Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski WDROŻENIE SYSTEMU GRUP JEDNORODNYCH Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań jakie zastosowano zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku  rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim poradzić

Skład zespołu wdrażającego Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości klasyfikowania ICD Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności medycznych występujących w określonych rozpoznaniach Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych SZKOLENIA OGÓLNE SZKOLENIA Z WARSZTATEM W ODDZAŁACH GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH PRZYPADKÓW - KONSULTACJE STAŁE WSPARCIE ON-LINE WERYFIKACJA KODOWANIA - GRUPER AKTUALIZACJA ZMIAN

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc Szpitale kliniczne – 87% (średni wynik z 3 szpitali) Szpitale wojewódzkie – 97% (średni wynik z 12 szpitali) Szpitale powiatowe i miejskie – 109% (średni wynik z 18 szpitali) Szpitale monoprofilowe – 109% (średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego systemu Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale) Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10 Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych Placówki podzielono na 3 grupy: BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym charakterze, dotyczące schorzeń o: podobnym problemie klinicznym (na podstawie ICD-10), podobnym postępowaniu leczniczym (na podstawie ICD-9), podobnym zużyciu zasobów (na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia rozpoznanie podstawowe (ICD 10) procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9) rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10) procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9) wiek pacjenta czas pobytu tryb przyjęcia tryb wypisu

Hospitalizacja Hospitalizacja planowa Leczenie „jednego dnia”

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący. Oznaczenie sekcji Nazwa sekcji A Choroby układu nerwowego B Choroby oczu C Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu D Choroby układu oddechowego E Choroby serca F Choroby przewodu pokarmowego G Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony H Choroby układu mięśniowo - szkieletowego J Choroby piersi, skóry i oparzenia K Choroby układu dokrewnego L Choroby nerek i dróg moczowych M Choroby narządów rodnych N Położnictwo i o opieka nad noworodkami P Choroby dzieci Q Choroby naczyń S Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez towarzystwa naukowe)

Podział grup Grupy zabiegowe: kompleksowe duże średnie małe zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9 Grupy zachowawcze: Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe

Grupy zachowawcze

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze względu na stosowane wyroby medyczne) Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością jednego lub więcej narządów) Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu – świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie żywieniowe)

Hospitalizacja W sprawozdawczości oznacza: - wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu przyjęcia do dnia wypisu (zgonu) - świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania: ICD9 – procedura o najwyższej randze ICD9 – procedura dodatkowa ICD10 – rozpoznanie zasadnicze ICD10 – rozpoznanie wtórne wiek pacjenta czas pobytu

Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia Choroba współistniejąca - stany, które: - występują u pacjenta w momencie przyjęcia - powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces terapeutyczny lub czas pobytu W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają na aktualny pobyt w szpitalu.

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona. Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np. monitorowanie stanu poprzednio leczonego

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą (mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako choroby współistniejące. Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin „mnogie urazy”

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami. Kody z „†” oznaczają etiologię Kody z „*” oznaczają objaw Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby, najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu - procedura medyczna Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny, kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej wykonania według wzoru. Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby. Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę przypisanych do tej grupy zasobów Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest w załączniku do rozporządzenia. Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego kosztu wytworzenia grupy Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być różna u każdego świadczeniodawcy Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o najczęściej występujące standardy Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola powtarzalności jej wykonywania. W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu Grupery niezależnych dostawców Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością Gruper płatnika Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez weryfikacji poprawności kładowych Systemy szpitalne – modyfikacja Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki Założenia: - Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego w przeciągu 2 lat (do końca 2010). - Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w spółkach. - Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań - Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik: Rentowności jest dodatny Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1 Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1 B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik: Rentowności wynosi od 0 – 5% Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1 Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1 C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji finansowej – plan naprawczy Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły Zakłady Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia Państwa Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład. Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i Jednostek Badawczo – Rozwojowych Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra nadzorującego ten organ lub Premiera. Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

P Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C    Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C  Biegły rewident  Organ założycielski  SP ZOZ  BGK – agent SP  Komitet Sterujący  Wojewoda  NFZ 2). Przygotowanie i przekazanie informacji o wskaźnikach organowi założycielskiemu 5). Przekazanie planu naprawczego Zakładu do NFZ i Wojewody 3). Przyjęcie opinii biegłego rewidenta 4). Opracowanie planu naprawczego zakładu 1) Dokonanie badania sprawozdań finansowych za lata 2005-2008, o ile w tych latach nie dokonano badania sprawozdań finansowych w oparciu o art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o rachunkowości P 7). Opinia lub akceptacja planu naprawczego opiniowanego przez gminę, powiat i/lub Sejmik Wojewódzki 6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C    Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C  Biegły rewident  Organ założycielski  SP ZOZ  BGK – agent SP  Komitet Sterujący  Wojewoda  NFZ 11). Poprawienie planu z uwzględnieniem zastrzeżeń i przekazanie do BGK 8). Przekazanie planu naprawczego Zakładu z opiniami BGK Przekształcenie w zakład budżetowy likwidacja Decyzja ws. dalszego postępowania dla SP ZOZ 12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO Podjęcie działań w celu zawarcia ugody dotyczącej zobowiązań cywilnoprawnych Podpisanie ugody dotyczącej zobowiązań cywilnoprawnych Pozytywny Jaki jest wynik dokonanej przez BGK oceny planu naprawczego 16). Odrzucenie planu naprawczego i poinformowanie MZ, NFZ i wojewody oraz przekazanie decyzji organowi założycielskiemu 10). Przekazanie ewentualnych zastrzeżeń do SP ZOZ 9). Ocena planu naprawczego Negatywny

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C    Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C  Biegły rewident  Organ założycielski  SP ZOZ  BGK – agent SP  Komitet Sterujący  Wojewoda  NFZ Likwidacja/ przekształcenie w zakład budżetowy 18). Ustanowienie zarządu przymusowego – jeśli plan naprawczy tak przewiduje Decyzja ws. dalszego działania SP ZOZ Przygotowywanie i przekazywanie sprawozdań z realizacji planu 13). Udzielenie SP ZOZ poręczenia lub pożyczki o ile plan naprawczy to przewiduje 14). Monitoring realizacji przez SP ZOZ planu naprawczego 15). Stwierdzenie braku realizacji planu naprawczego przez SP ZOZ i poinformowanie organu założycielskiego i wojewody Dalszy monitoring SP ZOZ Przyjęcie informacji z BGK

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C    Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C  Biegły rewident  Organ założycielski  SP ZOZ  BGK – agent SP  Komitet Sterujący  Wojewoda  NFZ 19). Dokonanie wszelkich czynności związanych z przekształceniem SP ZOZ w spółkę prawa handlowego 20). Umorzenie zobowiązań publiczno – prawnych z mocy prawa K

Możliwe zagrożenia Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu naprawczego BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym przekazując go do akceptacji wnioskodawcy Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń jak również oprocentowania pożyczek Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski kancelaria@janiszewski.med.pl