Strategia stosowania opioidów w chirurgii jednego dnia Waldemar Machała Strategia stosowania opioidów w chirurgii jednego dnia Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Strategia stosowania opioidów… Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl 100-200 Remifentanyl Alfentanyl 40-50 Butorfanol 8-11 Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07 Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia: Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej. Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie). Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach). Szeroki margines bezpieczeństwa. Niewielki wpływ na czynność narządów. Leki antagonistyczne. Opioidowe leki przeciwbólowe są podstawowymi lekami używanymi w czasie znieczulenia ogólnego. Mają one określoną siłę działania porównywaną często do morfiny, która sporadycznie podawana jest w czasie znieczulenia z uwagi na długą latencję. Najczęściej w znieczuleniu ogólnym podawane są pochodne piperydyny, leki dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, których siła działania jest dziesiątki, jeśli nie setki razy większa od morfiny. Chciałbym dzisiaj zająć Państwa uwagę przemyśleniami dotyczącymi podawania fentanylu, remifentanylu i sufentanylu.

Strategia stosowania opioidów… Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja). Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50] Tramadol 3 Pentazocyna 4 Petydyna 6 Morfina 71 Fentanyl 277 Alfentanyl 1080 Sufentanyl 26716 Remifentanyl 33000 Jak wszystkie podawane przez nas leki mają swoje zalety (tych jest więcej i wady). Co ważne są to leki niezwykle bezpieczne. Proszę zwrócić uwagę na terapeutyczny margines bezpieczeństwa, który znacznie przekracza charakterystykę morfiny, czy ….

Strategia stosowania opioidów… Fentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid (µ). Początek działania – 10”, działanie kl.: 2-5’. Eliminacja: 5-60’. Wlew ciągły – ryzyko kumulacji. Metabolizm: głównie w wątrobie . Obniżenie MAC (o 50%). Zmniejszenie kurczliwość o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV,↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP). Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.

Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób pierwszy Co z bólem pooperacyjnym? Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1-1,5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOF – min. 2 Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Krystaloidy: 10 ml/kg Nawodnienie: PNM – TOFR: 0,9 Podawanie opioidowych leków przeciwbólowych w czasie znieczulenia oparte jest wyłącznie o kliniczne wykładniki nocycepcji. Są nimi: reakcje ze strony autonomicznego układu nerwowego: rozszerzenie źrenic, łzawienie, ślinienie, zwiększone ucieplenie, zaczerwienienie skóry, poty, tachykardia i hipertensja. Monitorowanie SPI – pozwala zobiektywizować nocycepcję. Dzięki SPI jesteśmy w stanie być pewni o właściwej podaży leków przeciwbólowych. Sposób znieczulenia, który pozwoliłem sobie przedstawić - zakłada frakcjonowane podawanie opioidów. Przed intubacją: 1/3 dawki; po intubacji: 1/3 dawki i w ciągu zabiegu dawki, które spowodują, że chory w czasie całego znieczulenia otrzyma ok. 5 µg/kg (czyli 50 µg/na każde 10 kg mc, lub 1 cm FNT/ każde 10 kg mc). W tym schemacie znieczulenia zdarza się depresja oddechowa o ch. klątwy Ondyny (wolne oddechy o dużej objętości oddechowej), co powoduje że czasami anestezjologa kusi, żeby podać nalokson. Załóżmy jednak, że depresja oddechowa nie wystąpiła. Całkowita dawka 5 µg/kg fentanylu podanego w czasie znieczulenia zapewni zwykle choremu odpowiednią analgezję przez 10-15, maks. do 20 minut po zakończeniu znieczulenia. Po tym czasie stajemy przed dolegliwościami bólowymi chorego, wymagającymi podania dawki nasycającej opioidu długodziałającego. Zwykle na chirurgii jest nim petydyna. Sposób uśmierzania bólu w swoim szpitalu – przedstawię jednak Państwu – w trakcie omawiania anestezji, w której sposób podawania fentanylu jest inny od przedstawionego przed chwilą. Natlenienie czynne Weryfikacja Początek operacji Koniec operacji Płynoterapia w czasie znieczulenia: Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 0’ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ Czas znieczulenia Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Fentanyl: 0,5-1,5 µg/kg Fentanyl: 0,5-1 µg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Fentanyl: 0,5-1 µg/kg Ondansetron: 4 mg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Natlenienie bierne Fentanyl: 1-3 µg/kg Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Ekstubacja Morfina???

Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Co z bólem pooperacyjnym? Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1-1,5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOF – min. 2 Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Krystaloidy: 10 ml/kg Nawodnienie: PNM – TOFR: 0,9 Sposób prowadzenia znieczulenia przedstawiony na tym przeźroczu, na pierwszy rzut oka niewiele się różni od wcześniejszego schematu. Zasadnicza różnica polega na tym, że całą wyliczoną na kg mc dawkę fentanylu należy podać przed intubacją. Oznacza to, że chory pierwszą dawkę fentanylu wynoszącą 2-2,5 µg/kg – otrzymuje przed podaniem propofolu. Drugą dawkę - po uśpieniu, wyznaczeniu bodźca supramaksymalnego i podaniu środka zwiotczającego mięśnie. Podanie choremu przed intubacją 5 µg/kg fentanylu (1 cm na każde 10 kg) powoduje, że intubacja nie wywołuje reakcji nocycpetywnej manifestującej się hipertensją i tachykardią. Więcej, zastosowanie wziewnych środków znieczulających w czasie znieczulenia – przedłuża działanie fentanylu na tyle, że nie ma potrzeby uzupełniania jego dawek do końca zabiegu operacyjnego – nawet wówczas, kiedy zabieg trwa 2-2,5 godz. Kolejną ciekawą obserwacją jest to, że niezależnie czy zabieg trwa 45, 60, 90, 120, czy 150 minut – nie obserwuje się przy budzeniu depresji oddechowej. Swego czasu wykonano badanie, w którym podawano dawkę fentanylu w następującym schemacie: przed intubacją 1/3 dawki, po intubacji 1/3 dawki i dwie dawki uzupełniające do końca zabiegu, w taki sposób, aby całość podanego fentanylu – zawarła się w 5 µg/kg. Okazało się, że w tym schemacie podawania – występowała depresja oddechowa. Podanie fentanylu w jednej dawce – przed intubacją – nie powodowało wystąpienia depresji oddechowej. Co do leczenia bólu w okresie pooperacyjnym. W schemacie przedstawionym Państwu – na 15-20 minut przed końcem znieczulenia – podawana jest morfina. Postępowanie takie pozwala rozwinąć analgezję na najbliższe 2-3,5 godz. W tym czasie na pewno zdążymy ustalić i wdrożyć terapię przeciwbólową. Natlenienie czynne Weryfikacja Początek operacji Koniec operacji Płynoterapia w czasie znieczulenia: Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 0’ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10-20 mg/kg Fentanyl: 2-2,5 µg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Fentanyl: 2-2,5 µg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Ekstubacja Morfina???

Strategia stosowania opioidów… Remifentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid. Pochodna 6-anilidopiperydyny. Czysty agonista receptora . Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka niezjonizowana. Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu). Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.). Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona. Przedawkowanie praktycznie niemożliwe

Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób pierwszy Remifentanyl: 0,03-0,05 µg/kg/min. Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Remifentanyl: zatrzymanie wlewu Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1-1,5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM - Konwersja do TOF PNM – TOF – min. 2 Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Krystaloidy: 10 ml/kg Nawodnienie: PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 Właściwości remifentanylu spowodowały, że jest to najczęściej używany przez nas opioid. Jako, że jest silny lek, wymaga dokładnego dawkowania, które możliwe jest dzięki anestezjologicznej pompie strzykawkowej, w której możliwe jest zaprogramowanie prędkości wlewu, masy ciała chorego i rozcieńczenia leku. Indukcja znieczulenia przebiega w sposób typowy. W mniej więcej 2-3 minuty po rozpoczęciu natlenienia czynnego należy rozpocząć wlew RFNT z prędkością 0,05 µg/kg/min. Zwłoka w rozpoczęciu podawania RFNT wynika z możliwości wystąpienia sztywności mięśni, dlatego ważne jest szczelne przyłożenie maski i obserwacja krzywej kapnograficznej. Sztywność mięśni manifestowała się będzie ustaniem czynności oddechowej – bez zwolnienia czynności oddechowej. Po zniknięciu odruchu rzęsowego – należy zwiększyć prędkość wlewu RFNT do 0,1-0,12 µg/kg/min. Następnie rozpocząć PNM, podać środki zwiotczające i natleniać chorego czynnie. Intubacja, która możliwa jest po 2-3 minutach od chwili zwiększenia prędkości wlewu remifentanylu – nie wywołuje reakcji ze strony chorego. Jej wadą jest to, że dawka RFNTu jest na tyle duża, że po intubacji zdarza się spadek ciśnienia tętniczego (może nawet częściej niż zdarza…). Po intubacji należy zmniejszyć prędkość wlewu RFNT do 0,05 µg/kg/min. Na chwilę przed rozpoczęciem zabiegu należy zwiększyć prędkość wlewu RFNT – do 0,09 – 0,1 – 0,12 µg/kg/min. Konieczne jest również obserwowanie pola operacyjnego i reagowanie na manipulacje skutkujące zwiększeniem i zmniejszeniem impulsacji bólowej – wraz z reagowaniem na te zmiany (odpowiednio zwiększeniem, lub zmniejszeniem prędkości wlewu RFNT). RFNT jest dobrym lekiem w sytuacji, kiedy konieczne jest gwałtowne pogłębienie znieczulenia. Wystarcza bowiem podać bolus 0,5 – 1 µg/kg, aby po 70 sekundach wystąpiło działanie leku. RFNT działa niezwykle krótko – oznacza to, że na 15-20 minut przed końcem znieczulenia konieczne jest podanie opioidu o dłuższym czasie działania. W moim szpitalu podawana jest morfina w dawce 0,1-0,2 mg/kg. W 10-15 min. po jej podaniu – można zmniejszyć prędkość wlewu RFNT do 0,05 µg/kg/min. Wlew RFNT może być bezpiecznie zatrzymany po ekstubacji, kiedy to morfina zaczęła na pewno już działać. Natlenienie czynne Weryfikacja Początek operacji Koniec operacji Remifentanyl: Prędkość wlewu: 0,05 – 0,5 µg/kg/min. Przed silną impulsacją – bolus: 0,5-1 µg/kg. Płynoterapia w czasie znieczulenia: Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 0’ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10-20 mg/kg RFNT: 0,05 µg/kg/min. Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) RFNT: 0,12 µg/kg/min. Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. RFNT: 0,05 µg/kg/min. Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Ekstubacja

Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Remifentanyl: 0,03-0,05 µg/kg/min. Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Remifentanyl - bolus: do 1-1,5 µg/kg Remifentanyl: zatrzymanie wlewu Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1-1,5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM - Konwersja do TOF Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Krystaloidy: 10 ml/kg Nawodnienie: PNM – PTCS (TOF) PNM – TOF – min. 2 PNM – TOFR: 0,9 Nasze doświadczenie z RFNT – pozwoliło na zmodyfikowanie podawania go, w czasie indukcji. Zauważyliśmy, że chorzy są bardziej stabilni hemodynamicznie, kiedy wlew rozpoczynany jest z prędkością 0,05 µg/kg/min. i jest on zwiększany dopiero przed spodziewaną silną impulsacją bólową z pola operacyjnego. Nasza modyfikacja polega na tym, że po zniknięciu odruchu rzęsowego podawany jest RFNT w dawce bolusowej – do 1 µg/kg. Im bardziej obciążony jest chory, tym dawka bolusowa RFNT jest mniejsza, ale podawana 2-3 razy. Np. chory w ciężkim stanie na stały wlew RFNT – 0,05 µg/kg/min. – otrzymuje 0,3 µg/kg RFNT, za 30-40” – 0,3 µg/kg i jeżeli reakcja krążeniowa nie budzi naszych zastrzeżeń – po kolejnych 30-40”, chory otrzymuje kolejne 0,4 µg. Dalsza anestezja nie różni się od omówionej wcześniej. Natlenienie czynne Weryfikacja Początek operacji Koniec operacji Remifentanyl: Prędkość wlewu: 0,05 – 0,5 µg/kg/min. Przed silną impulsacją – bolus: 0,5-1 µg/kg. Płynoterapia w czasie znieczulenia: Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 0’ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ Czas znieczulenia Paracetamol: 10-20 mg/kg RFNT: 0,05 µg/kg/min. Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Ekstubacja Natlenienie bierne

Strategia stosowania opioidów… Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. Działanie wagomimetyczne. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). Początek działania: 1,4 – 4 min. Czas działania: 60-90 min. Obniża MAC o 50-90%. Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. Metabolizm: wątroba. Czas eliminacji sufentanylu jest zbliżony u osób z marskością wątroby, pomimo tego, że SFNT metabolizowane jest w wątrobie. Działa wagomimetycznie (pobudza nerw błędny) – bradykardia. Podanie SFNT z pankuronium (zatem z lekiem o działaniu wagolitycznym i sympatykomimetycznym – powoduje, że nie ma bardykardii. Znieczulenie TIVA: Dawka wstępna – przy TIVA: 1 µg/kg. Dawka podtrzymująca – przy TIVA: 0,1 – 0,15 µg/kg/min. VIMA (ogólne wziewne): Dawka SFNT – w indukcji (przed intubacją): 0,25-0,35 µg/kg. Dawka SFNT – po intubacji: 0,25-0,35 µg/kg Dawka SFNT – uzupełniająca: 0,1-0,25 µg/kg Nie podawać później niż 45 min. przed zakończeniem znieczulenia.

Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem sufentanylem Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1-1,5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM - Konwersja do TOF PNM – TOF – min. 2 Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Krystaloidy: 10 ml/kg Nawodnienie: PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 Natlenienie czynne Weryfikacja Początek operacji Koniec operacji Sposób prowadzenia znieczulenia przedstawiony na tym przeźroczu, na pierwszy rzut oka niewiele się różni od wcześniejszego schematu. Zasadnicza różnica polega na tym, że całą wyliczoną na kg mc dawkę fentanylu należy podać przed intubacją. Oznacza to, że chory pierwszą dawkę fentanylu wynoszącą 2-2,5 µg/kg – otrzymuje przed podaniem propofolu. Drugą dawkę - po uśpieniu, wyznaczeniu bodźca supramaksymalnego i podaniu środka zwiotczającego mięśnie. Podanie choremu przed intubacją 5 µg/kg fentanylu (1 cm na każde 10 kg) powoduje, że intubacja nie wywołuje reakcji nocycpetywnej manifestującej się hipertensją i tachykardią. Więcej, zastosowanie wziewnych środków znieczulających w czasie znieczulenia – przedłuża działanie fentanylu na tyle, że nie ma potrzeby uzupełniania jego dawek do końca zabiegu operacyjnego – nawet wówczas, kiedy zabieg trwa 2-2,5 godz. Kolejną ciekawą obserwacją jest to, że niezależnie czy zabieg trwa 45, 60, 90, 120, czy 150 minut – nie obserwuje się przy budzeniu depresji oddechowej. Swego czasu wykonano badanie, w którym podawano dawkę fentanylu w następującym schemacie: przed intubacją 1/3 dawki, po intubacji 1/3 dawki i dwie dawki uzupełniające do końca zabiegu, w taki sposób, aby całość podanego fentanylu – zawarła się w 5 µg/kg. Okazało się, że w tym schemacie podawania – występowała depresja oddechowa. Podanie fentanylu w jednej dawce – przed intubacją – nie powodowało wystąpienia depresji oddechowej. Co do leczenia bólu w okresie pooperacyjnym. W schemacie przedstawionym Państwu – na 15-20 minut przed końcem znieczulenia – podawana jest morfina. Postępowanie takie pozwala rozwinąć analgezję na najbliższe 2-3,5 godz. W tym czasie na pewno zdążymy ustalić i wdrożyć terapię przeciwbólową. Płynoterapia w czasie znieczulenia: Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 0’ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ Czas znieczulenia SFNT: 0,1-0,25 µg/kg Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10-20 mg/kg SFNT: 0,25-0,35 µg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Ekstubacja SFNT: 0,25-0,35 µg/kg

Strategia stosowania opioidów… Pochodne piperydyny (czas działania): Sufentanyl (długo). Fentanyl (średnio-długo). Remifentanyl (krótko). Pochodne piperydyny (metabolizm): Remifentanyl (esterazy). Fentanyl (wątroba). Pochodne piperydyny (bezpieczeństwo): Remifentanyl. Sufentanyl. Fentanyl. Sufentanyl (wątroba). Pochodne piperydyny (siła działania): Sufentanyl. Fentanyl. Remifentanyl.

Strategia stosowania opioidów… Leczenie bólu pooperacyjnego