Farmakoterapia chorób przewodu pokarmowego

Prezentacja na temat: "Farmakoterapia chorób przewodu pokarmowego"— Zapis prezentacji:

1 Farmakoterapia chorób przewodu pokarmowego
Dr n. med. Jacek Kasznicki Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej
Leki zobojętniające Leki antycholinergiczne Antagoniści receptora H2 Inhibitory pompy protonowej

3 Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej
Skuteczność terapeutyczna Wygojenie owrzodzenia XII-cy w zależności od czasu trwania kuracji 2 tyg 4 tyg 6 tyg Ranitydyna 46-63% 80% 96% Famotydyna 33-50% 80% 92% Omeprazol 62-79% 92% 99%

4 Leki zobojętniające Preparaty
związki glinu (algedrat, wodorotlenek, węglan glinowo-sodowy) związki magnezu (wodorotlenek, węglan, trójkrzemian) kompleksy glinowo-magnezowe (magaldrat, almasilat)

5 Leki zobojętniające W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są:
1. związki glinu 2. związki magnezu

6 Leki zobojętniające Wskazania
zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym zespół objawów dyspeptycznych Pomocniczo: wrzód dwunastnicy wrzód żołądka

7 Leki zobojętniające Wodorotlenek glinu
Działa alkalizująco powodując uwalnianie chlorku glinowego, związku o działaniu obkurczającym naczynia oraz zmniejszającym ich przepuszczalność

8 Leki zobojętniające Związki glinu
Związki glinu tworzą nierozpuszczalną warstwę o właściwościach osłaniających błonę śluzową Sole glinu wiążą kwasy żółciowe

9 Leki zobojętniające Związki magnezu
Działają alkalizująco Powstający chlorek magnezowy działa słabo przeczyszczająco Jony magnezu częściowo wchłaniają się w jelicie – ostrożnie u chorych z niewydolnością nerek !

10 Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna Przy prawidłowym schemacie podawania (dawka, prawidłowy odstęp od posiłku) skuteczność terapeutyczna podobna do antagonistów receptora H2

11 Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna Leki alkalizujące powinny być przyjmowane 1 i 3 godziny po posiłku oraz przed snem

12 Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna w terapii choroby wrzodowej
Zdolność wiązania HCl stosowanych leków zobojętniających powinna wynosić około 1000 mEq HCl/dobę. Nie powinna być mniejsza niż 200 mEq HCl/dobę

13 Leki zobojętniające Leki zobojętniające powinny być przyjmowane 1 godzinę po posiłku dawkowanie 2 – 6 x dziennie lub doraźnie w razie dolegliwości hipersekrecja kwasu solnego po zaprzestaniu działania leku możliwość kumulacji Al i Mg w niewydolności nerek

14 Antagoniści receptora H2
Preparaty Cymetydyna Ranitydyna Famotydyna Nizatydyna

15 Antagoniści receptora H2
Wskazania wrzód dwunastnicy wrzód żołądka zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym zespół Zollingera-Ellisona u osób, u których istnieją przeciwwskazania do podania IPP zespół objawów dyspeptycznych

16 Antagoniści receptora H2
Mechanizm działania konkurencyjne i odwracalne wiązanie z receptorami H2 w komórkach okładzinowych żołądka, a w przypadku cymetydyny i ranitydyny z receptorami H w innych tkankach organizmu wiązanie z receptorem powoduje hamowanie receptorów H2 zlokalizowanych w komórkach okładzinowych żołądka

17 Antagoniści receptora H2
Mechanizm działania Antagoniści receptora H2 hamują wydzielanie żołądkowe kwasu solnego badane w warunkach podstawowych jak i po pobudzeniu przez wszystkie znane stymulatory wydzielania kwasu solnego (pentagastryna, histamina, posiłek pozorowany, pokarm, insulina) Słabo wpływają (hamują) na wydzielanie pepsyny i zwiększają wydzielanie gastryny

18 Antagoniści receptora H2
okres półtrwania działania siła działania metabolizm cymetydyna 2 godz 1 wątroba (CYP3A4, CYP2C19, CYP2D6) nerki ranitydyna 2,5 godz 4 – 7 famotydyna 4 godz 20 wątroba nizatydyna godz

19 Antagoniści receptora H2
wchłanianie postaci doustnej w całym przewodzie pokarmowym lek może być przyjmowany 30 min przed posiłkiem lub bez związku z posiłkiem dawkowanie x dziennie lub 1 x dziennie przed snem

20 Antagoniści receptora H2
powrót wydzielania HCl po 4 – 20 godzinach od odstawienia inhibitora zahamowanie podstawowego wydzielania HCl (około 90%) oraz pobudzanego wydzielania HCl (< 40%) wpływ na układ nerwowy i bodźco-przewodzący serca (cymetydyna, ranitydyna)

21 Antagoniści receptora H2
metabolizm w wątrobie przy udziale enzymów cytochromu P450 (cymetydyna, ranitydyna) oraz w nerkach metabolity wydalane głównie z moczem (>90%)

22 Cymetydyna Cymetydyna – istotne interakcje
Teofilina – zmniejszenie klirensu osoczowego Acenokumrol – nasilenie działania przeciwkrzepliwego

23 Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esmoprazol

24 Inhibitory pompy protonowej
Wskazania wrzód dwunastnicy wrzód żołądka owrzodzenia przewodu pokarmowego związane z terapią NLPZ profilaktyka i leczenie zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym

25 Inhibitory pompy protonowej
Wskazania zespół Zollingera-Ellisona eradykacja Helicobacter pylori – jako jedna ze składowych terapii zespół objawów dyspeptycznych

26 Inhibitory pompy protonowej
MECHANIZM DZIAŁANIA Pompa protonowa ATP-aza wodorowo-potasowa jest enzymem znajdującym się w obrębie mikrokosmków komórek okładzinowych żołądka

27 Inhibitory pompy protonowej
MECHANIZM DZIAŁANIA Pompa protonowa ATP-aza uczestniczy w wydzielaniu HCl na drodze: hydrolizy ATP wytwarzanej w mitochondriach komórek okładzinowych Wymiany jonów H+ z cytoplazmy na jony K+ zawarte w kanaliku wydzielniczym

28 Inhibitory pompy protonowej
MECHANIZM DZIAŁANIA Kluczowe etapy w hamowaniu ATP-azy H+/K+ przez IPP to: Kumulacja benzoimidazoli (formy proleku) w kanalikach sekrecyjnych komórek okładzinowych IPP są benzoimidazolami o charakterze słabych zasad

29 Inhibitory pompy protonowej
Mechanizm działania IPP powodują nieodwracalne zahamowanie pompy protonowej

30 Inhibitory pompy protonowej
Mechanizm działania Czas działania IPP zależy nie od okresu półtrwania (np. omeprazol około min), ale od okresu niezbędnego do resyntezy pompy protonowej. Przyjmuje się, że pełna odbudowa tego enzymu trwa około 96 godzin.

31 Inhibitory pompy protonowej
lek powinien być przyjmowany rano minut przed posiłkiem dawkowanie 1 dziennie rano, ewentualnie 2 x dziennie wymagany stopień zahamowania wydzielania żołądkowego ustala się po 3–5 dniach stosowania leku

32 Inhibitory pompy protonowej
możliwość zahamowania wydzielania HCl w ponad 90% zahamowanie podstawowego (>90%) i pobudzanego (>90%) wydzielania HCl powrót wydzielania HCl po 2 – 5 dniach od odstawienia inhibitora

33 Inhibitory pompy protonowej
okres półtrwania działania inhibitora siła działania metabolizm w wątrobie wydalanie omeprazol 28 godz 1 CYP2C19 CYP3A4 żółć (30%) nerki (70%) esomeprazol 30 godz żółć (20%) nerki (80%) pantoprazol 47 godz 0.5 lansoprazol 16 godz 0.66 żółć (70%) nerki (30%) rabeprazol 2 głównie przemiany nieenzymatyczne omeprazol – dawka standardowa 20 mg

34 Metabolizm leków przez izoenzymy cytochromu P450
cyt P450: CYP3A4 CYP2C19 CYP2D6 Substrat: alprazolam midazolam karbamazepina blokery kanału wapniowego nifedypina symwastatyna cyklosporyna fentanyl tiklopidyna klopidogrel amitryptylina klomipramina imipramina citalopram diazepam fenytoina fluoksetyna paroksetyna antagoniści witaminy K kodeina tramadol oksykodon propafenon metoprolol timolol sertralina risperidone

35 Inhibitory pompy protonowej
Interakcje Istotne znaczenie klinicznie mają interakcje farmakokinetyczne na poziomie metabolizmu związane hamowaniem enzymów cytochromu P450.

36 Inhibitory pompy protonowej
Interakcje o potencjalnym znaczeniu klinicznym: fenytoina – zalecane monitorowanie stężenia fenytoiny acenokumarol, warfaryna – zalecane ścisłe monitorowanie INR klopidogrel klarytromycyna, roksytromycyna

37 Inhibitory pompy protonowej
Przeciwwskazania 1. nadwrażliwość na lek 2. ciąża (kategoria B/C)

38 Inhibitory pompy protonowej
DYSBAKTERIOZA PRZEWODU POKARMOWEGO Wang K i wsp. Hepatogastroenterology, 2004 średnie pH w żołądku % badanych (+) kultury bakterii (+) komórkami grzybów bez leków 2.9 26 17 antagonista H2 4.12 47 12 IPP 5.11 67

39 zmniejszone wchłanianie jelitowe
Wpływ leków zmniejszających kwaśność treści żołądkowej na wchłanianie jelitowe leków zmniejszone wchłanianie jelitowe ampicylina itrakonazol ketokonazol żelazo zwiększone wchłanianie jelitowe digoksyna

40 Selektywne leki osłaniające
cytrynian potasowo-bizmutawy sukralfat

41 Selektywne leki osłaniające
adhezja do chorobowo zmienionej błony śluzowej oraz nasilenie syntezy prostaglandyn, nasilenie wydzielania śluzu, działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori (bizmut) wchłanianie z przewodu pokarmowego (<5%) wydalanie przez przewód pokarmowy (>95%) i nerki (<5%)

42 Selektywne leki osłaniające
leki powinien być przyjmowany pomiędzy posiłkami oraz przed snem dawkowanie 4 x dziennie możliwość kumulacji w niewydolności nerek

43 Selektywne leki osłaniające
Działania niepożądane zaburzenia wchłaniania leków (fenytoina, doustne leki przeciwzakrzepowe) zmniejszenie wchłaniania fosforanów, zwiększenie wydalania Ca Kumulacja glinu (sukralfat) i bizmutu (bizmut) w organizmie reakcje alergiczne

44 Selektywne leki osłaniające
Przeciwwskazania niewydolność nerek hipofosfatemia

45 Wskazania do stosowania leków leków selektywnie osłaniających
choroba refluksowa przełyku choroba wrzodowa eradykacja Helicobacter pylori profilaktyka wrzodu żołądka i XIIcy dyspepsja czynnościowa

46 doraźnie celem złagodzenia dolegliwości bólowych
STATUS LEKÓW ZOBOJĘTNIAJĄCYCH doraźnie celem złagodzenia dolegliwości bólowych w okresie rozpoznawania choroby STATUS ANTAGONISTÓW RECEPTORA H2 celem zahamowania nocnego wydzielania kwasu solnego profilaktyka wrzodu trawiennego u pacjentów żywionych pozajelitowo STATUS INHIBITORÓW POMPY PROTONOWEJ leki I rzutu w leczeniu choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej, eradykacji Helicobacter pylori STATUS SELEKTYWNYCH LEKÓW OSŁANIAJĄCYCH eradykacja Helicobacter pylori

47 Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005
Wskazania do leczenia zakażenia H.pylori: 1. choroba wrzodowa 2. zapalenie żołądka z nasilonymi zmianami histologicznymi (atrofia, metaplazja, dysplazja) 3. zapalenie żołądka nadżerkowe 4. polipy żołądka (hiperplastyczne, gruczolaki) 5. choroba Menetriera 6. chłoniak żołądka typu MALT 7. stan po resekcji żołądka 8. rak żołądka w rodzinie (do I stopnia pokrewieństwa)

48 Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005
Wskazania do leczenia zakażenia H.pylori: 9. dyspepsja czynnościowa 11. chorzy rozpoczynający przewlekłe leczenie NLPZ z chorobą wrzodową 12. chorzy rozpoczynający przewlekłe leczenie IPP

49 Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005
Wskazania do leczenia zakażenia H.pylori: 13. niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej etiologii 14. samoistna plamica małopłytkowa

50 Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori Zastosowanie probiotyków
badanie probiotyk eradykacja działania uboczne Kim MW i wsp. Helicobacter 2008 L. acidofilus L. casei Bifidobacterium longum, Streptococcus thermofilus ↑ o 10 % ↓o 25 % Cindoruk i wsp. Sacharomyces boulardii ↑ o 12 % ↓ o 19 % de Bortoli N i wsp. Am J Gastroenterol 2007 L. acidofilus L. rhamnosus Bifidobacterium longum ↑ o 15 % ↓ o 22 % Park SM i wsp. Hepatogastroenterology 2007 Bacillus subtilis Streptococus faecium ↑ o 20 % Myllyluoma E i wsp. Aliment Pharmacol Ther 2005 L.rhamnosus Bifidobacterium breve Propionibacterium sp. wzrost tolerancji

51 Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
Sulfasalazyna Mesalazyna Olsalazyna

52 Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA) działanie przeciwzapalne ( ↓ PGE2, PGI2, TxA2) wchłania się w niewielkim stopniu w przewodzie pokarmowym (5 – 30 %) metabolizm w ścianie przewodu pokarmowego i w wątrobie metabolity wydalane z kałem (70–95 %) i moczem (5–30 %)

53 Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
sulfasalazyna sulfapirydyna + kwas 5-aminosalicylowy 80 % kwasu 5-aminosalicylowego uwalnia się w jelicie grubym zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito grube

54 Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
Mesalazyna (monomer kwasu 5-aminosalicylowego) 80 % kwasu 5-aminosalicylowego uwalnia się w jelicie cienkim zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito cienkie i proksymalny odcinek jelita grubego wchłania się w przewodzie pokarmowym w 10 – 20 %

55 Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
Olsalazyna (dimer kwasu 5-aminosalicylowego) 99 % kwasu 5-aminosalicylowego uwalnia się w jelicie grubym zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito grube wchłania się w przewodzie pokarmowym w < 1 % Działania niepożądane olsalazyny występują rzadko

56 Farmakoterapia nieswoistych chorób zapalnych jelit
1. pochodne kwasu 5-aminosalicylowego dawka podtrzymująca remisję: 3 g/db (3 x 1 g) dawka stosowana w zaostrzeniu: 3 – 4 g/db (3 – 4 x 1 g) 2. glikokortykosterydy p.o. - prednizon 40 – 60 mg /db (0.75 – 1 mg/kg m.c./db) - budezonid 3 – 9 mg/db i.v. - metyloprednizolon 60 (1 mg/kg m.c./db) 3. analogi puryny azatiopryna 2 – 2.5 mg/kg m.c./db 6-merkaptopuryna 1 – 1.5 mg/kg m.c./db 4. antybiotyki metronidazol, chinolony 5. leczenie biologiczne przeciwciała anty-TNFα (infliksimab, adalimumab, certolizumab)

57 Farmakoterapia nieswoistych chorób zapalnych jelit
Leczenie eksperymentalne terapia biologiczna przeciwciała przeciw Il-12 (basiliximab) przeciwciała przeciw CD3 (visilisumab) przeciwciała przeciw ICAM1 (alicaforsen) przeciwciała przeciw integrynie α4β7 (MLNO2) leukocytafereza lecznicza probiotyki niepatogenne szczepy Escherichia coli