Nowotwory kobiecego narządu płciowego Ewa Wasilewska-Teśluk Zakład i Oddział Radioterapii

Nowe zachorowania i zgony w 2004 roku: rak szyjki macicy zachorowania ok. 3345 zgony ok. 1810 rak trzonu macicy zachorowania ok. 4193 zgony ok.794 rak jajnika zachorowania ok. 3264 zgony ok. 2273

Rak szyjki macicy Polska należy do krajów o najwyższym w Europie poziomie zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy

Przypadek 1 42 letnia kobieta, miesiączkująca, wykształcenie wyższe, status socjoekonomiczny wysoki, bez schorzeń Wywiad ginekologiczny: poród 1x siłami natury, ciąża-1, regularne kontrole cytologiczne co 1.5-2 lata, stosuje antykoncepcję doustną, pierwsza żona obecnego męża zmarła na raka szyjki macicy Zgłasza się w celu regularnej okresowej kontroli ginekologicznej W badaniu ginekologicznym bez odchyleń W badaniu cytologii SIL-H

Przypadek 1 Kolposkopia z pobraniem wycinka W badaniu histopatologicznym carcinoma planoepitheliale- ( rak płaskonabłonkowy G2) z minimalną inwazją średnica zmiany 5 mm, głębokość naciekania podścieliska 4mm Badanie rtg klatki piersiowej prawidłowe USG jamy brzusznej prawidłowe

Rozpoznanie: Rak szyjki macicy FIGO Ia2 Operacja Wertheima- Meigsa (rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy) Przebieg pooperacyjny niepowikłany Zaawansowanie pooperacyjne FIGO Ia2 N0 Obserwacja w kierunku wznowy miejscowej i rozsiewu w poradni ginekologii onkologicznej

Przypadek 2 48 letnia kobieta, wykształcenie podstawowe, obecnie bezrobotna, niski status socjoekonomiczny, wieloletnia palaczka papierosów, niedożywiona, alkoholizm w wywiadzie Wywiad ginekologiczny: miesiączkująca, 5xciąża, porody-4x siłami natury, pierwszy poród w 16 rż, wielu partnerów seksualnych, ostatnie badanie ginekologiczne przed 15 laty

Przypadek 2 Od 4 miesięcy krwawienia międzymiesiączkowe, upławy cuchnące od 2 miesięcy, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie, obrzęk kończyny dolnej lewej W badaniu histopatologicznym rak płaskonabłonkowy inwazyjny G3 Przyjęta w trybie nagłym do O. Ginekologii z powodu krwotoku z dróg rodnych

Przypadek 2 W badaniach laboratoryjnych- anemia (Hgb-7 mg%), funkcja nerek i wątroby prawidłowa W badaniu ginekologicznym – szyjka średnicy ok. 8 cm z dużym naciekiem, zajmująca sklepienia pochwy, w badaniu per rectum nacieki w przymaciczach po str. lewej dochodzi do kości miednicy W badaniu MRI miednicy bez nacieku pęcherza moczowego i odbytnicy, poszerzony moczowód lewy Rtg klatki piersiowej- bez zmian USG j. brzusznej- nerka lewa z wodonerczem stopnia II

Rozpoznanie: Rak szyjki macicy- FIGO IIIb. Anemia Leczenie - embolizacja naczyń biodrowych przetoczenie krwi radykalna radiochemioterapia

Przypadek 2 Leczeniem uzyskano całkowitą regresję zmian w miednicy Po 2 latach skargi na uporczywy kaszel, w badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono przerzuty do płuc, miejscowo bez nawrotu Zakwalifikowana do paliatywnej chemioterapii. Uzyskano częściową regresję zmian utrzymującą się przez 4 miesiące

Rak szyjki macicy Szczyt zachorowań przypada na 45-50 rok życia wzrasta wraz z wiekiem

Profilaktyka Profilaktyka pierwotna - oświata zdrowotna !!! profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu 6,11,16,18 - przed rozpoczęciem współżycia - rutynowo zaleca się u dzieci w 11-12 roku życia lub wcześniej

Profilaktyka Profilaktyka wtórna badania przesiewowe (screening) (Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy) regularne kontrole cytologiczne co 2-3 lata Cel: zmniejszenie zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy

Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: 1. wiek 2. infekcje HPV (głównie typ 16- widoczny w 53% raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki) 3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego 4. duża ilość partnerów seksualnych 5. duża ilość porodów 6. niski status socjo-ekonomiczny 7. palenie tytoniu 8. czynnik „męski”

Stany przednowotworowe śródnabłonkowa dysplazja o różnych stopniach nasilenia Rak przeinwazyjny jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego

Stany przednowotworowe CIN1=SIL-L (gr III Papanicolau) - 47% ulega regresji - 16% ulega progresji w wyższy stopień - zaleca się jedynie kontrolną cytologię i kolposkopię

Stany przednowotworowe CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau) ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok. 30% małe szanse na samoistną regresję bezwględne wskazanie do pobrania wycinków! każde działanie terapeutyczne musi opierać się na rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków

Objawy: a) wczesne: -cuchnące, ropne upławy -nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe -krwawienie kontaktowe b) późne: - bóle w podbrzuszu - bóle w okolicy lędźwiowej - obrzęk kończyn dolnych - objawy ze strony pęcherza moczowego - objawy ze strony odbytnicy - wodonercze

Rozpoznanie pełne badanie lekarskie- podmiotowe i przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych!) badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum badanie histopatologiczne wycinka

Ustalenie stopnia zaawansowania: 1.badanie morfologii i biochemii (ocena funkcji nerek) 2.RTG klatki piersiowej 3.USG jamy brzusznej (z oceną okolicy okołoaortalnej) i USG tv 4.MRI miednicy 5.cystoskopia 6.rektoskopia

Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO –1994 rok 0- rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale (CIN 1, 2, 3) I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych 2/3 długości III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną 1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów odległych

Schemat postępowania terapeutycznego

Wczesny rak szyjki macicy Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru Leczenie w ośrodku referencyjnym

Wczesny rak szyjki macicy Wyniki leczenia porównywalne dla samodzielnej radioterapii i chirurgii ale…

Wczesny rak szyjki macicy Zalety chirurgii- krótki czas leczenia, dokładna ocena stopnia zaawansowania, czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek zdrowych Dlatego… Napromienianie to opcja terapeutyczna dla chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia, Ib1,IIa(małe) jedynie w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego

Radioterapia samodzielna teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa dla chirurgii - dawka 75-80 Gy/ pA - FIGO Ia1; Ia2; - dawka 80-85Gy -FIGO Ib1 (szyjka <4 cm); IIa (małe)

Uzupełniające napromienianie po zabiegu operacyjnym radiochemioterapia pooperacyjna wskazania bezwzględne: -zajęcie węzłów chłonnych w preparacie hist-pat -dodatnie marginesy chirurgiczne -nacieki mikroskopowe w przymaciczach Poprawa OS o 10-15% oraz LC o 50% w grupie z uzupełniającą radiochemioterapią

Zaawansowany rak szyjki macicy Radiochemioterapia- leczeniem z wyboru

Radiochemioterapia Metoda z wyboru dla FIGO Ib2(>4 cm), IIa, IIb, IIIa, IIIb Indywidualizacja leczenia dla chorych w stopniu zaawansowania IV

Radiochemioterapia Smutna prawda o polskiej rzeczywistości… ze względu na stopień zaawansowania, większość chorych kwalifikuje się do radykalnej radiochemioterapii

Radiochemioterapia Radioterapia + cisplatyna - złoty standard w leczeniu zaawansowanego raka szyjki macicy schemat zalecany- cisplatyna 40 mg/m2 co 7 dni (bolus) w trakcie radioterapii radioterapia - dawka 85-90 Gy/pA zaleta- możliwość leczenia chorych w warunkach ambulatoryjnych

Radiochemioterapia Dlaczego Cisplatyna? - efekt promieniouczulający a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania jonizującego (efekt promieniouczulający) b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym c) zabija komórki hipoksyczne - efekt cytotoksyczny na komórkę nowotworową

Metody radioterapii Teleterapia- napromienianie z pól zewnętrznych- źródło promieniotwórcze znajduje się w pewnej odległości od chorego (promieniowanie X- przyspieszacze liniowe, promieniowanie gamma- Co60) Brachyterapia- źródło promieniowania jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio do lub w pobliże tkanki nowotworowej

Definicja punktu A

Przyspieszacz liniowy

Teleterapia- pola AP

Teleterapia –pola boczne

Teleterapia- technika box

Teleterapia- osłona centralna

Teleterapia- osłona centralna

Aplikatory do brachyterapii

Brachyterapia

Brachyterapia

Brachyterapia

Radiochemioterapia ale… Wzrost częstości ciężkich powikłań hematologicznych Wzrost częstości powikłań żołądkowo-jelitowych

Toksyczność radiochemioterapii- wczesna zapalenie pęcherza moczowego uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki) nudności i wymioty infekcje bakteryjne i grzybicze powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia, małopłytkowość) zakrzepowe zapalenie żył uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy chemioterapii!) uszkodzenie słuchu neuropatia obwodowa (głównie czuciowa)

Toksyczność radiochemioterapii- późna zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy, przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające założenia stomii na esicy) choroba popromienna jelit ( nawracające biegunki po błędach dietetycznych) zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie z pęcherza moczowego) zwężenia moczowodów i cewki moczowej

Toksyczność radiochemioterapii- późna uszkodzenie szpiku nefrotoksyczność neuropatia obwodowa osteoporoza kości miednicy indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki, chłoniaki) Akceptowalny poziom powikłań późnych ok.5%

Leczenie paliatywne Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy, przerzuty do kości Chemioterapia- przerzuty odlegle Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii

Wyniki leczenia raka szyjki macicy- 5 letnie przeżycia w Europie Ib1, IIa( małe) 80-90% Ib2, IIa 75-80% IIb 65-70% III 30-50% IVa 10-15% IVb <1%

Przypadek 3 41 letnia kobieta, bez nałogów, bez schorzeń współistniejących Wywiad ginekologiczny- miesiączkująca, ciąże- 2, porody 2x siłami natury, obecnie antykoncepcja doustna Wywiad rodzinny- siostra matki i babka rak piersi (zachorowania w młodym wieku) Od 3 miesięcy bóle brzucha i okolicy lędźwiowej niezbyt nasilone, uczucie pełności, zgaga Od kilku dni powiększenie obwodu brzucha

Przypadek 3 W badaniu ginekologicznym- badalny opór w rzucie przydatków prawych, szyjka niezmieniona, trzon macicy prawidłowej wielkości W USG przezpochwowym - duża zmiana lita w jajniku prawym średnicy ok. 7 cm Rtg klatki piersiowej – prawidłowy USG jamy brzusznej- płyn w jamie otrzewnej Mammografia piersi- prawidłowa Marker CA125- 450 U/L KT miednicy i j brzusznej- guz w prawym jajniku średnicy 8 cm, jajnik lewy powiększony, wątroba bez zmian, wolny płyn w jamie otrzewnowej,

Przypadek 3 Podejrzenie raka jajnika- kwalifikacja do zabiegu operacyjnego z intencją cytoredukcji Badanie śródoperacyjne (INTRA)- rak surowiczy jajnika lewego i prawego z zajęciem sieci

Przypadek 3 Operacja wg protokołu jajnikowego- cytoredukcja, zmiany resztkowe<0.5cm W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym- Rak surowiczy G3 jajnika, zajęcie szyjki i trzonu macicy, węzłów chłonnych miednicy, zajęcie sieci (ogniska <2 cm)

Rozpoznanie: Rak jajnika CS IIIb kwalifikacja do chemioterapii- PC (Karboplatyna + Paclitaxel)- 6 kursów Spadek CA 125 < 35 U/L Brak guza w badaniach obrazowych

Przypadek 3- co było dalej ? Obserwacja w poradni ginekologii onkologicznej i onkologii klinicznej Wizyta w poradni genetycznej wykryto nosicielstwo mutacji w genie BRCA1 Zalecenie badania genetycznego sióstr i dzieci pacjentki Nawrót choroby u pacjentki po 5 latach Zakwalifikowana do chemioterapii II rzutu

Rak jajnika Szczyt zachorowań przypada na 50-60 rok życia U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym rakiem przeżywa 5 lat od momentu rozpoznania choroby

Czynniki ryzyka: 1.wiek 2.rodzinne występowanie raka jajnika i raka piersi-mutacja genu BRCA-1 i inne mutacje genetyczne np. zespół Lynch II 3.bezdzietność Ryzyko rozwoju raka obniża: Antykoncepcja doustna Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący owulację)

Objawy: a) wczesne -niespecyficzne: wzdęcia, niestrawność, odbijanie, czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej, zaparcia UWAGA INTERNIŚCI ! -w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość jajników, -mała bolesność lub niewrażliwość na badanie, powiększanie się masy guza w krótkim czasie obserwacji Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej przypadkowe

b) późne - powiększanie się obwodu brzucha - wodobrzusze    -   utrata masy ciała, wyniszczenie - bóle brzucha, badalny duży opór w miednicy lub w jamie brzusznej

Rozpoznanie: Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badanie ginekologiczne USG tv USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej Marker Ca 125 Wycinki do badania histopatologicznego KT jamy brzusznej i miednicy Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu pokarmowego

Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO I - guz ograniczony do jajników II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do otrzewnej poza terenem miednicy mniejszej i/lub z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub pachwinowych , powierzchowne przerzuty do wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita cienkiego lub przerzutami do sieci IV- przerzuty odległe

Schemat postępowania terapeutycznego: Postępowaniem z wyboru we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego jest zabieg chirurgiczny według ścisłego protokołu. Podstawowy cel- cytoredukcja U chorych w stopniu zaawansowania Ia w wieku rozrodczym i stopniu złośliwości G1 możliwe są zabiegi oszczędzające

Rodzaje zabiegów: 1. pierwotna operacja cytoredukcyjna- maksymalne usunięcie masy guza i ewentualnie ognisk przerzutowych 2. operacja odroczona-zabieg po krótkiej chemioterapii, pozwala usunąć znaczną masę nowotworu i zwiększyć tym samym skuteczność pooperacyjnej chemioterapii 3. operacje paliatywne- np. zespolenia omijające w przypadku niedrożności jelit

Chemioterapia -Podstawowa metoda leczenia raka jajnika obok chirurgii -ma zastosowanie niemal we wszystkich stopniach zaawansowania Standard leczenia I rzutu: Program złożony z cisplatyny (pochodna platyny) i paklitakselu (taxany)–6 kursów- około 70% odpowiedzi

Wskazania do chemioterapii: 1.leczenie uzupełniające po do doszczętnym zabiegu chirurgicznym –stopień I i II 2.leczenie uzupełniające po cytoredukcyjnym leczeniu chirurgicznym- Stopień III i IV 3.leczenie wstępne przedoperacyjne u chorych po niepełnym zabiegu chirurgicznym- laparotomia bez oceny stopnia zaawansowania i bez cytoredukcji)

Chemioterapia wielolekowa w stadium zaawansowanym raka jajnika pozwala na uzyskanie przeżycia 5-letniego u ok. 30% chorych a 10-letniego u 10-15%.

5-letnie przeżycia w zależności od stopnia zaawansowania: Ia i Ib (G1 i G2) -95% Ic, Ia i Ib z cechą G3, II- 80% III- 30-10% IV- 1%

Dziękuję za uwagę