Likwidacja II fazy rozliczeń – nowy model rozliczania świadczeń od 2011 roku (aspekty informatyczne) Michał Wojtowicz, tel. 91 425 11 44; michal.wojtowicz@nfz-szczecin.pl Łukasz Witkowski, tel. 91 425 10 57; lukasz.witkowski@nfz-szczecin.pl Sekcja ds. Aplikacji, Wydział Informatyki Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin 26.01.2011r.

Zasady przekazywania danych rozliczeniowych - obieg dokumentów w systemie po likwidacji II fazy Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu Przesłanie komunikatu statystycznego Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Walidacja zestawów świadczeń Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Weryfikacja świadczeń Błędy walidacji tzw. błędy importu + potwierdzenia przesłania Błędy walidacji i weryfikacji Import komunikatu zwrotnego Przesłanie żądania naliczenia Wykonanie naliczenia zgodnie z procedurą System informatyczny OW NFZ Aplikacja świadczeniodawcy Portal świadczeniodawcy Generacja szablonów rachunków Szablony rachunków refundacyjnych wynikające z naliczenia Import komunikatu zwrotnego Przesłanie rachunku Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Walidacje rachunku

Od czego zacząć sprawozdanie świadczeń wykonanych w 2011 roku?

Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI W Portalu SZOI dodane zostały nowe funkcje które wymagają nadania odpowiednich uprawnień. Brak uprawnień do wykonania poszczególnych czynności spowoduje wyświetlenie komunikatu błędu. Zmiana uprawnień operatora świadczeniodawcy wykonywana jest w Portalu SZOI po wybraniu menu: Administracja – Operatorzy.

Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Dodawanie uprawnień dla operatorów Portalu SZOI wykonuje się po wybraniu menu: Administrator – Operatorzy.

Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Na liście operatorów należy wyszukać pracownika, który posiada dodatkowe uprawnienia, a następnie wybrać opcję uprawnienia.

Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI 3 Nowe uprawnienia: Zmiana modelu Żądania rozliczenia Obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie Po wyświetleniu okna Edycji uprawnień dla wybranego pracownika, należy odszukać, a następnie zaznaczyć uprawnienia, które mają zostać dodane. Zmiany należy zatwierdzić.

Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Nowe uprawnienia: zmiana modelu rozliczenia umożliwia jednokierunkową zmianę modelu rozliczania z obecnego (wskazywanie świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę) na nowy (naliczanie świadczeń po stronie NFZ) żądania rozliczenia umożliwia dodanie żądania rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie umożliwia dodanie, przeglądanie, edycję , zatwierdzenie oraz wydruk wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie świadczeń

Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011

Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Zmiana modelu naliczania świadczeń może być wykonana tylko dla załączników rzeczowo-finansowych rozliczanych dotychczas wg modelu wskazywania świadczeń do rozliczenia przez świadczeniodawcę. Zmiana modelu jest jednokierunkowa, tzn. po zmianie, nie ma możliwości wrócić do „starego” modelu. Zmiana modelu naliczania świadczeń do rozliczenia wykonywana jest przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI.

Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Operacja zmiany modelu rozliczania świadczeń dla umów sprzed 2011 roku jest operacją jednokierunkową. Aby wykonać zmianę operator musi posiadać uprawnienie: Zmiana modelu rozliczeń. Dla załączników rzeczowo-finansowych opartych na „starym” modelu naliczania świadczeń do rozliczenia w uzasadnionych przypadkach konieczna jest zmiana modelu. Opcja ta dostępna jest po wybraniu operacji model rozliczeń.

Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 W oknie Zmiany modelu rozliczeń umowy wyświetlona zostanie informacja o bieżącym modelu rozliczania. Aby dokonać zmiany, należy zaznaczyć opcję zmień na model rozliczania świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ.

Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Zmiana może być wykonana tylko raz. Nie ma możliwości cofnięcia zmiany sposobu rozliczania umowy! Jeśli zmiana jest wymagana należy wybrać opcję Zatwierdź. Portal SZOI automatycznie udostępni informację o zmianie modelu w systemie OW NFZ.

Wybór schematu generacji szablonu rachunku* Każdy świadczeniodawca, przed wykonaniem pierwszego przesłania komunikatu statystycznego do umowy rozliczanej wg modelu naliczania świadczeń przez płatnika, musi wybrać schemat generacji szablonu rachunku. wybór schematu generacji szablonu wykonywany jest przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI; informacja o wybranym schemacie jest automatycznie przekazywana do OW NFZ i wykorzystywana w trakcie generacji szablonów rachunków. W SI OW NFZ dostępny jest podgląd obowiązującego schematu generacji szablonu rachunku wraz z historią zmian schematu. Schemat generacji szablonu wybierany jest dla wskazanej umowy. Zmiana schematu może być wielokrotna. * - definicje schematów generacji szablonu rachunku zostały przedstawione na dalszych slajdach prezentacji.

Wybór schematu generacji szablonu rachunku Na liście umów, dla każdego załącznika rzeczowo-finansowego dodana została opcja: model rozliczeń. Wybór opcji umożliwia: zmianę schematu generacji szablonu rachunku; zmianę modelu rozliczania umowy (w przypadku umów, dla których obowiązuje model naliczania przez świadczeniodawcę).

Wybór schematu generacji szablonu rachunku Wybór schematu generacji szablonu rachunku wykonywany jest przez wskazanie odpowiedniej opcji: generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy – spowoduje ujęcie w jednym szablonie rachunku wszystkich świadczeń wykonanych w ramach umowy (z uwzględnieniem podziału wynikającego z typu ubezpieczenia pacjenta); generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy – spowoduje wygenerowanie minimalnej ilości szablonów odpowiadającej liczbie punktów umowy.

Wybór schematu generacji szablonu rachunku Informacja o obowiązującym schemacie generacji szablonu nie jest wyświetlana na liście umów jednak można ją przeglądać (i modyfikować) przez wybór opcji model rozliczeń.

Zasady przekazywania danych statystycznych

Nowy model rozliczania umów – ogólne zasady W formacie 5;2.0 mogą być przekazywane wyłącznie pozycje rozliczeniowe dotyczące umów, dla których świadczeniodawca wskazał model naliczania świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ (taki model automatycznie jest wybierany dla umów dotyczących roku 2011 i lat późniejszych). Przekazanie zestawu świadczeń z pozycjami rozliczeniowymi dotyczących umów z lat wcześniejszych niż 2011 dla których świadczeniodawca nie dokonał zmiany modelu rozliczania świadczeń na – naliczanie świadczeń po stronie OW NFZ spowoduje negatywną walidację całego zestawu świadczeń. Czy możliwe będzie usunięcie zestawu świadczeń zawierającego rozliczone pozycje rozliczeniowe?

Nowy model rozliczania umów – ogólne zasady Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD: Każda zmiana pozycji rozliczeniowej wymaga jawnego przekazania danych z systemu świadczeniodawcy. Zlikwidowano generację autostorn w systemie OW NFZ dla świadczeń nierozliczonych, nieprzekazanych w komunikacie statystycznym I fazy. W przypadku modyfikacji konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji rozliczeniowej z nowym obrazem danych tej pozycji. W przypadku żądania usunięcia konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji rozliczeniowej z elementem nfz:pozycja-kor. Część statystyczno-medyczna zestawu świadczeń przekazywana jest w kolejnych wersjach w postaci kompletnej (jak dotychczas). Część rozliczeniowa zestawu świadczeń przekazywana przyrostowo na poziomie danej pozycji rozliczeniowej w sytuacji, gdy dane takiej pozycji ulegają zmianie. Czy możliwe będzie usunięcie zestawu świadczeń zawierającego rozliczone pozycje rozliczeniowe?

Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy – raport zwrotny Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD: Każdy import komunikatu SWIAD zakończony jest generacją i udostępnieniem komunikatu P_SWI Raport zwrotny (P_SWI) będzie zawierał informację o wszystkich przekazanych zestawach świadczeń W przypadku wystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie komunikatem błędu walidacji (na poziomie importu) W przypadku nie wystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie komunikatem braku wykonania weryfikacji danych statystycznych. Pozycje rozliczeniowe o takim statusie nie mogą być jeszcze na tym etapie rozliczane. W komunikacie zwrotnym nie będą uwzględniane dane statystyczne, dla których została przekazana nowsza wersja statystyczna.

Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy – usuwanie epizodu / kontaktu Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD: Umożliwiono przesłanie usunięcia epizodu (zestawu świadczeń) / świadczenia (kontaktu, pobytu na oddziale) bez konieczności wcześniejszego jawnego wystornowania produktów rozliczonych. Pozycje nierozliczone zostają automatycznie usunięte. Usunięcie wykonywane jest w systemie po otrzymaniu zestawu świadczeń / świadczenia w wyższej wersji statystycznej zawierającej atrybut @usun z wartością „T”. Przesłanie żądania usunięcia zestawu świadczeń / świadczeń wymaga aby umowy, do których odwołują się nieskorygowane pozycje rozliczeniowe powiązane z usuwanym zestawem świadczeń / świadczeniem zostały przełączone na nowy model rozliczania Po usunięciu zestawu świadczeń / świadczenia - danych nie można ponownie przekazać w ramach tego samego zestawu z wyższą wersją. Po usunięciu zestawu nie można ponownie przekazać tego samego zestawu z wyższą wersją. Przesłanie żądania usunięcia pozycji rozliczeniowej wymaga przesłania pozycji rozliczeniowej w wyższej wersji rozliczeniowej wraz z elementem nfz:pozycja-kor Czy możliwe będzie usunięcie zestawu świadczeń zawierającego rozliczone pozycje rozliczeniowe?

Nowy model rozliczania umów – korekty rachunku Modyfikacje, które wymagają korekty rachunku (dotyczy pozycji rozliczeniowych potwierdzonych komunikatem R_UMX ujętych w szablonach rachunków): przy zmianie jakichkolwiek danych rozliczonej pozycji rozliczeniowej (dowolnego atrybutu elementu nfz:pozycja-rozl i elementów w nim zagnieżdżonych) – podniesienie wersji pozycji rozliczeniowej (nfz:pozycja-rozl@nr-wersj-pr) . przy usunięciu pozycji rozliczeniowej, świadczenia lub zestawu świadczeń przy zmianie atrybutu pacjent@ident-pacj (z wyłączeniem zmiany z jednego z typów 2-7 na typ 1 z załącznika dotyczącego typów identyfikatorów pacjenta). W przypadku gdy świadczenie zostało wskazane do zapłaty w komunikacie II fazy a następnie zostało skorygowane (wystornowane) komunikatem I fazy, należy bezwzględnie wysłać korektę tego świadczenia za pomocą komunikatu II fazy, przed wskazaniem jakichkolwiek innych świadczeń do zapłaty. System OW NFZ podczas weryfikacji komunikatu II fazy sprawdza czy w danym okresie rozliczeniowym istnieją świadczenia wskazane do zapłaty w komunikacie II fazy, które zostały następnie skorygowane komunikatem I fazy i jednocześnie nie zostały skorygowane komunikatem II fazy. W takich przypadkach system będzie odrzucał wszystkie pozycje z bieżącego komunikatu II fazy do czasu, gdy świadczeniodawca nie przekaże korekty tych świadczeń w komunikacie II fazy. Czy możliwe będzie usunięcie zestawu świadczeń zawierającego rozliczone pozycje rozliczeniowe?

Od czego zacząć rozliczanie świadczeń wykonanych w 2011 roku?

Żądanie rozliczenia świadczeń przez świadczeniodawcę Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest przez świadczeniodawcę po otrzymaniu komunikatów zwrotnych do raportów statystycznych; Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest w Portalu SZOI; Żądanie rozliczenia automatycznie przekazywane jest do SI OW NFZ a następnie przetwarzane (w zależności od ustawionych parametrów automatyzacji); Po zakończeniu weryfikacji system automatycznie udostępnia do świadczeniodawcy raport zwrotny zawierający szablony rachunku

Żądanie rozliczenia świadczeń Generację żądania rozliczenia świadczeń wykonuje się w Portalu SZOI w części: Sprawozdawczość – Żądanie rozliczenia.

Żądanie rozliczenia świadczeń W celu zlecenia żądania rozliczenia świadczeń wykonanych do załącznika rzeczowo-finansowego z nowym modelem rozliczania danych należy skorzystać z opcji Dodaj żądanie rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. Czynność spowoduje wyświetlenie okna Dodawania rozliczenia świadczeń.

Żądanie rozliczenia świadczeń Żądanie rozliczenia generowane jest dla wskazanego roku rozliczeniowego oraz wskazanej z listy umowy (załącznika rzeczowo-finansowego).

Żądanie rozliczenia świadczeń W drugim kroku konieczne jest wskazanie miesiąca naliczania, za który mają zostać wygenerowane dane do rozliczenia. Jeśli świadczeniodawca nie wskazał wcześniej sposobu generowania szablonu rachunku (na poziomie listy umów) to musi wykonać to czynność w trakcie wykonywania pierwszego żądania rozliczenia. Przy kolejnych generacjach żądań, część dotycząca wyboru sposobu generacji nie będzie wyświetlana.

Żądanie rozliczenia świadczeń Po wybraniu opcji Dalej wyświetlone zostanie okno trzeciego kroku dodawania żądania rozliczenia. Okno zawiera podsumowanie wprowadzonych danych. Wybór opcji Zatwierdź spowoduje zapisanie żądania rozliczenia na liście i automatyczne przekazanie go do OW NFZ. Status żądania: wysłane.

Żądanie rozliczenia świadczeń Zweryfikowane w OW NFZ żądania rozliczenia w Portalu SZOI zostaną oznaczone statusem zakończone przetwarzanie. Dla takich pozycji listy udostępniona zostanie opcja raporty zwrotne umożliwiająca pobranie plików raportów zwrotnych wraz z szablonami rachunków / korekt rachunków (przeznaczonych do zaimportowania do aplikacji rozliczeniowej świadczeniodawcy) oraz przeglądanie wygenerowanych szablonów.

Żądanie rozliczenia świadczeń

Żądanie rozliczenia świadczeń Listę wszystkich wygenerowanych szablonów do załącznika rzeczowo-fiansowego świadczeniodawca może przeglądać z poziomu Listy umów w Portalu SZOI. Informacje te dostępne są po wybraniu opcji szablony rachunków.

Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na SZOI Funkcjonalność informowania o nowych zdarzeniach na SZOI dostępna jest z poziomu menu głównego „Administrator”, „alerty”. W celu utworzenia nowego powiadomienia do należy zdefiniować listę odbiorców („Odbiorcy”)

Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na SZOI Okno „Lista odbiorców alertu” zawiera listę zdefiniowanych adresów emailowych na które wysyłane będą powiadomienia o wystąpieniu danego zdarzenia W celu dodania do listy odbiorców nowych pozycji należy wybrać: „Dodawanie odbiorcy”.

Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na SZOI W polu „Adres” należy wpisać adres emailowy na który kierowane jest powiadomienie o wystąpieniu zdarzenia na SZOI.

Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na SZOI Okno „Raport z doręczenia wiadomości” zawiera szczegółowe zestawienie wszystkich powiadomień wysłanych przez system w stosunku do wybranego zdarzenia.

Dziękujemy za uwagę!