LECZENIE BÓLU OSTREGO Dr n. med. Dariusz Piotrowski Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Akademii Medycznej w Łodzi

BÓL POURAZOWY, POOPERACYJNY, PRZEWLEKŁY PSYCHIKA UKŁAD RUCHOWY UKŁAD WSPÓŁCZULNY UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

PSYCHICZNA REAKCJA NA BÓL Reakcja ze strony psychiki nadaje bólowi charakter cierpienia – przeżycia emocjonalnego z dodatkiem lęku i depresji. DEPRESJA – stały objaw w bólu przewlekłym (80% chorych). 60% chorych z depresją cierpi z powodu różnych bólów, a ból głowy jest prawie stałym komponentem stanu depresyjnego (depresja maskowana). LĘK – stały objaw bólu ostrego i częsty w bólu przewlekłym. TYP I - z pobudzeniem, niepokojem , nadmierną ruchliwością; TYP II – z zahamowanie, unieruchomieniem, zamknięciem się w sobie.

REAKCJA RUCHOWA NA BÓL TYP I – reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na celu uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego poprzez usunięcie go lub ucieczkę przed nim. TYP II – to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska bólowego – odruch niezależny od woli i świadomości, ma na celu zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się wzmożonym napięciem mięśni: · brzucha (“twardy brzuch”), · przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie, · skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach głowy. TYP III – reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach mimicznych twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk (twarz cierpiąca Hipokratesa).

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA BÓL

WEWNĄTRZWYDZIELNICZA REAKCJA NA BÓL PRZYSADKA MÓZGOWA – TSH, GH, ADH, Układ R-A-A. ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ POMC (PROOPIOMELANOKORTYNA) ACTH – nadnercza – aminy katecholowe, mineralikortykoidy (kortyzol), glikokortykoidy ENDOGENNE ENDORFINY (beta-endorfina) – układ antynocyceptywny

Zadania medycznego zespołu ratunkowego na miejscu wypadku (lekarz) nadzorowanie wydobycia ofiary z pojazdu wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych udrożnienie dróg oddechowych zatamowanie krwotoku zabezpieczenie - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed urazem wtórnym rozpoczęcie tlenoterapii wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniul o maksymalnej (osiągalnej) średnicy pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej) wstępne badanie pacjenta podanie środków przeciwbólowych (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości - skale, stopień urazu, fizjologiczne preparaty życiowe) transport do szpitala Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe

Kierownik zespołu ratunkowego (lekarz) powinien rozważyć, czy pacjent wymaga: Monitorowanej opieki anestezjologicznej Analgezji (leki przeciwbólpwe) Sedacji (leki uspokajające) Analgezji i sedacji Znieczulenia ogólnego: - dożylnego - dotchawiczego - złożonego Oprócz jednoczesnego prowadzenia czynności ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi itp.

Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje się w następujących sytuacjach: - na miejscu wypadku - podczas transportu - w czasie diagnostyki - w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym - we wczesnym okresie pooperacyjnym Takiemu postępowaniu MUSI towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz właściwe monitorowanie funkcji życiowych: - stan świadomości - saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) SpO2 - ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NIBP - częstość tętna HR - ciepłota ciała wewnętrzna - elektrokardiogram ekg - parametry oddechowe (częstość oddechu, objetość oddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika oddychania)

Metody diagnostyczne wykorzystywane u pacjenta - ofiary wypadku: Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązanie z mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa itp). Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie przewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał urazu głowy). Wykonanie w Oddziale Ratunkowym w pierwszej kolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a następnie usg jamy brzusznej. Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST „ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i nieleczonymi następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia wstrząsu urazowego (komponent bólowy), związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie, niedotlenienie, zawał itd.). Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem).

Charakterystyka środka uspokajającego i przeciwbólowego podawanego na miejscu wypadku: Skuteczne usuwanie lęku i bólu. Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależny od dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie). Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta. Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem. Możliwość odwrócenia działania (antagoniści). Szybkie występowanie działania. Szybki powrót świadomości (krótki czas działania). Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).

Niesteroidowe środki przeciwbólowe mają OGRANICZONE zastosowanie z powodu: Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego). Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyny poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień. NOWOŚĆ: Ketolorak trometaminy (Toradol) f. Syntex: pochodna kw. Pyrolooctowego; podanie 30 mg IM, IV jest równe działaniu 10 mg Morfiny; czas działania 6 - 8 godzin) ZALETY: brak tolerancji psychicznej brak tolerancji fizycznej

Podstawą terapii przeciwbólowej są OPIOIDY a preferowaną drogą jest droga DOŻYLNA Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie: dawki nasycającej (likwidującej ból) dawek podtrzymujących: w bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od dolegliwości bólowych) we wlewie ciągłym Dawkę wstępną ustala się drogą „miareczkowania” tj. podania niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami: 1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej, będzie wynosił 1/2 dawki nasycającej. 2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej To głównie pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy. PREPARATY: 1. Fentanyl; Fentanyl-Polfa; amp. 1 ml = 0.05 mg; po 2 i 10 ml; dawka wstp. 1 - 5 mikrogr/kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9mikrogr/kg/godzinę; istnieje ryzyko kumulacji leku. 2. Alfentanyl; Rapifen-Jansen; 1 ml = 0.5 mg; dawka wstępna 15 - 20 mikrogr/kg; wlew ciągły 1 - 3 mikrogr/kg/min; działanie 4 x słabsze od fentanylu. 3. Sufentanyl; Sufenta-Jansen; 1 ml = 0.005 mg i 1 ml = 0.05 mg; dawka wstępna 0.005 mg/kg; wlew ciągły 0.003 - 0.005 mg/kg/godz.; działa 10 x silniej od fentanylu. 4. Remifentanyl; Ultiva – LaxoWellcome;

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej: Agonisto - antagoniści 4. Morfina; Morphinum HCL-Polfa; amp. 1 ml = 10 mg 1 ml = 20mg; dawka wstępna 0.01 - 0.02 mg kg; wlew ciągły 0.03 - 0.05 mg /kg/godz; zaletą jest efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy. 5. Petydyna (nie poleca się do stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny); dawka pojedyncza 0.1 - 0.2 mg/kg m c; silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi. Agonisto - antagoniści 6. Buprenorfina, Bunondol Polfa; dawka pojedyncza 0.15 – 0,3 – 0,6 mg 7. Nalbufina; Nubain - Du Point; amp. 0.02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0.3 - 0.4 mg/kg m c

Pobudzenie psychoruchowe występujące u poszkodowanych może być spowodowane: Niedotlenieniem (spowodowanym wieloma przyczynami; najczęściej oddechowymi lub hipowolemią). Bólem. Szeroko pojętym STRESEM. Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

Sedacja - benzodwuazepiny Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml = 0,005; amp. 2 ml dawakowanie 0.2 - 1 mg/kg m c Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1ml=1 mg; amp. Po 3 ml (15mg), po 1 ml (5 mg); dawkowanie 0.1 - 0.3 mg/kg m c; w.c. 0.05 - 0.3 mg/kg/min. Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml = 1 mg; amp. w 2 ml = 2 mg; dawkowanie 0.015 - 0.03 mg/kg m c Swoisty antagonista: Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5 ml 0.5 mg; dawkowanie powoli 0.5 mg do maksymalnej dawki 0. 15 mg/kg m c

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego dożylnego Barbiturany: Metohexital (Brietal-Lilly); filo. Po 0.5; przygotowanie: dodaje się 50 ml wody dest (roztw. 1% tj. 1 ml = mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg m c; wlew ciągły z prędkością 0.05 - 0.15 mg/kg/min. Tiopental (Pentothal-Abbott). Fiol. Po 0.5 i 1; przygotowanie: dodaje się 20 ml wody dest., otrzymując roztwór 2.5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml= 50 mg); wlew ciągły 4 - mg/kg/godz. Etomidat (Hypnomidate-Jansen); amp. 20 mg w 10 ml; dawkowanie: 0.1 - 0.3 mg/kg m c Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. Po 20 ml; dawkowanie 1.5 - 2.5 mg/kg m c ; wlew ciągły 1 - mg/kg/godz.

Preparatem powszechnie stosowanym w medycynie wypadkowej jest: KETAMINA Preparaty: 1. Calypsol - Gedeon-Richter; fiol. 1 ml = 0.05; 2. Ketanset - Parke and Davis; fiol. 1 ml = 0.01 Dawkowanie: dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania anestetycznego); 0.2 - 0.5 mg/kg m c; preparat można podawać nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej); 1 -2 mg/kg m c i w.c. 2 - 4 mg/kg/godz. (0.003 mg/kg/min.) „Tranquanalgezja” tj. połączenie benzodwuazpin i opioidów; oraz skojarzenie ketaminy z benzodwuazepiną w jednym wlewie kroplowym

TRANQUANALGESIA (TA) TYP TA I - DIAZEPAM 50mg 500 ml KETAMINA 250 mg 0,9% NaCl TYP TA II - MIDAZOLAM 30 mg 500 ml KETAMINA 250 mg 0.9% NaCl można zredukować dawkę midazolamu do 15 mg

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego wziewnego Podstawą składu mieszaniny oddechowej jest tlen skojarzony z podtlenkiem azotu (ENTONOX), lub powietrzem; tak aby zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) zawierała się pomiędzy 0.3 a 0.35 Optymalnym środkiem służącym do prowadzenia znieczulenia - sedacji jest izofluran (Forane-Abbott), który podaje się w stężeniu 0.1 - 0.75% objętości. Zastosowanie izofluranu wymaga użycia aparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być zaintubowany.

Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w warunkach pomocy doraźnej: osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych) hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających spontanicznie) hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku) skurcz krtani i oskrzeli ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi)

ZINTEGROWANY PROGRAM UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH WIELONARZĄDOWYCH 1. Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen w stałych odstępach czasu – dożylnie (co 6 – 8 godzin) PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – w dawce 1 g KETOROLAK TROMETAMINY (Toradol) – w dawce 15 – 30 mg DIKLOFENAK (Voltaren) – w dawce 60 mg ACERRTYLOSALICTLAN LIZYNY (Lasdol) – w dawce 900 mg METAMIZOL (Pyralgin) – w dawce 2,5 g

ZINTEGROWANY PROGRAM UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH WIELONARZADOWYCH (cd.) 2. Opioidy metodą PCA - i.v. (polecana morfina) 3. Analgezja zewnątrzoponowa zrównoważona (alternatywnie inne znieczulenie przewodowe) z zastosowaniem: - środków analgezji miejscowej - 0,125 – 0,25% bupiwakaina (0,0625%) - opioidów (polecany fentanyl we wlewie ciągłym lub morfina) - agonistów alfa-2 receptorów adrenergicznych - klonidyna 0,075 - 0,15 mg lub adrenalina

ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM (preemptive analgesia) 1. LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO. 2. OPIOIDY. 3. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE: metamizol (Pyralgin) – 2,5 g, diklofenak (Voltaren) – 75 mg, ketorolak trometaminy (Toradol) – 30 mg, acetylosalicylan lizyny (Lasdol) - 900 mg. 4. PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – 1 g. 5. ANTAGONIŚCI RECEPTORA NMDA – ketamina, jony magnezu. 6. TRÓJCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE.

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ PACJENTA (Patient Ccontrolled Analgesia) MEAC – Minimum Effective Analgesic Concentration · STĘŻENIE LEKU · WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ · WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO · WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus) · PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

Metoda PCA (analgezja sterowana przez chorego) Chory zaczyna odczuwać ból Uruchamia system PCA Sedacja Infuzja leku Uśmierzenie bólu Wiązanie leku z receptorami

Metoda P.R.N. (w razie bólu podaj...) Chory zaczyna odczuwać ból Wzywa pielęgniarkę Sedacja Pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podania leku przeciwbólowego Uśmierzenie bólu Przygotowanie iniekcji (dawka często zmniejszona przez pielęgniarkę o 25 – 50%) Absorpcja leku z miejsca podania Podanie leku choremu

Dawkowanie opioidów metodą PCA Nazwa analgetyku Stężenie (mg/ml) Dawka pojedyncza (mg) Czas refrakcji (min) Morfina 1 0,5 – 0,3 5 – 20 Petydyna 10 5 - 30 5 – 15 Fentanyl 0.01 0.02 – 0,10 3 – 10 Sufentanyl 0,003 0,003 – 0,015 Alfentanyl 0,1 0,1 – 0,3 Hydromorfon 0,2 0,1 – 0,5 5 – 10 Oksymorfon 0,2 – 0,8 Buprenorfina 0,01 0,03 – 0,2 10 – 20 Nalbufina 1 - 5 5 - 15

PROTOKÓŁ PROWADZENIA ANALGEZJI metodą PCA 1. NAZWA LEKU: stężenie: 2. DROGA PODANIA: 3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose) 4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO 5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus) 6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time) 7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy zwiększyć wlew podstawowy o 50%. 8. NIE NALEŻY podawać innych narkotyków ani leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

PROTOKÓŁ PROWADZENIA ANALGEZJI metodą PCA (cd.) 9. Przy łóżku chorego NALOKSON - ampułki 0,4 mg 10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE: skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min. - podać nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza, nudności i wymioty - podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4 mg Zofranu, uporczywy świąd - podać dożylnie 2 mg Clemastinum, zatrzymanie moczu - należy założyć cewnik do pęcherza moczowego (jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson. 11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU w przypadku : częstości oddechu < 10/min. sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a, niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem leku. NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać analgezji.

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO I PODPAJĘCZYNÓWKOWO Wang J.K., Nauss L.E., Thomas J.E.: Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology, 1979, 50, 149-151.   Behar M., Olshwang D., Magora F., Davidson J.T.: Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979, 527-529.

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO I PODPAJĘCZYNÓWKOWO DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ZAPARCIA (5-10%) ZATRZYMANIE MOCZU (do 30%) NUDNOŚCI I WYMIOTY (do 30%) ŚWIĄD SKÓRY (do 30-70%) DEPRESJA ODDECHOWA (0,02-1,5%)

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO I PODPAJĘCZYNÓWKOWO DEPRESJA ODDECHOWA WCZESNA (do 1 godziny od podania): spowodowana wchłanianiem opioidów do splotów żylnych w kanale kręgowym. PÓŹNA (6-12 godzin od podania): wynika z farmakokinetyki (hydrofilna morfina), wolne przechodzenie do płynu mózgowo-rdzeniowego i przesuwanie się w górę wraz z płynem w górę lub w dół zwiększając tym samym zakres analgezji. Lipofilny fentanyl i petydyna – wiążą się z receptorami w miejscu podania, stąd o zakresie analgezji decyduje miejsce (wysokość) ich podania.

ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW ZEWNĄTRZOPONOWO Nazwa analgetyku Bolus mg Efekt przeciw bólowy Wlew ciągły Początek (min) Długość (h) Stężenie (mg/ml) Prędkość (ml/h) Morfina 3 - 5 18 – 30 12 – 24 0,1 1 – 6 Petydyna 30 – 100 5 – 10 4 – 6 5 2 – 5 Hydromorfon 1 9 – 17 6 – 16 0,05 6 – 8 Fentanyl 4 – 10 3 – 6 0,01 Sufentanyl 0,03 – 0,05 4 - 8 2 - 5 Alfentanyl 15 1 - 2 -

Początek działania (min) Czas działania dawki pojedynczej (gozinach) Droga podania Opioid Dawka pojedyncza (mg) Szybkość wlewu* (mg/godz) Początek działania (min) Czas działania dawki pojedynczej (gozinach) Z. O. MORFINA PETYDYNA FENTANYL SUFENTANYL 1 – 5 10 – 50 0,025 – 0,1 0,01 – 0,06 0,1 – 1,0 5 – 20 0,01 – 0,005 20 – 40 5 – 15 5 – 10 8 – 24 4 – 8 2 – 4 P. P. 0,1 – 0,5 10.0 – 30 0, 005 – 0,025 - 15 ? 5 - 10 10 – 24 3- 6 * Należy stosować z 0,0625% roztworem bupiwakainy.

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA (IPA- Intrapleural Analgesia) Kvalheim L ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA (IPA- Intrapleural Analgesia) Kvalheim L., Reiestad F.: Anesthesiology 1984, 61, A231. ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA CIĄGŁA (CIA- Continuous Intrapleural Analgesia) Reiestad F., Strömskag K.E.: Regional Anesthesia 1986, 11, 89-91. MECHANIZM DZIAŁANIA (efekt jednostronny blokady): - Bezpośrednio na zakończenia nerwowe w opłucnej ściennej oraz na nerwy międzyżebrowe, - Dyfuzja środka do przestrzeni przykręgosłupowej, w kierunku rdzenia kręgowego wzdłuż włókien nerwowych, - Blokada współczulna odcinka szyjnego i piersiowego.

DAWKI I CZAS DZIAŁANIA BUPIWAKAINY PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ Autor Objętość Stężenie roztworu (%) Średni czas działania Strömskag i wsp. 20 0,25 0,375 0,5 4,30h 6h 7,45h Rocco i wsp. 8h Seitzer i wsp. 30 Brismar i wsp. 10 3h często niepowodzenia

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA BÓLU POOPERACYJNEGO

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA BÓLU POOPERACYJNEGO ZABIEG OPERACYJNY – umiejscowienie i rozległość rany operacyjnej, stopień i rodzaj uszkodzenia tkanki oraz czas trwania operacji. TECHNIKA ANESTEZJI – a zwłaszcza stosowanie opioidów i blokady aferentnej w czasie zabiegu. JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ – pozbawienie długiego i spokojnego snu, ogólny hałas, drażniące i niepokojące dźwięki, brak lub niedostateczny kontakt osobisty personelu z chorym.

SEDACJA STEROWANA PRZEZ PACJENTA (PCS - Patient Controlled Sedation) Propofol – 1-4 mg/kg m.c./godz. – dawka pojedyncza 20 mg Midazolam – 0,03- 0,3 mg/kg m.c./godz. – dawka pojedyncza 0,5 mg Czas blokady strzykawki 3-5 minut

SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU (w punktach) PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE Kryterium Liczba punktów Brak bólu przy kaszlu 0 Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu 1 Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku 2 Ból w spoczynku – nieznaczny 3 Ból w spoczynku – silny 4 Torda T.A., Pybus D.A.: British Journal of Anaesthesia 1984, 56, 141-146.

Skala uspokojenia wg Ramseya 1. Pacjent niespokojny, pobudzony 2. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany 3. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia 4. Żywa odpowiedź na ukłucie 5. Leniwa odpowiedź na ukłucie 6. Brak odpowiedzi na ukłucie