Zdrowie matki i dziecka – perspektywa krajowa i międzynarodowa Dr Hora Soltani Health & Social Care Research Centre Sheffield Hallam University

Wprowadzenie Jakie czynniki wpływają na zdrowie matki i dziecka (ang. MCH - Maternal & Child Health): Lokalne i krajowe Globalne Aktualne kwestie i priorytety związane z MCH z perspektywy krajowej i globalnej Skuteczne strategie promocji MCH – aktywność grupowa Rola pracowników służby zdrowia we wspieraniu MCH Rola społeczności lokalnej Inicjatywy krajowe i międzynarodowe

Czym jest zdrowie matki i dziecka? Promocja zdrowia i strategie/świadczenia prewencyjne mające na celu poprawę zdrowia matek, niemowląt, dzieci i nastolatków w celu utrzymania/poprawienia zdrowia rodzin i społeczeństw jako całości. Jest to kwestia multidisciplinarna. Cele: Redukcja wskaźników umieralności i chorobowości matek, noworodków i dzieci Promocja zdrowia fizykalnego i psychospołecznego oraz dobrostanu matek oraz dzieci/ rodzin w zakresie następujących aspektów: zdrowy rozród cykl macierzyński (przed zajściem w ciążę, ciąża i poród, okres poporodowy) odżywianie infekcje

Lokalny i krajowy wpływ na zdrowie matki i dziecka Cechy charakterystyczne dla Wielkiej Brytanii

Dokumenty pomocnicze Zmiany w narodzinach dzieci (1993) National Service Framework (NSF) 2004: for Children, Young People & Maternity Services Komisja zdrowia Maternity Matters 2007 (Kwestie macierzyństwa) Wytyczne NICE Centre for Maternal and Child Enquiries (CEMACE) [wcześniej CEMACH] Zdrowie matek oraz zdrowie w okresie perinatalnym: National Maternal & Perinatal Mortality Surveillance (Narodowa obserwacja wskaźników umieralnosci matek oraz w okresie perinatalnym) Sprawozdanie na temat zgonów matek Otyłość w ciąży Opieka w trakcie porodu Cukrzyca w ciąży Przegląd dotyczący zgonów dzieci [Sty-Gru 2006] (28 dzieci dni-18 lat) (n=150) Urazy głowy

Komisja zdrowia W latach 2000-2005, komisja zdrowia zbadała skargi na słabą opiekę nad matkami w Northwick Park Hospital w Północnym Londynie, New Cross Hospital w Wolverhampton oraz w Ashford and St Peter’s NHS Trust w Surrey (HCC report 2006) 10 zgonów matek w okresie 2002-2005; przyczyny: 4 przypadki rzucawki porodowej, 4 przypadki krwotoku poporodowego, 2 przypadki zatrzymania akcji serca i pęknięcia wątroby po cięciu cesarskim Przypisane do: Błąd w rozpoznaniu, gdy postęp porodu cechuje się odchyleniami od oczekiwanego, prawidłowego przebiegu. Opóźnienie w szukaniu pomocy medycznej. Brak wyraźnych planów postępowania w przypadku kobiet, których ciąże klasyfikuje się jako ciąże wysokiego ryzyka. Zbyt mała liczba personelu pomocniczego, wysoka liczba personelu wyższego lub ich zastępców i wpływ tych czynników na bezpieczeństwo pacjentów. Wady sprzętu, brak sprzętu lub możliwości skorzystania z różnych urządzeń (wanny i prysznice) Niedociągnięcia w odnotowywaniu wyników laboratoryjnych krwi przypadków klinicznych. Zamówione badanie na temat świadczeń dla matek (2007)

Kwestie macierzyństwa: podstawowe zasady dobrej opieki nad matką Opieka zorientowana na kobietę oznacza, że: Kobieta musi czuć się pewnie i odczuwać, że panuje nad tym co się z nią wydarzy. Kobieta musi być w stanie podejmować świadome decyzje odnośnie swojej opieki, w zależności od swoich potrzeb. Kobieta musi mieć swój wkład w planowanie i kształt świadczeń (zaangażowanie użytkownika w świadczenia). Świadczenia dla matek powinny opierać się na społeczności, być czułe na potrzeby lokalnej populacji i łatwo dostępne dla tej populacji. Kobiety powinny mieć możność wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej (położna w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, niezależna położna lub lekarz) oraz miejsca porodu (dom, szpital, oddział porodowy). Należy zachować ciągłość opieki oraz osób świadczących opiekę – ta sama położna (zespół położnych), ten sam położnik (jeżeli będzie potrzebny).

Inne raporty NICE – Wytyczne dotyczące opieki antenatalnej (ang. ANC - Antenatal Care) : zredukowana liczba wizyt w okresie antenatalnym. Poufne dochodzenia na temat zgonów matek (ratowanie życia matek) 2007 lub CEMACE. Zgon matki (14/100,000) jest rzadkim wydarzeniem. Ponad połowa kobiet, które umarły miała nadwagę lub było otyłych. Nierówność zdrowotna: kobiety z ubogich środowisk - umierały 7-krotnie częściej niż kobiety z innych środowisk demograficznych. Zmniejszenie liczby zgonów spowodowanych chorobą umysłową lub samobójstwem. Badanie dotyczące karmienia niemowląt (2005): 76% rozpoczęcie, ale dramatyczny spadek w 6 tygodniu i 6 miesiącu.

Bezrobotni/ samotni rodzice – brak wsparcia ze strony rodziny Poufne dochodzenia na temat zgonów matek 2007 lub CEMACE. [Lewis2007] Późne zamówienie ANC 17% kobiet, które umarły zamawiały opiekę macierzyńską po 22 tygodniach lub nie zgłosiły się na ponad cztery wizyty w okresie antenatalnym w porównaniu do 5% kobiet działających na własny rachunek lub które zatrudniały partnera Bezrobotni/ samotni rodzice – brak wsparcia ze strony rodziny Jedna trzecia wszystkich kobiet, które umarły była albo samotna lub bezrobotna lub w związku, w którym oboje z partnerem byli bezrobotni. Spośród 360 dzieci, których matki zmarły, 112 korzystało już z opieki w ramach świadczeń socjalnych. Tożsamość etniczna Ciemnoskóre amerykańskie kobiety, w tym osoby szukające azylu oraz nowi uchodźcy cechowały się wskaźnikiem umieralności niemalże sześć razy wyższym niż białe kobiety. Ciemnoskóre mieszkanki Karaibów oraz kobiety z Bliskiego Wschodu również, ale w mniejszym stopniu, cechowały się wyższym wskaźnikiem umieralności. Niedostatek W Wielkiej Brytanii, kobiety mieszkające w najuboższych obszarach były narażone na pięciokrotnie wyższe ryzyko zgonu niż kobiety mieszkające w najmniej ubogich okolicach.

Grupa kobiet, które zmarły z innych przyczyn: CEMACH [Lewis2007] Grupa kobiet, które zmarły z innych przyczyn: Przemoc w rodzinie 4% samo zadeklarowało, że były przedmiotem przemocy w rodzinie. Nadużywanie substancji 11% miało problem z nadużywaniem substancji, a spośród nich 60% figurowało w rejestrach osób uzależnionych. Grupy bezbronne/ ubóstwo społeczne 10% żyło w rodzinach znanych instytucjom

Wyniki dotyczące płodów i noworodków [CEMACH 2008] Ubóstwo 1/3 wszystkich urodzeń martwych noworodków dotyczyło matek w najbardziej ubogim kwintylu (w porównaniu do oczekiwanych 20%). Wskaźniki urodzenia martwych noworodków oraz umieralności noworodków, matek zamieszkałych w najuboższych obszarach były 1,7 razy > matek mieszkających w najmniej ubogich rejonach. Tożsamość etniczna W porównaniu do białych kobiet, wskaźniki umieralności charakterystyczne dla przynależności etnicznej cechowały się wyższymi wartościami odnośnie urodzenia martwych noworodków, zgonów okołoporodowych oraz umieralności noworodków wśród czarnoskórych kobiet (wskaźniki odpowiednio 2,4 , 2,4 i 2,2 razy wyższe) oraz kobiet pochodzenia azjatyckiego (odpowiednio 2,0, 1,9 i 1,8 razy wyższe). CEMACH ma na celu dalsze zbadanie tych różnic poprzez dalsze analizy specyficznych przyczyn zgonów w zależności od grupy etnicznej.

Noworodki urodzone przez matki z grup VG cechują się wyższym ryzykiem: Grupy bezbronne (ang.Vulnerable groups - VG) Noworodki urodzone przez matki z grup VG cechują się wyższym ryzykiem: Umieralności Chorobowości Poród przedwczesny Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (ang. IUGR - Intrauterine growth restriction) Niska masa urodzeniowa Wyższe wskaźniki powikłań u noworodków Niższe wskaźniki karmienia piersią

Praca interdyscyplinarna Różne kwestie w zabezpieczaniu świadczeń [D'Souza & Garcia 2004] Praca interdyscyplinarna Brak pracy międzydyscyplinarnej lub między przedstawicielstwami Komunikacja Komunikacja między opieką zdrowotną a opieką społeczną była słaba, zwłaszcza odnośnie ryzyka samouszkodzeń i bezpieczeństwa dziecka. Opieka społeczna wychodziła z założenia, że ich ciężarne klientki korzystają z opieki macierzyńskiej. Bariera językowa Bariery językowe i nieznajomość systemu opieki zdrowotnej, obawy o poufność i brak zapewnienia świadczeń, które spełniłyby indywidualne potrzeby tych kobiet.

Nieodpowiednia opieka Dodatkowe czynniki wpływające na umieralność u matek Wady społeczne Późna ciąża Otyłość Nieodpowiednia opieka Umieralność w Wielkiej Brytanii: Wskaźnik umieralności dla zgonów matek z powodu pośrednich przyczyn wynosił 7,71/ 100,000 przypadków macierzyństwa. Wskaźnik umieralności dla zgonów matek z powodu przyczyn bezpośrednich wynosił 6,24 na 100,000 przypadków macierzyństwa.

Modele opieki macierzyńskiej Modele opieki macierzyńskiej [Hatem et al 2008 Cochrane Systematic Review] Model opieki prowadzonej przez położne (MLC) w porównaniu do innych modeli – przegląd Cochrane’a (11 badań: 12 276 kobiet) – kobiety przydzielone w sposób randomizowany do MLC cechowały się następującymi właściwościami: Rzadsze: - Hospitalizacje w okresie antenatalnym - Stosowanie miejscowych leków znieczulających - Nacięcie krocza i poród z użyciem instrumentarium - Znieczulenie i leki p-bólowe śródporodowo - poronienie (<24 tyg.) Częstsze: - Porody naturalne - Poczucie kontroli podczas porodu - Rozpoczęcie karmienia piersią - Krótsza hospitalizacja dziecka Ogółem nie stwierdzono większego prawdopodobieństwa zdarzeń niepożądanych u kobiet i u ich niemowląt związanego z randomizowanym przydzieleniem do grupy MLC.

Co należy zrobić? Opieka przed zajściem w ciążę: (Przypadkowym lub planowanym) w przypadku kobiet w wieku rozrodczym z wcześniej rozpoznanymi chorobami somatycznymi lub umysłowymi, które mogą zostać nasilone przez ciążę. Kobiety napływowe, które wcześniej nie przeszły pełnego badania lekarskiego w Wielkiej Brytanii powinny wziąć ze sobą pełną dokumentację medyczną. Należy przeprowadzić ocenę kliniczną ich ogólnego stanu zdrowia, w tym badanie układu sercowo-naczyniowego podczas procedur meldunkowych oraz jak najszybciej po nich przez odpowiednio przeszkolonego lekarza. Kobiety z pourazowym uszkodzeniem narządów płciowych należy delikatnie zapytać o te kwestie w trakcie ciąży i należy uzgodnić kwestie związane z porodem jeszcze w okresie antenatalnym. Przystępna i przyjazna ANC – bez ograniczeń dostępności Opieka położnych powinna być zaproponowana wszystkim kobietom bez powikłań

Zdrowie matki, noworodka i dziecka Perspektywy międzynarodowe

Zdrowie matki w skali globalnej Wskaźniki umieralności matek różnią się znacznie, od szacowanych 12 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń w Ameryce Północnej do ponad 700 na 100 000 w niektórych częściach Afryki subsaharyjskiej. W przypadku krajów rozwijających się jako całości, wskaźnik umieralności matek szacuje się na ponad 400 zgonów na 100 000 żywych urodzeń, podczas gdy wskaźnik ten plasuje się poniżej 30 na 100 000 w krajach rozwiniętych. Co minutę umiera jedna kobieta (515 000/rok). Umieralność globalna matek: http://www.infoforhealth.org/pr/m12/m12chap2_2.shtml

Zdrowie matki w skali globalnej Bezpieczne macierzyństwo 99% zgonów matek występuje w krajach rozwijających się. Umieralność matek stanowi największą dysproporcję między krajami rozwiniętymi a rozwijającymi się. Powikłania ciąży lub porodu są wiodącą przyczyną niepełnosprawności i zgonów matek (w wieku od 15 do 49 roku życia) w krajach rozwijających się – 20 razy częściej niż zgony matek (ang. MD - Maternal Death) w przypadku statystycznej kobiety w krajach rozwiniętych. Duże implikacje dla dziecka, rodziny i społeczeństwa (np. dalsza opieka, koszty psychospołeczne i ekonomiczne).

Zdrowie noworodka w skali globalnej Bezpieczne macierzyństwo 8 000 000 zgonów noworodków (do 1 miliona w okresie perinatalnym) i urodzeń martwych noworodków/ rok, główne przyczyny to: Infekcje Asfiksja (niedotlenienie) Wcześniactwo i jego powikłania 40-80% związane z niską masą urodzeniową (ang. LBW - Low Birth Weight) Prawie wszystkie w krajach rozwijających się. Stan zdrowia matki i dziecka są ściśle ze sobą związane. Wyzwania – interwencje?

Interwencje Inwestycje Zobowiązania polityczne (wojna-pokój) Stworzenie niezawodnych systemów kontroli Wyszkoleni pracownicy porodówek/ tradycyjny personel porodówek Wspierające społeczności: sieć wsparcia Ułatwianie dostępu do opieki, zapobieganie zbyt późnemu kierowaniu do odpowiednich specjalistów/ szpitala. Interwencje żywieniowe (suplementacja witaminy A zredukowała częstotliwość zgonów matek o 40% poprzez zmniejszenie częstotliwości zakażeń) Nacisk na stan zdrowia kobiet a nie na planowanie rodziny. Ciągłość opieki

Poprawa stanu zdrowia noworodków Poprawa stanu zdrowia matek, możliwie jak najwcześniejsze działania ukierunkowane na kobiety w wieku rozrodczym. Pomoc w edukacji i zapewnienie wyszkolonego personelu podczas porodu. Poprawa stanu zdrowia i sposobu odżywiania, zapobieganie infekcjom. Utrzymywanie noworodków w ciepłych warunkach po porodzie. Zachęcanie do (długoterminowego) karmienia piersią. Kobiety i dzieci, po raz pierwszy dostępne z http://www.wcf-uk.og/issues

Piśmiennictwo http://www.safemotherhood.org/ *Lawn JE, Tinker A, Munjanja SP, Cousens S. Where is maternal and child health now? Lancet, 2006; 368(9546): 474-1477 Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwifery-led versus other models of care delivery for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 Lewis G. The Confidential Enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003-2005. UK, 2007 D'Souza L, Garcia J. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2006: England, Wales and Northern Ireland. CEMACH: London, 2008 D'Souza L, Garcia J. Improving services for disadvantaged childbearing women. Child: Care, Health & Development 2004; 30: 599-611 Maternity Matters. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_073312 Maternal Mortality. http://www.patient.co.uk/showdoc/40000301/ Centre for Maternal and Child Enquiries (CEMACE). Improving the health of mothers, babies and children. http://www.cmace.org.uk/Programmes/Child/Child-Death-Review.aspx

Aspekty psychospołeczne ciąży i narodzin dziecka

Wprowadzenie Dlaczego aspekty psychospołeczne są ważne Analiza czynników psychospołecznych na różnych etapach: Przed poczęciem (prekoncepcja) Decyzja o rodzicielstwie Okres antenatalny W trakcie porodu, poród i po porodzie Wpływ specjalistów Psychospołeczne przygotowanie do porodu Wnioski

Czynniki psychospołeczne i kulturowe: prekoncepcja Ciąża i poród są wydarzeniami społecznymi jak również biologicznymi. Ciąża jest złożonym wydarzeniem i procesem psychospołecznym. Rodzaje motywacji do rozrodu: Nieśmiertelność genetyczna Osiągnięcie prawdziwej dorosłości. Chęć naśladowania opieki rodziców. Aktywna eksploracja nowego obiektu/ źródła miłości. Kulturowe przeniesienie: indywidualne i społeczne cele splatają się przekładając się na wiedzę, umiejętności itp. w ten sposób kultury rozwijają środek promujący te kwestie. Nie samo przeżycie, ale (w niektórych kulturach) dzieci są bogactwem.

Negatywne przeżycia związane z więzią między matką a dzieckiem Czasem, kiedy jestem zmęczona, moje dziecko wydaje się tak straszne, jak jakiś potwór: nikczemne, chciwe i złe. Kończy się to tym, że sama czuję się jak potwór, jestem wściekła na męża i ciążę i chciałabym wszystko zdemolować, wszystkiego się pozbyć i usunąć każdego kto stanie na mojej drodze. Ale czuję się również zrozpaczona, jak krzyczące dziecko wewnątrz mojego ciała. Jak to wszystko wpływa na płód? Jak będę w stanie wysłuchiwać jego płaczu, gdy się już urodzi, nie wspominając o opiece nad nim? Jak poradzę sobie z tym, że kiedyś chciałam zgładzić dziecko tak samo, jak czuję, że moja matka chciała się pozbyć mnie?

Płód Płód jest wrażliwy i reaktywny Jest świadomy reakcji matki i sam reaguje na wpływ: Temperatury Ciśnienia Dźwięków i światła Układu oddechowego i krążenia Oznacza to, że na profesjonalistach spoczywa wielka odpowiedzialność za opiekę nad kobietą i ochronę jej przed niepotrzebnym narażaniem na stresy podczas badań.

Wpływ profesjonalistów Odpowiedzialni wydają się być profesjonaliści. Powinni wiedzieć, że zapał matki „aby wiedzieć” jest raczej objawem zdrowia (odpowiedzialności) a nie zwykłej ciekawości.

Zdrowie umysłowe i okres antenatalny W trakcie ciąży dochodzi do głębokich zmian psychologicznych i fizycznych. Należy respektować prawidłowość zmian (np. lęk, zamartwianie się, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji, przesunięcia regresyjne, coraz większa zależność). Należy pilnie zwracać uwagę na coraz większe stresory psycho-socjo-ekonomiczne: badanie przeprowadzone w Południowym Londynie odnośnie 1 ANCE wykazało: 35% negatywnych kwestionariuszy dotyczących ogólnego stanu zdrowia (ang. GHQ – general health Q) 29% „przypadków” psychiatrycznych – w dużej mierze depresja neurotyczna

Potencjalne czynniki wpływające na dobrostan psychologiczny Trudności w domu i problemy finansowe Brak zatrudnienia Słabe wsparcie społeczne Złe relacje małżeńskie Główne kroki Identyfikacja w odpowiednim czasie Skierowanie Interwencje grupowe lub indywidualne Uruchomienie ukrytych obszarów ze słabymi punktami u kobiet, które wydają się zdrowe – osiągalne dzięki zapoznaniu się z historią udzielania świadczeń.

Badania w okresie antenatalnym Interpretacja badań – komunikacja wyników. Badanie USG – „test prawdy”: zależność od i zaufanie do specjalistów. Niejednoznaczne objawy należy powtórnie zbadać: jest to normalne, daje informacje i pewność i zdarza się często, ale nasila lęk. Należy wyważyć stosowanie technologii - ponowne badanie należy wykonywać w minimalnym zakresie ze szczegółową informacją zwrotną. Amniocenteza (amniopunkcja, nakłucie worka owodniowego): lęk o: Oczekiwane wyniki Uraz płodu Poronienie Co zrobić jeżeli płód okaże się nieprawidłowy... Matka Specjalista Monitor USG

Psychologiczne przygotowanie do porodu Przygotowanie emocjonalne: rozmowa z innymi kobietami, czytanie na temat porodu, omówienie lęków i obaw z przyjaciółmi, matką, itp. (Pewien) nieświadomy wpływ lęków spowodowanych powtarzanymi snami. Marzenia o idealnym porodzie: osoba towarzysząca, rodzaj porodu, monitoring, miejsce, w którym ma się odbywać poród. Raczej przygotowanie na rzeczywistość, która może zawieść nasze oczekiwania niż skupianie się wyłącznie na idealnych sytuacjach.

Przygotowanie do porodu: podstawowe metody Psychoprofilaktyka (dystrakcja): Wprowadzona do medycyny zachodniej przez dr Ferdinanda LaMaze (na podstawie rosyjskiej metody Pawłowa). Dystrakcja (odciągnięcie, odwrócenie uwagi) od skurczów i świadomej kontroli w drugiej fazie porodu (oddychanie wg wzorca). Do innych metod należą: Śpiewanie piosenek Wyobrażanie sobie relaksujących, sielskich sytuacji

Przygotowanie do porodu (cd.): Zakres harmonii ciała Dr Grantly Dick-Read (1940) (ojciec naturalnych porodów?) Zespół strachu-napięcia-bólu (ang. fear-tension-pain syndrome) (zespół samonapędzających się objawów). Umiejętność pokonania strachu, napięcia i bólu poprzez lepsze poznanie i zrozumienie procesu porodu oraz głęboki oddech i rozluźnienie. Progresywna relaksacja Jacobsona Metoda Sheili Kitzinger: Edukacja fizykalna i psychiczna aby „zaszczepić w kobiecie radość z rytmicznej harmonii wypływającej z funkcjonowania jej ciała oraz szkolenie, aby utrzymać jej świadome i aktywne uczestnictwo, moc samokierowania.” Aktywny poród: połączenie wyżej wymienionych kwestii ze zmianami pozycji (klęczenie, kucanie lub siadanie), wykorzystanie siły grawitacji.

Okres poporodowy a wpływy psychospołeczne Fazy odpowiedzialności macierzyńskiej (założenia): Zauważanie: matka jest pochłonięta własnymi potrzebami (2-3 dni) Ogarnięcie: stara się kontrolować, chętna do nauki, ale to współwystępuje ze smutkiem – odpowiednie wsparcie Zezwolenie na rozłąkę: akceptuje oddzielenie od dziecka (10 dni) Smutek (50-75%) przemijający zespół objawów z nadmierną płaczliwością – współwystępuje z gwałtownymi zmianami fizjologicznymi i hormonalnymi, pojawiającym się mlekiem. Wspieranie kobiety, aby zmniejszyć przepaść między „ja” ciężarną a „ja” matką, w celu ustanowienia nowej jednostki emocjonalnej; pomaga wczesne nawiązanie więzi między matką a dzieckiem.

Wnioski Należy pamiętać o znaczeniu dobrostanu psychospołecznego matki. Poniższe umiejętności/ jakości mają kluczowe znaczenie dla specjalistów zajmujących się zdrowiem: Efektywna komunikacja (werbalna i niewerbalna), kontakt wzrokowy, gesty Stawianie właściwych pytań/ wrażliwość Umiejętność słuchania Zdolności udzielania porad Empatia Akceptacja Szczerość

Piśmiennictwo – dodatkowa lista pozycji do przeczytania Raphael-Leff J. Psychological processes of childbearing. London: Chapman & Hall,1991 Raphael-Leff J. Pregnancy – The inside story. London: Karnac Ltd., 2003 DH: National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services – Executive Summary, 2004 . [Online] Available from: http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/HealthAndSocialCareTopics/ChildrenServices/fs/en Więcej pozycji piśmiennictwa znajduje się w podręczniku