Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerek Agnieszka Sękowska SPSK

Funkcje nerek Kontrola wydalania wody i elektrolitów  utrzymanie stałości objętości i osmolalności przestrzeni pozakomórkowej. Regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej Eliminacja końcowych produktów przemiany materii i substancji obcych Przemiana materii Produkcja hormonów

Nerki Jednostka funkcjonalna to nefron (1,2 mln na nerkę) Narząd o wysokim metabolizmie Przepływ wynosi ok. 25% rzutu serca (1250 ml/min) Masa stanowi < 1% masy ciała GFR u osób dorosłych wynosi 125 ml/min Wydalanie moczu ok. 2l/dobę Prawidłowe wydalanie moczu w czasie operacji 0.5-1 ml/kg/min

Nerki GFR Autoregulacja nerkowa (60-160 mm Hg) Aldosteron ADH Renina - angiotensyna PGE2 i PGI2 ANP Erytropoetyna

PNN PNN może być następstwem: chorób kłębków, cewek, naczyń nerkowych, zakażeń, upośledzenia drożności dróg moczowych, chorób kolagenowych, metabolicznych, wrodzonych zaburzeń rozwojowych nerek.

PNN Sam rodzaj schorzenia nie ma znaczenia dla anestezji, bardziej istotne są ich następstwa czynnościowe oraz choroby współistniejące (cukrzyca, NT) ze względu na wywołane zaburzenia innych narządów.

Przewlekła niewydolność nerek I Faza Ograniczenie rezerwy nerkowe - GRF > 50 ml/min II Faza Ograniczenie czynności nerek - GRF 30-50 ml/min III Faza Jawna niewydolność nerek - GFR 10-30 ml/min IV Faza Skrajna niewydolność nerek - GFR < 10 ml/min

Cele postępowania anestezjologicznego Ocena zaawansowania choroby (określenie wielonarządowych następstw PNN) Potwierdzenie optymalnego stanu zdrowia u pacjenta Wybór rodzaju znieczulenia i odpowiedniego postępowania w okresie okołooperacyjnym Wybór optymalnego czasu operacji

Zaburzenia związane z PNN Układ sercowo-naczyniowy nadciśnienie tętnicze przerost lewej komory serca miażdżyca naczyń wieńcowych wysięk lub zapalenie osierdzia kardiomiopatia mocznicowa neuropatia układu nerwowego autonomicznego

Zaburzenia związane z PNN Układ oddechowy zakażenia układu oddechowego obrzęk płuc , wysięk w jamie płucnej trudność zapewnienia drożności dróg oddechowych

Zaburzenia związane z PNN Układ nerwowy neuropatie obwodowe drgawki encefalopatia mocznicowa Układ pokarmowy zwolnienie opróżniania żołądka nudności wymioty, nawracająca czkawka krwawienia z żołądka i jelit

Zaburzenia związane z PNN Wątroba WZW B,C itd przewlekłe przekrwienie wątroby hemosyderoza

Zaburzenia związane z PNN Układ krwiotwórczy i odpornościowy niedokrwistość normochromiczna zaburzenia czynności płytek obniżenie stężenia białek we krwi zaburzenia odporności humoralnej i upośledzenie fagocytozy białokrwinkowej

Zaburzenia związane z PNN Układ wewnątrzwydzielniczy wtórna nadczynność przytarczycy i osteodystrofia mocznicowa

Zaburzenia związane z PNN Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitoewej kwasica metaboliczna wzrost stężenia potasu w surowicy zmienione stężenie wapnia w surowicy podwyższone stężęnie fosforanów we krwi spadek stężenia sodu w surowicy

Badania dodatkowe Badanie ogólne moczu: ilość, ciężar właściwy, pH, obecność cukru, białka, barwników żółciowych, oznaczenie wydalania kreatyniny, mocznika, sodu w dobowym moczu oraz badanie osadu moczu. Badania biochemiczne krwi: poziom mocznika i kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, chlorków Klirens kreatyniny: GFR = (140-wiek) x mc wkg . 72 x kreatynina w surowicy mg/dl

Badania dodatkowe Morfologia Układ krzepnięcia Białko EKG RTG klatki piersiowej

Wywiad ! Badanie fizykalne!

Czas operacji Najlepszy czas operacji u chorego dializowanego to 24 godziny po ostatniej dializie. W tym czasie zaburzenia elektrolitowe jak i w układzie krzepnięcia są najmniejsze.

Dostęp naczyniowy Na grzbietowej stronie ręki dominującej Na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna Należy zabezpieczyć przetokę przed urazem, zapewnić ciepło i przepływ krwi Unikać kaniulacji tętnic Nie należy używać linii przeznaczonych do dializy

Pomiar ciśnienia na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna Należy unikać hiperwentylacji Należy używać jednorazowych rur

Indukcja: szybka Sukcynylocholina - o ile pozwala na to stężenie K (5 mEq/l) MIWAKURIUM H2 blokery - wieczorem i przed zabiegiem, cytrynian Na

Dożylne leki anestetyczne Nie trzeba zmniejszać dawki tylko szybkość podawania. Midazolam ma aktywny metabolit Thiopental w dawkach typowych Propofol 21 mg/kg

Leki zwiotczające D-tubokuraryna, galamina, alkuronium, pankuronium są wydalane przez nerki Kurara i pankuronium są metabolizowane również w wątrobie Wekuronium - metabolizowane w wątrobie, ale się kumuluje

Leki zwiotczające Lekiem z wyboru do zwiotczenia chorego z niewydolnością nerek jest ATRAKURIUM, CISATRAKURIUM oraz MIWAKURIUM ANTYCHOLINESTERAZY - zmniejszony klirens

Leki opioidowe MF ma aktywne metabolity (3- i 6-glukuronian)  trzeba zmniejszyć dawkę Petydyna ma metabolit-norpetydynę, który wywołuje większą aktywność drgawkową

Środki wziewne Wszystkie zmniejszają ukrwienie nerek, filtrację kłębuszkową i wydalanie moczu Zaburzenia ustępują szybko po przerwaniu ich podawania Metoksyfluran i enfluran uwalniają jon fluorowy, który jest nefrotoksyczny

Płynoterapia Niedobory płynów należy wyrównywać w sposób typowy Utrata krwi powinna być wyrównywana raczej przez przetoczenie krwi

Znieczulenie przewodowe Kontrola układu krzepnięcia uszkodzenie płytek uszkodzenie wątroby Duża toksyczność ŚMZ Polineuropatia obwodowa

Monitorowanie RR EKG SaO2 zawartość O2 w mieszaninie wdechowej ET CO2 ocena diurezy monitorowanie zwiotczenia OCŻ, PCWP

Okres pooperacyjny Tlenoterapia FiO2 0,4 Bilans płynów, OCŻ Dopamina 2-5 g/kg/min Unikać podawania leków im. NIE PODAWAĆ NLPZ