JGP Z PERSPEKTYWY ODDZIAŁU FUNDUSZU JAK TO ZROBIONO W WIELKOPOLSCE lek. med. Paweł Lisik Kierownik Sekcji ds. Jednorodnych Grup Pacjentów w Wydziale Świadczeń Opieki Zdrowotnej Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Poznaniu

JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI Oprócz uczestnictwa w pracach nad stworzeniem JGP, w naszym Oddziale rozpoczęto prace nad weryfikacją poprawności kodowania rozpoznań i procedur medycznych. Powołana z dniem 1 lipca 2007 roku, Sekcja Weryfikacji Raportów Sprawozdawczych rozpoczęła od razu definiowanie oraz uruchamianie sprawdzeń oddziałowych dla katalogu świadczeń szpitalnych. Na początku roku 2008 sprawdzenia obejmowały 2/3 katalogu.

JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI Do wdrażania systemu Jednorodnych Grup Pacjentów zaangażowano zespoły działów kontraktowania, kontroli i weryfikacji w Wydziale Świadczeń Opieki Zdrowotnej. KONTRAKTOWANIE KONTROLA JGP WERYFIKACJA

JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI W miarę działania systemu ujawnił się konflikt kompetencyjny między komórkami merytorycznymi. Problemem stały się niejednolite, czy wręcz sprzeczne interpretacje, wynikające w dużej mierze z mocno zakorzenionego „myślenia katalogowego”. Zaczęło się okazywać, że dotychczasowy podział zadań w zakresie JGP jest nieefektywny.

Po roku działania systemu JGP w lecznictwie szpitalnym powstała koncepcja stworzenia odrębnej komórki organizacyjnej w strukturze WOW NFZ, zajmującej się wyłącznie JGP, jednolitą interpretacją na rzecz SWD i Oddziału, a także nadzorem nad prawidłowością kodyfikowania rozpoznań i procedur medycznych. KONTRAKTOWANIE KONTROLA JGP Zespół Sekcji ds. Jednorodnych Grup Pacjentów rozpoczął pracę 1 lutego 2010 roku. Autorami koncepcji powołania Sekcji ds. Jednorodnych Grup Pacjentów byli: Barbara Murawska, zastępca Dyrektora WOW NFZ ds. medycznych oraz późniejszy kierownik Sekcji, Paweł Lisik WERYFIKACJA

Sekcja ds. JGP zajęła się początkowo: udzielaniem wyjaśnień i odpowiedzi merytorycznych na temat JGP SZP, prowadzeniem oddziałowej weryfikacji dotyczącej prawidłowości grupowania świadczeń oraz kodowania rozpoznań i procedur, współpracą z komórkami Centrali i oddziałów wojewódzkich w obszarze Jednorodnych Grup Pacjentów JGP

Z czasem obszar działania Sekcji ds. JGP ulegał poszerzeniu od października 2010 roku wdrażanie JGP w rehabilitacji stacjonarnej neurologicznej i kardiologicznej, uczestnictwo w pracach nad stworzeniem systemu, a następnie wdrażanie JGP w AOS JGP

Ważnym zadaniem Sekcji ds Ważnym zadaniem Sekcji ds. JGP jest podejmowanie działań mających na celu zapewnienie prawidłowości kodowania, a co za tym idzie grupowania świadczeń. Wiąże się to z prowadzeniem bieżącej weryfikacji oddziałowej w obszarze kodyfikacji ICD-10 oraz ICD-9, w rodzajach świadczeń rozliczanych w modelu Jednorodnych Grup Pacjentów, tj. SZP, AOS oraz REH. JGP

Dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne wprowadzono w Wielkopolsce tzw. „zakazane rozpoznanie”. Działanie sprawdzenia polega na kwestionowaniu przekazania rozpoznania współistniejącego sprzecznego z rozpoznaniem zasadniczym. PRZYKŁAD: dla rozpoznania zasadniczego I21.0 Ostry zawał serca pełnościenny ściany przedniej nie można wykazać rozpoznania współistniejącego I25.2 Stary (przebyty) zawał serca JGP

Kolejna bramka dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne to tzw Kolejna bramka dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne to tzw. „procedura wymagana standardem”. Działanie sprawdzenia polega na kwestionowaniu przekazania rozpoznania zasadniczego bez potwierdzenia wymaganą procedurą PRZYKŁAD: dla rozpoznania zasadniczego OZW konieczne jest wykazanie markera sercowego, którego wykonanie i interpretacja wyniku potwierdza postawienie tego rozpoznania. JGP

W przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wprowadzono „zakazane rozpoznanie” dla świadczeń specjalistycznych, czyli porad kontrolnych. W przypadku świadczeń specjalistycznych (grupy W11, W12, W13, W14, W15, W16, W17, W18, W19, W20 i W32), które dotyczą oceny przebiegu leczenia schorzenia wcześniej określonego, nie dopuszcza się wykazywania kodów ICD-10 objawów lub czynności administracyjnych, które nie są schorzeniami określonymi wcześniej, a co za tym idzie nie stanowią przesłanki do kontynuacji opieki specjalistycznej. JGP

JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI PODSUMOWANIE Wyodrębnienie Sekcji ds. JGP w strukturze WOW NFZ przełożyło się na poprawę przepływu informacji merytorycznych na temat JGP do SWD i innych komórek Oddziału, jakości kodowania rozpoznań i procedur poprzez tworzenie i uruchamianie merytorycznych sprawdzeń, a co za tym idzie jakości zbieranych danych epidemiologicznych, wskazywania SWD do postępowań kontrolnych na podstawie merytorycznych analiz JGP

Dziękuję za uwagę jgp@nfz-poznan.pl