Kurs wprowadzający do specjalizacji z chorób wewnętrznych, Katowice, czerwiec 2014 Podstawy etyki lekarskiej Relacje lekarz – pacjent oraz lekarz –firma farmaceutyczna Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

ETYKA (gr. ethos - zwyczaj lub miejsce stałego zamieszkania) Podział ze względu na normujący lub opisujący stosunek do moralności Teoria powinności moralnej lub moralnej wartości postępowania = etyka normatywna (= teoria moralności doskonałej)

2. Teoria faktycznie uznawanych w określonym środowisku społecznym (etos), często także praktykowanych w nim norm moralnych postępowania = etyka opisowa = etologia 3. Same przeświadczenia (oceny) i praktyki moralne danej społeczności lub nawet poszczególnych jej przedstawicieli

Podział etyki ze względu na stopień ogólności Etyka ogólna - filozoficzna refleksja nad celem i sensem ludzkiego istnienia w relacji do podstawowych elementów moralności, takich jak dobro, powinność, sumienie, odpowiedzialność, sprawności moralne (cnoty) 2. Etyka szczegółowa - szczegółowe zastosowanie norm ogólnych do normowania poszczególnych dziedzin życia.

Podział etyki ze względu na stosunek do stałości wartości, norm i ocen moralnych Etyka absolutystyczna – przyjmuje stałość norm Etyka relatywistyczna – traktuje normy i oceny moralne jako względne, zależne od wielu różnorodnych czynników obiektywnych i subiektywnych

Składowe etyki Aksjologia etyczna = teoria wartości etycznych Deontologia etyczna = teoria postępowania moralnie słusznego Aretologia = teoria sprawności moralnych Synejdezjologia = teoria sumienia Eudajmonologia = teoria szczęścia

Etyka medyczna Etyka szczegółowa normatywna opisowa ~ kodeksowa (analizująca i normalizująca sferę moralną pracowników służby zdrowia) absolutystyczna / relatywistyczna (?) (zajmująca się głównie deontologią i aksjologią)

Działy etyki medycznej Etyka zawodów medycznych np. lekarska, pielęgniarska, farmaceutyczna Etyka kliniczna Etyka profilaktyczna

Kodeksowa etyka lekarska Zapobieganie nadużyciom moralnym Filozoficzna etyka lekarska Udoskonalanie wewnętrzne lekarza

Etyka kliniczna Etyka terapeutyczna rozwiązywanie problemów moralnych i sytuacji konfliktowych u chorych (alkoholizm, psychopatia) Etyka oceniająca eksperymenty kliniczne Etyka zajmująca się problemami swoistymi dla poszczególnych dyscyplin klinicznych (np. transplantologia, intensywna terapia, położnictwo, farmakologia)

Historia bioetyki 1745: Francesco Cangiamila: 1803: Thomas Percival: Embriologia sacra 1803: Thomas Percival: Medical Ethics („paternalizm młodzieńczy”) 1949: (Genewa): Kodeks etyki medycznej (przysięga genewska) 1970: Van Rensselaer Potter: Bioethics – The Science of Survival (interdyscyplinarność + spojrzenie w przyszłość + globalizm) Kodeksy Etyki Lekarskiej Polska: 2.01.2004 (Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy)

European Federation of Internal Medicine American College of Physician European Federation of Internal Medicine American College of Physician – American Society of Internal Medicine American Board of Internal Medicine KARTA LEKARZA Podstawowe zasady: Nadrzędność dobra pacjenta Autonomia pacjenta Sprawiedliwość społeczna

Zasada nadrzędności dobra chorego: wynika z poświęcenia się dla dobra pacjentów. Altruizm zwiększa zaufanie, które ma zasadnicze znaczenie dla relacji między lekarzem a pacjentem. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie mogą prowadzić do łamania tej zasady.

lekarz musi szanować autonomię chorych, Zasada zachowania autonomii chorego: lekarz musi szanować autonomię chorych, być wobec nich szczery i umożliwiać im podejmowanie świadomych decyzji dotyczących leczenia. Wolę pacjenta należy traktować jako nadrzędną, o ile nie jest sprzeczna z zasadami etyki lekarskiej i nie oznacza żądania niewłaściwej opieki medycznej.

Zasada sprawiedliwości społecznej: środowisko lekarskie musi się opowiadać za sprawiedliwością w systemie ochrony zdrowia, w tym także za sprawiedliwą dystrybucją jego zasobów. Lekarze powinni czynnie dążyć do wyeliminowania każdej dyskryminacji w ochronie zdrowia. Ann Intern Med, 2002, 136:243-246 Lancet, 2002, 359:520-522 Med Prakt, 2002,Wyd. Specjalne 4/2002

Zobowiązanie do kompetencji zawodowej Zobowiązanie do szczerości wobec pacjenta Zobowiązanie do przestrzegania tajemnicy zawodowej Zobowiązanie do właściwych relacji z pacjentem Zobowiązanie do doskonalenia jakości opieki Zobowiązanie do zapewnienia dostępności opieki medycznej

Zobowiązanie do sprawiedliwego rozdziału ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia Zobowiązanie do zdobywania wiedzy naukowej Zobowiązanie do podtrzymywania zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów Zobowiązanie wypełniania obowiązków zawodowych

American College of Physician American Society of Internal Medicine Physician – industry relations Pytania do rozważenia: W jakim celu przedstawiciel firmy składa mi propozycję? Co o takiej zależności sądziliby moi pacjenci? Co o takiej umowie sądziliby moi koledzy? Annals of Int Med, 2002, 136: 396-402 Med Prakt, 2002, Wyd specj. 5/2002

PROBLEMY NA STYKU LEKARZ - FIRMA Wypaczenie w przedstawianiu informacji naukowej Podświadomy (?) związek emocjonalny z firmą i produktem Zagrożenie przedkładaniem zysku nad dobro chorego

LEKARZ WOBEC KONIECZNOŚCI WYBORU Metod diagnostycznych i leczniczych Kolejności udzielania pomocy w razie ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia Modelu medycyny (biomedyczny vs aksjomedyczny)

CZYNNIKI DECYDUJĄCE O WYBORZE METOD DIAGNOSTYCZNYCH I LECZNICZYCH Osobiste cechy lekarza (wiedza, umiejętności, doświadczenie) Wyniki wiarygodnych badań klinicznych (EBM) Organizacja systemu ochrony zdrowia Możliwości finansowe systemu

POTENCJALNE KRYTERIA WYBORU W RAZIE OGRANICZONYCH ZASOBÓW SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA Kryteria nie do zaakceptowania Względy ekonomiczne Wartość społeczna chorego Nacisk lobby (np. naukowego) Kryteria polityczne, rasowe, narodowościowe

POTENCJALNE KRYTERIA WYBORU - cd Kryteria neutralne (?!) etycznie Randomizacja (loteria) Kolejka (first come - first served) Kryteria etycznie akceptowalne Stan kliniczny chorego Maksymalizacja efektu leczniczego

LEKARZ WOBEC WYBORU MODELU WEDYCYNY Model biomedyczny (mechanicystyczny, biostatyczny) Założenie: Istnienie neutralnej aksjologicznie wiedzy biologicznej, którą należy zastosować w praktyce Rola nauki: Odkrycie normy uniwersalnej Rola praktyki klinicznej: Ustalenie przyczyn odchyleń od normy i przywrócenie równowagi biologicznej organizmu Zagrożenie: Uprzedmiotowienie chorego, przesadny optymizm epistemologiczny, zlekceważenie autonomii chorego

LEKARZ WOBEC WYBORU MODELU WEDYCYNY - cd Model aksjomedyczny (holistyczny, systemowy) Założenie Nie istnieje ściśle określona norma biologiczna, która jest indywidualnie (kulturowo) zmienna Rola nauki Ustalenie normy dla każdego indywidualnego pacjenta Rola praktyki klinicznej Rozpoznawanie zagrożeń dla zdrowia (jednostki, społeczeństwa), przywrócenie równowagi psychosomatycznej Zagrożenia Relatywizm epistemologiczny, wykształcenie mylnych wyobrażeń o możliwościach człowieka

Medycyna: dziedzina nauk przyrodniczych zajmująca się badaniem budowy i czynności organizmu ludzkiego…, rozpoznawaniem chorób, rokowaniem oraz leczeniem chorych i zapobieganiem chorobom Wielki słownik medyczny (PZWL)

Medycyna: [łac. medicina = sztuka lekarska] nauka o zdrowiu i chorobie człowieka oraz sztuka leczenia i zapobiegania chorobom; należy do nauk przyrodniczych, gdyż opiera się na biologii, chemii i fizyce, ale również do nauk humanistycznych, gdyż jej podmiotem jest człowiek Słownik języka polskiego (PWN)

Medycyna nie jest kosmetyką biochemiczną zbiorem procedur w katalogu płatnika sztuką zarabiania pieniędzy na lęku przed chorobą i śmiercią (Rzeczpospolita 2006.04.15-17)

Rzemiosło Samodzielna działalność gospodarcza na niewielką skalę Umiejętności warsztatowe, opanowanie techniki, inaczej kunszt lub sztuka Sztuka Szeroko pojęta twórczość artystyczna nakierowana na wartości estetyczne Umiejętność wykonywania czegoś biegle, czyli kunszt, mistrzostwo Wykonywanie czynności niemożliwych do opanowania dla przeciętnego człowieka, traktowana jako popis czyichś umiejętności

Rzemiosło Samodzielna działalność gospodarcza na niewielką skalę Umiejętności warsztatowe, opanowanie techniki, inaczej kunszt lub sztuka Sztuka Szeroko pojęta twórczość artystyczna nakierowana na wartości estetyczne Umiejętność wykonywania czegoś biegle, czyli kunszt, mistrzostwo Wykonywanie czynności niemożliwych do opanowania dla przeciętnego człowieka, traktowana jako popis czyichś umiejętności

metody nauk humanistycznych CZŁOWIEK jako przedmiot nauki Medycyna: nauka ścisła czy humanistyczna ? → przykład niewłaściwie sformułowanego pytania metody nauk humanistycznych metody nauk ścisłych CZŁOWIEK jako przedmiot nauki

Nauki ścisłe Nauki humanistyczne dedukcyjne: konstrukcja układów wyrażeń wraz z ich własnymi regułami przekształcania empiryczne: izolacja obiektów badań, poddanych kontroli badacza Nauki humanistyczne istniejący obiekt badań (człowiek, społeczeństwo) złożony bardziej niż jakikolwiek układ dedukcyjny lub zaaranżowany w laboratorium układ zależności (fizycznych, chemicznych); poza kontrolą badacza

Czy medycyna jest nauką? TAK: podstawą jest metodologia naukowa jednym z celów jest poznanie prawdy ALE: najważniejszym celem medycyny nie jest poznanie prawdy; jest nim ulżenie cierpiącemu człowiekowi

Medycyna Sztuka oparta na solidnym rzemiośle i rzetelnych podstawach naukowych uprawiana przez współczującego i spolegliwego lekarza, któremu nieobcy jest zdrowy rozsądek i intuicja

Rozpoznanie sytuacji klinicznej System wartości pacjenta i jego preferencje P.Gajewski i wsp.,Med.Prakt.2003,3:31-34

Rozpoznanie sytuacji klinicznej Wiedza, umiejętności i doświadczenie lekarza System wartości pacjenta i jego preferencje Doniesienia z badań naukowych P.Gajewski i wsp.,Med.Prakt.2003,3:31-34

Wykorzystanie wyników badania klinicznego w opiece nad konkretnym pacjentem Czy pacjent jest podobny do przeciętnego uczestnika badania (wyselekcjonowane grupy !) ? Czy interwencja, którą chcemy zastosować będzie taka sama jak w badaniu klinicznym ? (np. dawki leków, inne leki, inne choroby, umiejętności i doświadczenie lekarza) Czy opisane w badaniu skutki stosowania danej interwencji (punkty końcowe) są ważne dla naszego pacjenta ? Czy skutki korzystne danej interwencji przeważają nad skutkami niekorzystnymi ?

10 Przykazań lekarza (Oxford Handbook of Clinical Medicine, II edition, 1989) Nie wiń chorego za to, że jest chory Jeżeli znasz życzenia chorego, staraj się je spełnić Pracuj dla chorego, nie dla konsultanta Wykorzystaj obchód lekarski dla poprawy nastroju (morale) chorego, nie własnego (dla chorego, nie dla siebie) Lecz chorego, nie chorobę lub pielęgniarkę

10 Przykazań lekarza - cd Przyjmuj ludzi, nie „przypadki” (zawały, udary itp..) Spędzaj czas z osamotnionymi – możesz im pomóc otrzeć łzy Pytaj swoje sumienie – ono ci podpowie co masz robić Pielęgniarka często ma rację – nie lekceważ jej opinii Bądź uprzejmy dla siebie – nie jesteś niewyczerpalnym źródłem

2 Dodatkowe przykazania lekarza (Lancet, 1999, 354:1320) Daj choremu ( i sobie) czas: czas na zadawanie pytań, czas na refleksję, czas na wyzdrowienie, czas na poznanie siebie Nie obawiaj się wątpliwości. Jeżeli możesz, bądź optymistą: chory odczuwający opiekę żyje dłużej i czuje się lepiej

Dziękuję bardzo