Diagnostyka i poradnictwo genetyczne u pacjentów z genetycznie uwarunkowanymi chorobami oczu Maciej R. Krawczyński 1 Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2 Centrum Genetyki Medycznej „Genesis” w Poznaniu

Oftalmogenetyka w liczbach 1272 choroby dziedziczne, związane z patologią oka: 1045 – znany fenotyp i znany gen; 129 – znany fenotyp i dziedziczenie jednogenowe; 98 – znany fenotyp o podejrzewanym dziedziczeniu mendlowskim. w latach 2006-2013 – ponad 1000 porad oftalmogenetycznych (tj. średnio 130 rocznie): 2006-2008 – około 100 rocznie; 2009-2010 – około 125 rocznie; 2011-2013 – około 170 rocznie;

Poradnictwo genetyczne (1) Kliniczne i społeczne konsekwencje genetycznie uwarunkowanych chorób oczu są bardzo poważne, a dla większości z nich nie ma skutecznego leczenia. W tej grupie chorób szczególnego znaczenia nabiera profilaktyka, obejmująca szerokie i profesjonalne poradnictwo genetyczne.

Poradnictwo genetyczne (2) Każdy pacjent (rodzina) z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą uwarunkowaną genetycznie, powinien uzyskać poradę genetyczną. Ogółem, 2-3% populacji ogólnej powinno choć raz w życiu otrzymać poradę genetyczną. Porady genetycznej może udzielić lekarz każdej specjalności, ale musi być ona profesjonalna i oparta na aktualnej wiedzy!

Cele poradnictwa genetycznego Przedstawienie podstawowych faktów medycznych dotyczących choroby dziedzicznej; Pomoc pacjentowi w zrozumieniu genetycznych i niegenetycznych aspektów choroby, ryzyka genetycznego i opcji planowania rodziny; Pomoc okulistom i innym specjalistom w wyborze optymalnego sposobu działania, uwzględniającego specyficzne potrzeby i oczekiwania pacjentów; Zapewnienie właściwego nastawienia względem chorego członka rodziny i ryzyka genetycznego.

Fazy diagnostyki i poradnictwa genetycznego Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta. Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej. Wywiad rodzinny i analiza rodowodu. Wybór dodatkowych badań diagnostycznych. Rozpoznanie przyczynowe. Określenie ryzyka genetycznego. Porada genetyczna z wydaniem karty informacyjnej. Ocena efektów poradnictwa.

Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta Jaka jest przyczyna wizyty ? Jak jest wiedza pacjenta na temat choroby ? Jakie są oczekiwania pacjenta: Postawienie/sprecyzowanie rozpoznania ? Potwierdzenie rozpoznania ? Wyjaśnienie przyczyn choroby ? Określenie ryzyka genetycznego ? Zaproponowanie leczenia lub rehabilitacji ?

Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej dokładny wywiad prekoncepcyjny, ciążowy i okołoporodowy (mutageny, teratogeny); pierwotny fenotyp pacjenta – pierwsze objawy, wcześniejsze problemy zdrowotne i wyniki badań; aktualny fenotyp pacjenta; okulistyczny; ogólny; fenotyp rodziców, rodzeństwa, krewnych.

Wywiad rodzinny i analiza rodowodu wiarygodne i kompletne dane; archiwalne dokumenty i fotografie; informacje o przynajmniej 3 pokoleniach; wykreślenie i analiza rodowodu; powtarzalność rodzinna: przypadek sporadyczny czy mnogi ? sposób dziedziczenia ?

Wybór dodatkowych badań diagnostycznych kliniczne – okulistyczne ? elektrofizjologia (ERG, EOG, VEP) ? obrazowanie (AF, FA, ICG, OCT, MR) ? cytogenetyczne ? molekularne ? gen znany czy nieznany ? jeden gen czy wiele możliwych genów ? mutacje znane czy nieznane ? dostępność i koszt badań ?

Rozpoznanie przyczynowe ma kluczowe znaczenie dla wszystkich dalszych etapów poradnictwa genetycznego ! oparte na: wiedzy i doświadczeniu; wynikach badań dodatkowych; danych z aktualnego piśmiennictwa fachowego; informacjach z elektronicznych baz danych. Uwaga! Zawsze lepiej jest pozostawić problem nierozwiązany, niż „na siłę” stawiać niepewne rozpoznanie.

Określenie ryzyka genetycznego Niezbędne warunki: prawidłowe rozpoznanie przyczynowe; prawidłowe wnioski z analizy rodowodu; aktualne dane z piśmiennictwa i baz danych; Uwaga ! Nie ma „ogólnego” ryzyka lub predyspozycji do chorób genetycznych. Ryzyko genetyczne zawsze odnosi się do konkretnej jednostki klinicznej.

Porada genetyczna (1) Zgodna z zasadami poradnictwa genetycznego: odpowiedni czas i okoliczności; krótko po ustaleniu rozpoznania; razem dla obojga rodziców chorego dziecka; z dużą dozą cierpliwości, taktu i swobodą czasową; indywidualnie dla każdego pacjenta i rodziny; zawsze z praktycznymi i medycznymi zaleceniami, a niekiedy z zapewnieniem opieki psychologicznej.

Porada genetyczna (2) Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego: rozpoznanej choroby dziedzicznej; dostępnych opcji działania; Poradnictwo „niedyrektywne” bez rad i sugestii w odniesieniu do planowania rodziny, diagnostyki prenatalnej itp.! Z poszanowaniem wszystkich decyzji rodziny.

Porada genetyczna (3) Zawsze musimy upewnić się, że rodzina ryzyka zrozumiała istotę porady genetycznej i wartość ryzyka genetycznego. W przypadkach nosicielstwa chorób recesywnych, poradnictwo musi likwidować rodzicielskie poczucie winy, wstydu czy niepełnowartościowości.

Porada genetyczna (4) Niekiedy pojedyncza porada nie wystarcza, i zawsze musimy być gotowi na kolejne spotkania z rodziną ryzyka genetycznego. Ważne jest wydanie karty informacyjnej ze wszystkimi danymi dotyczącymi ryzyka genetycznego i opcji działania (rodziny często bezwiednie zniekształcają treść porady).

Ocena efektów poradnictwa udzielenie porady nie kończy kontaktów z rodziną ryzyka genetycznego; rodzina jest proszona o informowanie o swoich decyzjach i ich efektach, a zwłaszcza o skutkach planowania rodziny i diagnostyki prenatalnej; młodzi dorośli wraz z partnerami wymagają ponownej wizyty i porady.

Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (1) różnorodność genetycznych przyczyn chorób oraz przenikanie się fenotypów sprawia, że w przypadkach sporadycznych określenie ryzyka genetycznego bywa trudne; mały odsetek informatywnych badań genetycznych (ok. 30-40%); obraz kliniczny choroby (np. RP, CSNB) może odzwierciedlać typ dziedziczenia.

Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (2) wielopokoleniowe rodziny – brak dostępności niektórych krewnych lub dokumentacji medycznej; specyficzne i złożone objawy chorobowe - konieczna współpraca z innymi specjalistami; różnorodna ekspresja, możliwe fenokopie, genokopie i przypadki nietypowe wymagają doświadczenia i doboru odpowiednich badań; w niektórych przypadkach – brak rozpoznania.

Specyficzne potrzeby pacjentów (1) znajomość naturalnego przebiegu choroby (zwł. rokowania wzrokowego) determinuje plany życiowe, wybór szkoły i zawodu; dla wielu dorosłych pacjentów, znajomość ryzyka genetycznego jest ważniejsza, niż ich własne, dalsze rokowanie wzrokowe (planowanie rodziny).

Specyficzne potrzeby pacjentów (2) często trzeba łagodzić rodzicielskie poczucie winy (rodzice chorzy lub nosiciele); niekiedy konieczne jest wsparcie psychologiczne; zawsze musimy dawać nadzieję (ale nie fałszywą !) odnośnie przyszłych perspektyw na leczenie i rehabilitację; konieczne ostrzeganie przed zagrożeniami.

Specyficzne potrzeby pacjentów (3) regularne kontrole okulistyczne, nawet jeśli nie ma skutecznego leczenia; skierowanie na rehabilitację wzrokową; pilne leczenie okulistycznych powikłań choroby (np. zaćmy lub CME w przebiegu RP lub CNV w przebiegu choroby Besta); skierowanie do innych specjalistów, aby diagnozować i leczyć możliwe problemy pozaoczne (np. zespoły Ushera, Alströma, Bardeta-Biedla, Sticklera, Marfana itp.)

Jaki model poradnictwa genetycznego w oftalmogenetyce? Okulista przeszkolony w genetyce klinicznej ? Genetyk kliniczny przeszkolony w okulistyce ? Współpraca dwóch specjalistów ?

Dziękuję za uwagę !