DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii PAM

CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU I NOWORODKA NIEZGODNOŚĆ IMMUNOLOGICZNA Niezgodność grup krwi matka – ojciec IMMUNIZACJA Przedostanie się antygenów płodu do krwioobiegu matki CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU Efekt oddziaływania immunoglobulin klasy G na płód DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

POSTACI KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO Układ Rh Antygeny D, C, E Układ ABO Przeciwciała anty A Objawy nie występują u płodu Układ Kell Przeciwciała anty – K Układ Duffy Przeciwciała anty Fya Układ Kidd, MNSs, inne DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Pośredni odczyn Coombs’a PIERWSZA CIĄŻĄ Pośredni odczyn Coombs’a I, II, III trymestr Cel – wykrycie przeciwciał anty – D DODAJEMY ERYTROCYTY BARANA D(+) SZUKANE PRZECIWCIAŁO ANTY-D D DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

POŚREDNI ODCZYN COOMBS’A KOMPLEKS IMMUNOLOGICZNY AGLUTYNACJA D DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

PIERWSZA CIĄŻĄ – UJEMNE ODCZYNY COOMBS’A Poronienie, amniopunkcja, znaczne krwawienie w i trymestrze 50g IgG anty - D 28 tydzień ciąży 150g IgG anty – D Poród fizjologiczny Poród zabiegowy 300g IgG anty – D DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ Miano przeciwciał anty-D Maksymalna prędkość skurczowa MCA Gęstość optyczna płynu owodniowego Queenan’a Hematokryt płodu DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

MAKSYMALNA PRĘDKOŚĆ SKURCZOWA MCA Koło tętnicze mózgu, maksymalna prędkość skurczowa Pomiar w wielokrotnościach mediany dla danego wieku ciążowego DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

GĘSTOŚĆ OPTYCZNA PŁYNU OWODNIOWEGO QUEENAN’A Żółte zabarwienie płynu owodniowego jest funkcją nasilenia płodowej hemolizy Fizjologiczna zawartość bilirubinoidów maleje z czasem trwania ciąży Stężenie bilirubinoidów w płynie owodniowym jest tak małe, że testy biochemiczne ich nie wykrywają DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ MIANO PRZECIWCIAŁ ANTY - D <1:32 >1:32 Badanie antygenów i genotypu ojca Miano co 1 miesiąc do 24tc. Miano co 2 tygodnie od 24tc. >1:32 DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

BADANIE ANTYGENÓW I GENOTYPU OJCA heterozygota homozygota Co 2 tygodnie Vmax MCA od 24tc. 24tc amniopunkcja Ocena antygenu D dodatni ujemny Vmax>1,5MOM Vmax<1,5MOM Co 2 tygodnie Vmax MCA do 35tc. kordocenteza Poród w terminie 35tc amniopunkcja Ocena dojrzałości płuc Ocena gęstości optycznej płynu HCT<30% - transfuzja Płuca dojrzałe Gęstość płodów zdrowych Indukcja porodu za 2 tygodnie Płuca niedojrzałe Gęstość pł. Chorych Fenobarbital, poród za tydz. Płuca niedojrzałe Gęstość pł.zdrowych Amniopunkcja za 14dni DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

KOLEJNA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ Badanie antygenów i genotypu ojca homozygota heterozygota Co 2 tygodnie Vmax MCA od 18tc. 15tc amniopunkcja Ocena antygenu D Vmax<1,5MOM dodatni Vmax>1,5MOM ujemny Co 2 tygodnie Vmax MCA do 32tc od 32tc co 1 tydzień Poród w terminie kordocenteza HCT<30% - transfuzja 35tc amniopunkcja Ocena dojrzałości płuc Ocena gęstości optycznej płynu Płuca dojrzałe Gęstość płodów zdrowych Indukcja porodu za 2 tygodnie Płuca niedojrzałe Gęstość pł.zdrowych Amniopunkcja za 14dni Gęstość pł. Chorych Fenobarbital, poród za tydz. DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU Hiperplacentoza Grubość łożyska >4,5cm Splenomegalia Hepatomegalia Poszerzenie żyły pępowinowej III trymestr>10mm Kardiomegalia Pole przekroju serca > 1/3 pola klatki piersiowej Ascites Hydrotorax Hydroperitoneum Obrzęk tkanki podskórnej DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

LECZENIE HHP Transfuzja dopłodowa na drodze kordocentezy co 14 dni Grupa krwi Rh(-) ujemny Wskazania HCT<30% Obrzęk uogólniony MATKA PŁÓD A B AB - A/0 B/0 DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Ultrasonografia dopplerowska Elektrokardiografia płodowa NOWOCZESNE METODY MONITOROWANIA DOBROSTANU PŁODU I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Ultrasonografia dopplerowska Elektrokardiografia płodowa Echokardiografia płodowa DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ANALIZA PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU Analizę prędkości przepływu krwi w naczyniu tętniczym lub żylnym opisuje krzywa tętnienia kształtu fali Krzywą przepływu opisują wskaźniki przepływu PI indeks pulsacji wg Goslinga RI index oporu wg Pourcelota S/D (A/B) – wskaźnik skurczowo-rozkurczowy DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WSKAŹNIKI OPISUJĄCE FALĘ PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU Wskaźnik oporu RI = (S-D)/S Wskaźnik skurczowo – rozkurczowy S/D Indeks pulsacji PI = (S-D)/A DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ZMIANY WSKAŹNIKÓW PRZY ZMIANACH W PRZEPŁYWIE TĘTNICZYM Wzrost oporu naczyniowego – maleje lub zanika przepływ rozkurczowy RI – rośnie – dąży do 1 S/D – dąży do nieskończoności PI – rośnie Spadek oporu naczyniowego – rośnie przepływ rozkurczowy RI – maleje – dąży do 0 S/D – maleje – dąży do 1 PI – maleje DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO RI – rośnie – dąży do 1 S/D – dąży do nieskończoności PI – rośnie DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

SPADEK OPORU NACZYNIOWEGO RI – maleje – dąży do 0 S/D – maleje – dąży do 1 PI – maleje DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

METODY DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY PRZEPŁYWU KRWI W POŁOŻNICTWIE Analiza przepływu maciczno – łożyskowego Analiza przepływu łożyskowo – płodowego Analiza przepływu płodowego Przepływ w OUN Przepływ obwodowy DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ANALIZA PRZEPŁYWU MACICZNO – ŁOŻYSKOWEGO Fizjologiczny przepływ w tętnicy macicznej w fazie wydzielniczej cyklu PI > 1, obecne „Notch” DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Prawidłowy przepływ krwi w tętnicy macicznej powyżej 26 tygodnia ciąży PI<1 „Notch” – nie występuje DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Nieprawidłowy przepływ w tętnicy macicznej po 26 tygodniu ciąży PI>1 Zjawisko „Notch” DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ANALIZA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWO – PŁODOWEGO Prawidłowy przepływ w AU w III trymestrze PI około 1 RI <0,66 S/D <3 DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

NIEPRAWIDŁOWY PRZEPŁYW W AU III TRYMESTRZE CIĄŻY Wzrost oporu i pulsacji w AU AEDVF – absence of end diastolic velocity REDVF – reversed end – diastolic velocity DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WZROST OPORU I PULSACJI W AU PI>1 RI>0,66 S/D>3 DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu: AEDVF – ABSENCE OF END DIASTOLIC VELOCITY BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO - ROZKURCZOWEGO Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu: STV<2,5ms Milcząca oscylacja Deceleracje późne Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

REDVF – REVERSED END – DIASTOLIC VELOCITY ODWRÓCONY PRZEPŁYW KOŃCOWO - ROZKURCZOWY Nieodwracalny objaw ultrasonograficzny zagrożenia płodu Może poprzedzać śmierć wewnątrzmaciczną płodu o ok. 72h Jest wskazaniem do monitorowania przepływów żylnych DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ANALIZA PRZEPŁYWU PŁODOWEGO BRAIN SPARING EFFECT (BSE) EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO Spadek PI, RI, S/D w MCA Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG i profilu biofizycznym Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu Może wystąpić w przebiegu: IUGR Ciąża po terminie – niewydolność łożyska Małowodzie Okręcenie płodu pępowiną Niedokrwistość płodu DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

BRAIN SPARING EFFECT (BSE) EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO Aby rozpoznać BSE należy wykonać badanie przepływu w MCA oraz AU Wyliczyć wskaźnik CPP mózgowo-łożyskowy CPP=PIMCA/PIAU BSE gdy CPP<1,08 DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Przez DV przepływa 50% krwi z żyły pępowinowej PRZEWÓD ŻYLNY DV Utlenowana krew przepływa z łożyska przez przewód żylny, otwór owalny do lewego serca i dalej do mózgu i tętnic wieńcowych Przez DV przepływa 50% krwi z żyły pępowinowej DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Prawidłowy przepływ w DV Przewód żylny jest naczyniem niskooporowym DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WZROST OPORU W DV DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WZROST OPORU W DV ORAZ ZANIK W OKRESIE A DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO ORAZ ODWRÓCONY PRZEPŁYW W OKRESIE A DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

KLINICZNE ZASTOSOWANIE DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY FALI PRZEPŁYWU Prewencja PIH Monitorowanie stanu płodu w przebiegu IUGR Monitorowanie stanu płodu w HRP PIH, DMG, małowodzie, wielowodzie Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie Monitorowanie stanu płodu w ciąży powikłanej niedokrwistością płodu Monitorowanie stanu płodu w ciąży z wadą serca płodu DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ELEKTROKARDIOGRAFIA PODOWA Metoda nadzoru śródporodowego stanu płodu w oparciu o analizę odcinka ST i RR płodowego elektrokardiogramu DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

REAKCJA PŁODU NA NIEDOTLENIENIE OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI PŁODU OPÓŹNIENIE WZRASTANIA UWOLNIENIE HORMONÓW STRESU CENTRALIZACJA KRĄŻENIA – BSE, HSE, SRSE GLIKOLIZA BEZTLENOWA W NARZĄDACH PERYFERYJNYCH DECELERACJE PÓŹNE ALARM BEZTLENOWY METABOLIZM W NARZĄDACH CENTRALNYCH ZMIANY ODCINKA ST FEKG ZAKOŃCZYĆ PORÓD USZKODZENIE SERCA, MÓZGU, NADNERCZY ENCEFALOPATIA NIEDOKRWIENNO - NIEDOTLENIENIOWA ZGON PŁODU DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

PODSTAWOWE POJĘCIA DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

FIZJOLOGIA ZMIAN PŁODOWEGO EKG IUGR Poród Deceleracje póżne zmienne bradykardia Znamienne zmiany fEKG DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

PŁODOWE EKG – CO MIERZYMY DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Zapis płodowego EKG DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Episodic T/QRS rise – epizodyczny wzrost ZMIANY PŁODOWEGO EKG Episodic T/QRS rise – epizodyczny wzrost Stosunek T/QRS rośnie i wraca do wartości prawidłowej w ciągu 10min Może być przemijający Wiążę się z adaptacją płodu do zmniejszonej podaży tlenu Może się wiązać z asfiksją płodu Interpretacja zależy od zapisu KTG DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Baseline T/QRS rise – wzrost lini podstawowej ZMIANY PŁODOWEGO EKG Baseline T/QRS rise – wzrost lini podstawowej Wzrost T/QRS trwa dłużej niż 10min Rozpoczyna się glikoliza beztlenowa płodu Nie przemija Utrzymuje się przez klika godzin Gwałtowny wzrost T/QRS świadczy o asfiksji DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

Biphasic ST – dwufazowy segment ST ZMIANY PŁODOWEGO EKG Biphasic ST – dwufazowy segment ST Zmiana kształtu odcinka ST Istnieją 3 typy BP 1 – nie ma znaczenia 2 i 3 świadczą o braku możliwości reakcji płodu na niedobór tlenu – zakończyć poród DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

EPIZODYCZNY WZROST T/QRS WZROST LINII PODSTAWOWEJ T/QRS DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

DWUFAZOWY SEGMENT ST DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21

ANALIZA ZAPISU ELEKTROKARDIOGRAFICZNEGO ST KTG Podejrzany zapis KTG Nieprawidłowy zapis KTG Zapis obumierającego płodu Epizodyczny wzrost T/QRS >0,15 >0,10 Natychmiastowe zakończenie porodu Wzrost linii podstawowej współczynnika T/QRS >0,05 Dwufazowy segment ST Ciągły powyżej 5 min lub >2 epizodów podwójnego BP2 lub BP3 Ciągły powyżej 2 min lub >1 epizodu podwójnego BP2 lub BP3 Spełnienie warunków stanowi bezwzględne wskazanie do zakończenia porodu DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU 2018-09-21