Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
1
Immunologia ciąży Jacek Sieńko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
2
Immunologia ciąży Aspekty immunologiczne ciąży fizjologicznej
Immunologia nadciśnienia ciążowego Zespół antyfosfolipidowy Choroba hemolityczna płodu i noworodka
3
Immunologia ciąży fizjologicznej
Jajo płodowe –allograft Odrzucanie przeszczepu – dni Fizjoloiczny czas trwania ciąży – dni
4
Modele immunologicznej tolerancji płodu
płód łożysko macica matka niska antygenowość brak antygenów organ uprzywilejowany immunologicznie globalna niespecyficzna immunosupresja swoista supresja odpowiedzi komórkowej maskowanie antygenów częściowa blokada aferentna odpowiedzi imm. swoiste czynniki blokujące lokalna niespecyficzna immunosupresja
5
Czynniki płodowe Alfa-fetoproteina Naturalne komórki supresorowe
Komórki veto Przeciwciała IgM przeciwko limfocytom Tc
6
Rola trofoblastu Słaba ekspresja antygenów układu HLA I i II
Oporność na działanie cytokin (TNF, IFN) Maskowanie antygenów Obecność HLA-G – inaktywacja NK, Tc Indukcja wytwarzania LGL i Ts Absorbcja przeciwciał matki Wytwarzanie czynników immunosupresyjnych (TGF2, IL-10, HSF, PAPP-A, progesteron) Prostaglandyny Bariera mukopolisacharydowa
7
Rola progesteronu w ciąży
Supresja odpowiedzi immunologicznej ze strony matki podczas implantacji Hamowanie limfocytów Th1 ↑syntezy PIBF (progesterone-induced blocking factor) Supresja cytokin antyciążowych Blokowanie limfocytów T cytotoksycznych Supresja komórek NK Pośredni wpływ hamujący na odpowiedź związaną z Th1
8
Działanie immunomodulacyjne progesteronu w ciąży
IMPLANTACJA Reakcja na przeszczep allogeniczny Połączenie P-PR Synteza PIBF Prawidłowe stężenie P Obniżone stężenie P P-ciała asymetryczne Tor Th2 (IL-4,5,6,9,10) supresja kom.NK P-ciała symetryczne Tor Th1 (IFN, IL-2 aktywacja kom. NK (LAK) Stymulacja odp.humoralnej Tolerancja przeszczepu UTRZYMANIE CIĄŻY Reakcja cytotoksyczna Odrzucenie przeszczepu PORONIENIE
9
Rola ciężarnej macicy Częściowa blokada drogi wstępującej odpowiedzi immunologicznej Organ uprzywilejowany immunologicznie Miejscowe działanie hormonów sterydowych
10
Czynniki matczyne Alfa2-makroglobulina Uromodulina
Kompleksy immunologiczne Komórki supresorowe Przeciwciała blokujące Od 4-12 Hbd Sieć idiotypowo-antyidiotypowa
11
Implantacja
12
Odpowiedź komórkowa w ciąży fizjologicznej
Liczba CD4 i CD8 bez zmian Tsi (CD4/CD45RA) ↓ CD4/CD29 cytokin typu Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10) ↓ cytokin typu Th1 (IL-1, IL-2, TNF, IFN-gamma) ↓ NK
13
Odpowiedź humoralna w ciąży fizjologicznej
↓ liczby limfocytów B Prawidłowa funkcja limf. B B1 – autoprzeciwciała regulatorowe Wytwarzanie przeciwciał blokujących
14
Nadciśnienie indukowane ciążą
Molekuły adhezyjne Zaburzenia równowagi Th1/Th2 Makrofagi i cytokiny prozapalne (TNF) Antygeny zgodności tkankowej Zmiany stosunku limfocytów Th do Ts
15
Zespół antyfosfolipidowy
Definicja: współistnienie co najmniej jednego objawu klinicznego i jednego laboratoryjnego.
16
Zespół antyfosfolipidowy
Objawy kliniczne: ≥ 1 epizod zakrzepowy tętniczy, żylny z wyjątkiem żył powierzch. (doppler lub histopat.) ≥ 1 obumarcie wcześniej prawidł. płodu >10 tyg. ≥ 1 poród <34 tyg. ciąży płodu o prawidłowej morfologii z PIH lub IUGR ≥ 3 kolejnych poronień do 10 tyg. ciąży po wykluczeniu wad narządu rodnego, zaburzeń genetycznych i hormonalnych.
17
Definicja cd. Objawy laboratoryjne:
1. aCL w mianach średnich/wysokich >20 j.m. w dwukrotnie pobranych próbkach w odstępie 6 tygodni 2. dwukrotnie dodatnie LA w odstępie 6 tygodni wydłużone : APTT, czas kaolinowo-kefalinowy, czas reptylazowy, czas protrombinowy i brak normalizacji po dodaniu prawidłowego osocza ubogopłytkowego oraz skrócenie lub normalizacja po zmieszaniu z nadmiarem fosfolipidów po wykluczeniu innych koagulopatii
18
APS - Ryzyko dla matki i płodu
Poronienie Poród przedwczesny IUGR Obumarcie wewnątrzmaciczne Epizod zakrzepowo-zatorowy
19
APS – leczenie Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (70 – 80 mg/d
Heparyny drobnocząsteczkowe zazwyczaj w dawce profilaktycznej Wzmożony nadzór nad ciężarną i płodem
20
Choroba hemolityczna płodu i noworodka
21
Definicje: Niezgodność serologiczna : występowanie w
krwinkach czerwonych ojca antygenów nie stwierdzonych w krwinkach matki Konflikt serologiczny płodowo- matczyny: immunizacja matki przeciw antygenom krwinkowym płodu prowadząca do uszkodzenia płodu, objawiającego się chorobą hemolityczną.
22
Choroba hemolityczna płodu i noworodka (Erythroblastosis fetalis)
Częstość : antygen Rh – D – 1-5/ 1000 40 innych antygenów – antygeny AB0, Kell, Duffy, Kidd, E ...rzadsze
23
Konflikt Rh - immunologia
Odpowiedź pierwotna – antygen - IgM Odpowiedź wtórna – antygen - IgG, IgE, IgD, IgA Ryzyko nasilenia się konfliktu w ciąży z płodu Rh(+) bez zgodności w zakresie układu ABO jest 5-10 razy mniejsze niż w przypadku zgodności.
26
Patologia: Hemoliza erytrocytów płodowych hiperbilirubinemia
niedokrwistość płodowa (erytroblastoza) kernicterus hemopoeza pozaszpikowa (wątroba, śledziona) niedrożność żyły wrotnej i pępowinowej nadciśnienie wrotne zaburzenia pracy wątroby (hipoalbuminemia obrzęk płodu)
27
Diagnostyka prenatalna choroby hemolitycznej:
· Ocena układów grupowych ojca i matki - wyodrębnienie kobiet zagrożonych wystąpieniem choroby hemolitycznej płodu („niezgodnych” serologicznie) Oznaczanie poziomu przeciwciał IgG anty – D we krwi ciężarnej – stwierdzenie immunizacji Ocena płodu w USG, KTG Amniocenteza Kordocenteza (HbF)
28
Oznaczanie poziomu przeciwciał anty - D
Od kiedy: Od 16 Hbd Jak często: Co 4 – 6 tygodni
29
PSV w MCA Maksymalna prędkość przepływu skurczowego w tętnicy środkowej mózgu Metoda nieinwazyjna Program komputerowy wylicza odchylenie dla danego tygodnia ciąży Norma do 1,5 MoM Kwalifikacja do ew. kordocentezy
30
Diagnostyka USG obrzęku uogólnionego:
o. wczesny: wielowodzie - hepatosplenomegalia - zwiększona prędkość przepływu krwi w aorcie zstępującej o. zaawansowany: powiększenie serca i wysięk osierdziowy - wodobrzusze i płyn w j. opłucnowej - obrzęk skóry głowy i kończyn - ogólnie zmniejszona ruchliwość płodu - przerost i zgrubienie łożyska wynikające z jego obrzęku - słabo kurczliwe i pogrubiałe ściany komór serca płodu
31
Obrzęk płodu
32
Diagnostyka KTG Brak cech patognomonicznych
Nieprawidłowości zapisów – efekt przewlekłej niedokrwistości i hipoksji płodu Wybrane patologie w zapisie KTG: Oscylacja milcząca Zapis sinusoidalny Zapis pseudosinusoidalny
35
O zaawansowaniu choroby hemolitycznej decyduje
stężenie hemoglobiny. .
36
Amniopunkcja Badaniem , które pośrednio określa nasilenie
niedokrwistości płodu, jest ocena stężenia bilirubinoidów w płynie owodniowym Technika wykonania: (nakłucie w trzonie macicy od strony części dolnych płodu)
39
Nakłucie naczynia płodu pod kontrolą USG
Kordocenteza Nakłucie naczynia płodu pod kontrolą USG Uzyskane dane: grupa krwi płodu, poziom Hb – różnicowanie z obrzękiem nieimmunologicznym Znaczenie diagnostyczne i lecznicze – transfuzje wewnątrzmaciczne
40
Pobranie krwi płodu (kordocenteza):
· Nakłucie żyły pępowinowej - przezłożyskowo - przezowodniowo miejsce: przyczep pępowiny do łożyska, wolna pętla pępowiny · Nakłucie przewodu żylnego
42
Powikłania (wg Petrikovsky BM, Schneider EP 1997r.):
· Bradykardia u płodu 3-12% · Krwiak pępowiny · Tamponada pępowiny · Infekcja wewnątrzowodniowa · Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych · Skurcze macicy - 5% · Przedwczesne odklejenie łożyska · Krwotok matczyno - płodowy · Wtórna niedokrwistość płodu Śmiertelność płodów koreluje z czasem trwania zabiegu i doświadczeniem operatora
43
Terapia prenatalna choroby hemolitycznej płodu:
· Transfuzje wewnątrzmaciczne: dootrzewnowa lub donaczyniowa pod kontrolą USG · Plazmaferezy (eliminacja przeciwciał IgG od I trymestru ciąży) · Błony erytrocytów Rh (+) · Egzogenna ludzka immunoglobulina – dawki 0,4-1,0g/kg masy ciała ciężarnej (30-70g) jednorazowo od II trym. do okresu porodu
44
Wskazania do leczenia wewnątrzmacicznego wg stołecznego ośrodka:
· Ciężka niedokrwistość u płodu, poziom hemoglobiny mniejszy o ponad 3g% (2SD) w stosunku do należnego, · Stwierdzenie obecności antygenu D w krwinkach płodu u pacjentek z obciążonym wywiadem położniczym - rozpoczęcie terapii o 4-6 tyg. wcześniej
45
Leczenie: Leczenie donaczyniowe jest postępowaniem z wyboru u płodów bez obrzęków , u których stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 7g/dl , ponieważ przy wartościach tych obserwowano powstawanie obrzęku uogólnionego w trakcie leczenia dootrzewnowego (wg stołecznego ośrodka; wg Nicolaidesa - < 6g/l). Cechy obrzęku uogólnionego u płodu są wskazaniem do natych-miastowego leczenia donaczyniowego masą erytrocytarną O Rh(-), ewentualnie korekcja grupy głównej po analizie próbki krwi. Transfuzja dootrzewnowa/transfuzja do przewodu żylnego - płody bez obrzęku uogólnionego, u pacjentek z łożyskiem na ścianie tylnej, gdy transfuzje donaczyniowe są trudne technicznie i bardzo ryzykowne.
46
Transfuzja donaczyniowa:
· masa erytrocytarna zgodna z krwią płodu lub O Rh(-) · musi być wolna od HBV, CMV, HIV · zgodna z krwią matki i płodu · ogrzana do 37*C · musi być naświetlona lub pozbawiona komórek jądrowych (ryzyko wystąpienia reakcji przeszczepu przeciw gospodarzowi)
47
Zabieg (wg Nicolaidesa)
Próbka krwi płodu (HbF) wysoki Niski Transfuzja (świeża , Rh(-)zgodna grupowo krew) ocena HbF( potransfuzyjna) - ocena wczesna KTG (FHR i skurcze) przez 1–2 godz. dalsze monitorowanie płodu · USG co 1-2 tyg · Testy niestresowe Masa erytrocytarna w ml = V V = (Hbd –20) x 10 Następnie co 1-4 tyg. do tyg.
48
Choroba hemolityczna płodu
Układ Rh Inne antygeny Liczba przypadków Przebieg ostry Łagodny Transfuzja wewnątrzmaciczna często Wyjątkowo Żółtaczka i niedokrwistość hemolityczna ciężka Łagodna
49
Profilaktyka: Immunoglobulina anty Rh D powinna być podana ciężarnej:
· w 28 HBD Rh(-) przy braku p-ciał anty D ,ojciec dziecka Rh(+) · po porodzie przy braku przeciwciał anty D , dziecko Rh(+) · po amniopunkcji lub biopsji kosmówki · po usunięciu zaśniadu groniastego · po graviditas ectopica · po poronieniu · po przetoczeniu krwi niezgodnej w zakresie Rh · po krwawieniu macicznym (przedwczesne odklejenie łożyska) · po urazie matki
51
Kryteria do podania immunoglobuliny anty - D po porodzie
· Matka Rh(-) · W surowicy matki nie stwierdza się przeciwciał anty - Rh · Noworodek Rh(+) · Bezpośredni odczyn Coombsa we krwi pępowinowej jest ujemny lub jeśli jest dodatni to nie jest to uwarunkowane przeciwciałami anty D
52
Zasady immunoprofilaktyki Rh:
Dawka: 300g (w 28 Hbd i po 12 tyg., po porodzie i w innych sytuacjach – wg ACOG I trym (poronienie, krwawienie) - 50 g ... a rzeczywistość? Czas podania: po porodzie do 72 godz. (jeśli nie podano – warto podać nawet do 28 dni po porodzie
53
IMMUNOPROFILAKTYKA 150 mikrogramów immunoglobuliny anty-RhD – po PSN
300 mikrogramów – poród zabiegowy, bliźniaczy 50 mikrogramów – poronienie do 12 tyg 150 mikrogramów – poronienie po 12 tyg Zalecenia Konsultantów Krajowych z Jak opakowania po 250 – wszystkim po równo
54
Konflikt matczyno-płodowy w zakresie płytkek krwi
Matka wytwarza przeciwciała p/w płytkom płodu Ryzyko krwawień wewnętrznych (OUN) u płodu i noworodka – zgony Oznaczanie antygenów płytkowych u matki i ojca w bardzo wybranych przypadkach (ustalanie ew. niezgodności antygenowej) w IHiT Brak diagnostyki prenatalnej poza kordocentezą – ryzykowna jeśli płód rzeczywiście ma małopłytkowość Matka w większości przypadków ma prawidłowe poziomy PLT Wywiad – uwaga kolejne ciąże Jeśli stwierdzona małopłytkowość u płodu - cc
55
PODSUMOWANIE Najważniejsze mechanizmy immunomodulujące w ciąży prawidłowej Progesteron (PIBP) Równowaga Th2↑ / Th1↓
56
PODSUMOWANIE Zespół fosfolipidowy Leczenie
Zagrożenie epizodami zakrzepowo-zatorowymi Poronienia Wewnątrzmaciczne obumarcia płodu IUGR Leczenie Kwas acetylosalicylowy (do 34 tyg ciąży) Heparyny drobnocząsteczkowe (min do 6 tyg po porodzie)
57
PODSUMOWANIE KONFLIKT SEROLOGICZNY !!! Immunoprofilaktyka
Oznaczanie obecności przeciwciał p/krwinkowych w ciąży U matek Rh+ 2x w ciąży U matek Rh- co ok. 4-6 tyg (min. raz w trymestrze) USG PSV w MCA, obrzęk, kordocenteza, transfuzje dopłodowe
58
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
Podobne prezentacje
