Morfologia drogi odpływu krwi z prawej komory serca w aspekcie klinicznym Agata Kaczyńska, Adam Kosiński, Miłosz Zajączkowski, Marek Grzybiak Zakład Anatomii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Dębinki 1, 80-211 Gdańsk, e-mail: agata.kaczynska@gumed.edu.pl Ryc. 1 Ryc. 2 MORFOLOGIA RVOT Droga odpływu krwi z prawej komory serca (RVOT – right ventricular outflow tract) jest to przestrzeń, będąca przedłużeniem jamy prawej komory w kierunku pnia płucnego, zlokalizowana pomiędzy grzebieniem nadkomorowym a zastawką pnia płucnego. Górna część RVOT jest gładka, a część dolna poniżej grzebienia nadkomorowego zawiera liczne beleczkowanie. Obszar ten, stanowi odpływową część szlaku strumienia krwi, przepływającego przez prawa komorę w trakcie cyklu pracy serca. Szczegółowa znajomość morfologii RVOT, poza uwarunkowaniami anatomiczno-fizjologicznymi, jest niezwykle istotna w aspekcie kardioinwazyjnych procedur terapeutycznych. Jej znaczenie dostrzeżono w trakcie poszukiwań optymalnych miejsc stymulacji serca z obszaru prawej komory, a także zabiegów ablacji ognisk arytmogennych. PP Z RVOT RVOT PK PK Ryc. 3 Ryc. 4 PP Z RVOT PP Z RVOT PK Ryc. 5 Umiejscowienie RVOT w stosunku do innych struktur serca (wg. Mond i in., 2007, zmienione). Ryc. 6 Obraz radiologiczny RVOT (wg. Nakamura H. i in., 2011, zmienione). PK STYMULACJA SERCA Niejednokrotnie, jedyną możliwością leczenia określonych zaburzeń rytmu serca jest zastosowanie układu stymulującego. Pierwszy zewnętrzny rozrusznik serca, został zbudowany w 1950 roku przez kanadyjskiego naukowca John`a Hopps`a. W roku 1958, szwedzki kardiochirurg Ake Senning, wszczepił pierwszy wewnętrzny rozrusznik serca z elektrodami nasierdziowymi. Współczesne urządzenia stymulujące, składają się ze stymulatora oraz elektrod usytuowanych w jamach serca. Z uwagi na koszt oraz relatywnie mniej skomplikowany charakter zabiegu implantacji układu, aktualnie najbardziej rozpowszechniona jest stymulacja wierzchołka prawej komory. Niestety istnieje wiele potencjalnie niekorzystnych efektów takiej formy leczenia, do których można zaliczyć przede wszystkim: Odmienna aktywacja elektryczna i mechaniczna komór; nieprawidłowy front depolaryzacji w porównaniu z rytmem zatokowym. Niekorzystny remodeling; przebudowa mięśnia sercowego na poziomie komórkowym, poprzez wzrost wymiarów i zwiększenie napięcia, co może prowadzić do niewydolności serca. Nieefektywny skurcz przegrody międzykomorowej; ruch paradoksalny i dyskinetyczny przegrody i inne jej dysfunkcje. OPIS RYCIN I SKRÓTÓW Ryc. 1 Widok na wnętrze prawej komory serca. Ryc. 2 Widok na drogę odpływu prawej komory - pień płucny z zastawką pnia płucnego. Ryc. 3 Widok na wnętrze prawej komory oraz drogę odpływu z zastawką pnia płucnego. Ryc. 4 Widok na drogę odpływu prawej komory - pień płucny z zastawką pnia płucnego. PK – prawa komora, PP – pień płucny, RVOT – droga odpływu prawej komory, Z – zastawka pnia płucnego Ryc. 7 Umiejscowienie RVOT w prawej komorze serca (wg. Mond i in., 2007, zmienione). ABLACJA OGNISK ARYTMOGENNYCH Z RVOT Jedną z metod leczenia idiopatycznych arytmii komorowych jest zabieg ablacji. Polega on na zniszczeniu ogniska arytmogennego prądem o częstotliwości radiowej. W wielu przypadkach źródło zaburzeń rytmu zlokalizowane jest w obrębie RVOT. Dokładne poznanie tego obszaru pozwala na lepsze zlokalizowanie ogniska arytmogennego i zwiększenie skuteczności zabiegu ablacji. Niezwykle ważne jest także poznanie okolicy RVOT, gdyż podczas ablacji mogą zostać uszkodzone struktury będące w bliskim otoczeniu ogniska. W takich przypadkach można zastosować inną technikę ablacji (np. krioablacja), która zmniejsza ryzyko uszkodzenia struktur i perforacji. STYMULACJA RVOT Przebieg zabiegu implantacji elektrody w obszarze drogi odpływu prawej komory jest znacznie bardziej złożony i wymaga dokładnej znajomości anatomii tej okolicy. Jednak mniejsza liczba powikłań wiążąca się z tą metodą i lepsze rokowania pacjentów przemawiają zdecydowanie za stosowaniem stymulacji z RVOT. Zalety stymulacji z RVOT: Aktywacja komór zbliżona do fizjologicznej; dochodzi do zachowania prawidłowej sekwencji skurczów komór serca i ich segmentów. Krótszy czas aktywacji komór. Korzystniejsza funkcja hemodynamiczna komór. Mniejszy nacisk elektrody na zastawkę trójdzielną i lepsze przyleganie elektrody do wsierdzia. Mniejsze ryzyko perforacji. Łatwiejsze usunięcie elektrody. Zmniejszone pogorszenie funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory; lepsze warunki napełniania lewej komory. Lepsza wydolność serca i zmniejszona liczba powikłań. MORFOLOGIA RVOT W ASPEKCIE KLINICZNYM Zarówno w aspekcie procedur implantacji układów stymulujących RVOT jak i ablacji ognisk arytmogennych w tej okolicy, szczegółowa znajomość anatomii tego obszaru z pewnością stanowi fundament powodzenia zabiegu. Niezmiernie istotna jest przy tym struktura otoczenia RVOT – grubość mięśniówki, lokalizacja naczyń oraz elementów układu przewodzącego, sąsiedztwo zastawek i jam serca. Świadomość jego ukształtowania, pozwala odpowiednio zoptymalizować przebieg zabiegu, a także zminimalizować ryzyko powikłań. Literatura: 1. Gułaj M., Sodolski T., Kutarski A. Dwupunktowa stymulacja prawej komory. Folia Cardiol. 2007; 2;7: 276-284. 2. Ho S.Y., Nihoyannopoulos P. Anatomy, echocardiography and normal right ventricular dimensions. Heart. 2006; 92: 2-13. 3. Liebermann R., Grenz D., Mond G.H., Gammage D.M. Selective Site Pacing: Dfining and Reaching the Selected Site. Pace. 2004; 27: 883-886. 4. Mond G.H., Hillock J.R., Stevenson H.I., McGavigan D.A. The right ventricular outflow tract: The road to septal pacing. Pace. 2007; 30: 482-491. 5. Nakamura H., Mine T., Kanemori T., Ohyanagi M., Masuyama T. Effect of right ventricular pacing site on QRS width. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2011; 19;5: 339-345. 6. Pytkowski M., Maciąg A., Sterliński M., Jankowska A., Kraska A., Matar A., Szwed H. Lokalizacja ogniska arytmii u chorych z zaburzeniami rytmu serca pochodzącymi z drogi odpływu prawej komory. Folia Cardiol. 2006; 1;4: 211-220.