Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Waldemar Machała Anestezjologia (4 i 5 z 6) Znieczulenie ogólne. Opioidy. Środki zwiotczające mięśnie. Anestetyki (wziewne i dożylne). Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych Maski krtaniowe klasyczne

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych Maska krtaniowa z portem gastrycznym

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych Maska do intubacji (FasTrach)

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych CombiTube

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych CombiTube

Urządzenia do utrzymywania drożności dróg oddechowych EasyTube

Znieczulenie ogólne Kontrolowane, odwracalne wprowadzenie chorego w stan umożliwiający wykonanie operacji.

Znieczulenie ogólne - wskazania Brak alternatywy znieczulenia (rodzaj zabiegu). Nieznany czas zabiegu, niewygodna pozycja. Przewidywane trudności z intubacją. Diagnostyka (cystoskopia, bronchoskopia). Terapia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć). Brak zgody na znieczulenie przewodowe. Istniejące przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie ogólne – wskazania względne Operowani w podbrzuszu (przepuklina pachwinowa). Operowani w przestrzeni pozaotrzewnowej (sympatektomia lędźwiowa). Operowani w okolicy krocza. Operowani w obrębie kończyn dolnych. Usuwanie zmian skórnych i zmian w obrębie tkanki podskórnej. Znieczulenie zbilansowane.

Znieczulenie ogólne – intubacja Zabiegi operacyjne, w których konieczne jest zwiotczenie mięśni: szczególnie wówczas kiedy dotyczą: Głowy. Ośrodkowego układu nerwowego. Szyi – szczególnie tarczycy. Narządów klatki piersiowej. Narządów jamy brzusznej. Zabieg operacyjne: Wykonywane w trybie ratunkowym (także we wstrząsie). U pacjentów z pełnym żołądkiem. Wykonywane w ułożeniu uniemożliwiającym szybki dostęp do dolnych dróg oddechowych.

Znieczulenie ogólne – maska krtaniowa Okulistyka. Procedury diagnostyczne (bronchoskopia, kolonoskopia, cystoskopia). Krótkie (do 90-120 minut) zabiegi operacyjne powierzchownych części ciała. Zabiegi operacyjne możliwe do wykonania w znieczuleniu przewodowym (brak zgody, przeciwwskazania - np. przepuklina pachwinowa, żylaki podudzi, żylaki odbytu, operacje ginekologiczne). Operacje u pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi (względne). Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.

Znieczulenie ogólne – LMA port gastryczny Laparoskopia (chirurgia, ginekologia, urologia). Ortopedia (endoprotezoplasytka stawu biodrowego i kolanowego). Cięcie cesarskie przy trudnych drogach oddechowych.

Cechy znieczulenia ogólnego Sen. Niepamięć następcza. Analgezja. Zwiotczenie mięśni. Brak odruchów. Stabilność hemodynamiczna

Wskazania do znieczulenia ogólnego Brak alternatywy znieczulenia, w operacjach: Głowy. Ośrodkowego układu nerwowego. Szyi (np. tarczyca). Narządów klatki piersiowej. Narządów jamy brzusznej. Operacji wykonywanych w trybie ratunkowym. U chorych z pełnym żołądkiem. W okolicznościach, kiedy operacje wykonywane są w okolicach uniemożliwiających anestezjologowi dostęp do dróg oddechowych. Nieznany czas zabiegu operacyjnego i niewygodna pozycja, którą chory musiałby przyjmować nawet wówczas, gdyby udało się wykonać inny rodzaj znieczulenia (np. regionalne). Przewidywane trudności w intubacji, także u chorych u których byłoby możliwe wykonanie znieczulenia regionalnego.

Cechy znieczulenia ogólnego Triada znieczulenia Sen. Analgezja/ uśmierzenie bólu/ działanie antynocyceptywne. „Zwiotczenie mięśni”. Stabilność hemodynamiczna

Cechy znieczulenia ogólnego Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol + metamizol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. Stabilność hemodynamiczna

Metody znieczulenia ogólnego Otwarta. Półotwarta. Półzamknięta. Zamknięta. Czynniki: Dopływ świeżych gazów. Oddech zwrotny. Pochłanianie dwutlenku węgla. Utrata ciepła. Utrata pary wodnej.

Metody znieczulenia ogólnego

Metody znieczulenia ogólnego - otwarta

Metody znieczulenia ogólnego - półotwarta

Metody znieczulenia ogólnego - półzamknięta

Metody znieczulenia ogólnego - zamknięta

Prawa gazowe Prawo Boyla – im wyższe panuje ciśnienie – tym mniejsza jest objętość gazu i odwrotnie. Prawo Charlesa – przyrost ciśnienia lub objętości jest wprost proporcjonalny do przyrostu temperatury. Prawo Henry’ego – im wyższe panuje ciśnienie tym więcej gazu rozpuści się we krwi. Prawo Daltona – ciśnienie całkowite wywierane przez mieszaninę gazów równa się sumie ciśnień wywieranych przez z każdy z tych gazów z osobna.

Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz Wysoki współczynnik, np. eter (wolna indukcja/ wolne budzenie).

Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz Średni współczynnik, np. sewofluran (umiarkowanie szybka indukcja/ umiarkowanie szybkie budzenie).

Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz Niski współczynnik, np. ksenon (szybka indukcja/ szybkie budzenie)

Minimalne stężenie pęcherzykowe MAC Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie wziewnego leku znieczulającego, przy którym połowa znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry).

Minimalne stężenie pęcherzykowe MAC awake Stoelting i wsp.: Jest najmniejsze stężenie wziewnego leku znieczulającego przy którym połowa znieczulonych pacjentów otworzy oczy na polecenie. Wziewny lek znieczulający MACawake/ MAC Izofluran 0,38 Sewofluran 0,34 Desfluran

Czynniki obniżające MAC Hipotensja. Wiek. Opioidowe leki uśmierzające ból i ketamina. Leki znieczulenia przewodowego. Ciąża. Hipoksemia. Niedokrwistość. Stosowanie 2-agonistów. Upojenie alkoholowe.

Czynniki podwyższające MAC Hipertermia. Nadczynność tarczycy. Alkoholizm – przewlekły.

Czynniki nie wpływające na MAC Czas trwania znieczulenia. Płeć. Równowaga kwasowo-zasadowa. Hiper-, hipokapnia.

HFA/ LFA/ MFA LFA i MFA – odnosi się jedynie do metody półzamkniętej. Dopływ świeżych gazów do układu oddechowych: Wysoki (HFA) - powyżej wentylacji minutowej. Mały (LFA) – poniżej wentylacji minutowej (zwykle 2 l/min.). Minimalny (MFA) – również poniżej wentylacji minutowej (<0,5 l/min.).

Etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie – indukcja: Natlenienie bierne. „Uśpienie” pacjenta: dożylne/ wziewne. Wyznaczenie bodźca supramaksymalnego. Podanie środków zwiotczających. Natlenienie czynne. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja: Ustalenie składu mieszaniny oddechowej. Zapewnienie odpowiedniej głębokości snu: Dożylne (propofol – TIVA-MCI; TIVA-PCI). Wziewne (sewofluran/ izofluran/ desfluran): Faza nasycenia. Faza podtrzymania. Zapewnienie analgezji. „Zapewnienie odpowiedniego zwiotczenia mięśni”. Zakończenie - wybudzenie: Spowodowanie ustąpienia snu. Spowodowanie ustąpienia zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne Wentylacja skład mieszaniny podstawowej: Tlen. Tlen + powietrze. Tlen + podtlenek azotu. Sen: Wziewne, lub dożylne leki znieczulające. „Zwiotczenie mięśni”. Leczenie bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Leki znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie ogólne Natlenienie bierne: Natlenienie czynne:

Anestetyki wziewne

Cechy idealnego anestetyku wziewnego Szybkie i przyjemne zasypianie oraz budzenie się ze znieczulenia. Dobra sterowność – możliwość szybkiej zmiany głębokości znieczulenia. Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych. Szeroki margines bezpieczeństwa. Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.

Ogólna charakterystyka anestetyków wziewnych

Najważniejsze skutki działania anestetyków wziewnych Wpływ na układy: Nerwowy - ośrodkowy. Sercowo-naczyniowy. Oddechowy. Wydalniczy.

Wpływ na układ nerwowy

Wpływ na metabolizm wątrobowy

Anestetyki wziewne Horacy Wells – podtlenek azotu (1844 r.)

Anestetyki wziewne - podtlenek azotu

Anestetyki wziewne - podtlenek azotu Wpływ na układy: Nerwowy - ośrodkowy. Sercowo-naczyniowy. Oddechowy. Wydalniczy.

Anestetyki wziewne – eter dwuetylowy 1846 r.

Anestetyki wziewne – eter dwuetylowy 1846 r. Luty 1847 r. Kraków – Ludwig Bierkowski Pierwsze zastosowanie eteru.

Zespół podkradania – luksusowego ukrwienia

Hartownie mięśnia sercowego przez anestetyki wziewne

Etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie – indukcja: Natlenienie bierne. „Uśpienie” pacjenta: dożylne/ wziewne. Wyznaczenie bodźca supramaksymalnego. Podanie środków zwiotczających. Natlenienie czynne. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja: Ustalenie składu mieszaniny oddechowej. Zapewnienie odpowiedniej głębokości snu: Dożylne (propofol – TIVA-MCI; TIVA-PCI). Wziewne (sewofluran/ izofluran/ desfluran). Zapewnienie analgezji. „Zapewnienie odpowiedniego zwiotczenia mięśni”. Zakończenie - wybudzenie: Spowodowanie ustąpienia snu. Spowodowanie ustąpienia zwiotczenia mięśni.

Anestetyki dożylne

Anestetyki dożylne – wskazania Wywołanie snu w czasie krótkotrwałych zabiegów operacyjnych. Prowadzenie sedacji w czasie znieczulenia przewodowego. Chirurgia jednego dnia. Utrudniony dostęp do wziewnych leków znieczulających.

Pożądane cechy anestetyków dożylnych Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

Anestetyki dożylne Mechanizm działania Związany z hamowaniem neurotransmitera [kwas -aminomasłowy (GABA)]. Aktywacja kompleksu GABA  zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego  hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.

Anestetyki dożylne

Anestetyki dożylne

Anestetyki dożylne - barbiturany John Silas Lundy (1893-1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota Amytal 1929 r. Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. Heksobarbital (Evipan) 1932 r. Thiopental 1934 r.

Anestetyki dożylne

Anestetyki dożylne - barbiturany Współcześnie Pochodne tlenowe: tiopethal (Penthotal). Pochodne siarkowe: metohexital (Brietal).

Anestetyki dożylne - tiopental Zmniejsza mózgowy przepływ krwi. Zmniejsza metabolizm mózgowy.

Anestetyki dożylne - tiopental Ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego (1. działanie inotropowo ujemne. 2. zmniejszenie wymiaru komór. 3. przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej); tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

Anestetyki dożylne - tiopental Przeciwwskazania do podania barbituranów: Niedrożność dróg oddechowych. Ciężka niewydolność krążenia. Skurcz oskrzeli, astma, stan astmatyczny. Porfiria.

Anestetyki dożylne - propofol Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. Początek prac nad preparatem – 1970 r. Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). Początkowo był stabilizowany Cremophorem EL. Obecnie stabilizowany jest 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed wzrostem bakterii. pH - 7. Znane są dwie postaci: 1 i 2%.

Anestetyki dożylne - propofol Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens.

Anestetyki dożylne - propofol Zalety: Podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu) - czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie. Nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. Nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

Anestetyki dożylne - propofol Zalety: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli.

Anestetyki dożylne - propofol Ograniczenia: Nie jest zalecany w ostrym zapaleniu trzustki. Ból w czasie podawania. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

Środki zwiotczające mięśnie

Łącze nerwowo-mięśniowe Część presynaptyczna. Szczelina synaptyczna. Część postsynaptyczna.

Łącze nerwowo-mięśniowe Część postsynaptyczna. Liczba receptorów: 1 – 10 milionów. Nikotynowe receptory cholinergiczne. Składające się z pięciu podjednostek. Dwóch . . . , lub . Dorosłych Płodowe: Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składają się z podjednostek ). W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczają się w stronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki  ulegają konwersji do podjednostek ).

Łącze nerwowo-mięśniowe Część postsynaptyczna. Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkich receptorów w części postsynaptycznej.

Łącze nerwowo-mięśniowe Część presynaptyczna. Receptory acetylocholinowe presynaptyczne: Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jak receptory postsynaptyczne). Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej. Wiążą się z agonistami takimi jak suksametonium. Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących: Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

Środki zwiotczające mięśnie - wskazania Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej (intubacji). Operacja w znieczuleniu ogólnym. Jako składowa: Umożliwiająca szybką intubację (m.in. w warunkach pełnego żołądka, czy w stanach zagrożenia życia). Sedacji, np. w czasie transportu, czy (diagnostyki) chorego niewydolnego oddechowo. W leczeniu: Tężca. Ostrej niewydolności oddechowej. W zapobieganiu ostrej niedrożności dróg oddechowych: Oparzenie. Uraz. Uczulenie.

Środki zwiotczające mięśnie - dogmaty Nie powodują snu. Nie uśmierzają bólu. Powinny być podawane razem z lekami: Powodującymi sen (anestetykami wziewnymi, lub dożylnymi). Uśmierzającymi ból. Mają określony czas: Latencji (podanie – efekt). Działania. Do intubacji muszą zostać podane w pełnej dawce. Chory po podaniu leków musi być wentylowany.

Środki zwiotczające mięśnie - podział Niedepolaryzujące. Suksametonium. Depolaryzujące: Aminosteroidowe: Rokuronium. Benzyloizochinoliny: Atrakurium.

Środki zwiotczające mięśnie - suksametonium Niedepolaryzujące. Suksametonium. Depolaryzujące: Aminosteroidowe: Rokuronium. Benzyloizochinoliny: Atrakurium.

Środki zwiotczające mięśnie – rodzaje bloku efekty Blok depolaryzacyjny Blok NIEdepolaryzacyjny Drżenia pęczkowe obecne Brak Odpowiedź mięśnia na drażnienie szybkie (tężcowe) i wolne (skurcz) Stymulacja szybka i wolna dobrze znoszone Obecność zjawiska wygaszania przy małej jak i przy dużej częstotliwości Torowanie potężcowe (potężcowa facylitacja) brak Obecne Reakcja na podanie inhibitora cholinoesterazy Brak efektu lub pogłębienie blokady n- m Poprawa przewodnictwa po podaniu leku TOF Stały; TOF= 1 Malejący; TOF<1

Środki zwiotczające mięśnie – latencja

Środki zwiotczające mięśnie – czas działania Środek zwiotczający mięśnie Czas działania [min.] Pankuronium (Pavulon) 45 Atrakurium (Tracrium) 15-35 Cis-atrakurium (Nimbex) 15-30 Wekuronium (Norcuron) 20-40 Miwakurium (Mivacron) 13-23 Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 30-40

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Samoistne (oba rodzaje blokady). Po podaniu inhibitorów cholinoesterazy (jedynie środki niedepolaryzujące). Po podaniu sugammadeksu (jedynie pochodne amidowe niedepolaryzujące).

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy – 5-9% znieczulanych pacjentów

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Monitorowanie bezprzyrządowe – subiektywne: Wiedza i doświadczenie anestezjologa. Stan fizyczny pacjenta. Technika znieczulenia. Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm - synergizm. Technika wentylacji. Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!).

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Monitorowanie przyrządowe – obiektywne: Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego. Obserwacji (subiektywna), ew. analizie i rejestracji (met. obiektywna) odpowiedzi mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Monitorowanie przyrządowe – obiektywne:

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Rodzaje stymulacji nerwowo-mięśniowej: W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala pooperacyjna Hipnotyk Stymulacja supra-maksymalna Intubacja Silna blokada Umiarkowana blokada Odwrócenie STS 1 Hz 0,1 Hz TOF PTC DBS

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF): Polega: Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2 Hz). Powtarzaniu sekwencji co 10-12 sekund. Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 – współczynnik TOF. Bez leków zwiotczających mięśnie: wsp. TOF=1,0. Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących: wsp. TOF=1,0. Po podaniu NMBA z gr. n-depol.: wsp. TOF<1,0. II faza działania NMBA z gr. depol.: wsp. TOF<1,0.

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Stymulacja TOF po podaniu NMBA depolaryzujących Stymulacja TOF po podaniu NMBA niedepolaryzujących

Środki zwiotczające mięśnie – monitorowanie Podanie leku niedepolaryzacyjnego Głęboka blokada – „okres bez odpowiedzi” Blokada umiarkowana – „chirurgiczna” Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Samoistne (oba rodzaje blokady). Spontaniczny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u 43 letniej kobiety, u której wykonywana była torakoskopia, a do intubacji podano rokuronium.

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Po podaniu inhibitorów cholinoesterazy (jedynie środki niedepolaryzujące). Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu neostygminy u 72 letniej chorej, u której wykonywana była torakotomia (rak płuca). Proszę zwrócić uwagę, że wartość TOFR uległa podwyższeniu z 0,15 do 0,6 po 12 min. od podania neostygminy.

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Inhibitory cholinoesterazy (jedynie środki niedepolaryzujące). Inhibitory cholinoesterazy – działania niepożądane: Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego). Skurcz oskrzeli. Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit). Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych dróg oddechowych. Skurcz pęcherza moczowego.

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Po podaniu sugammadeksu (jedynie pochodne amidowe niedepolaryzujące). Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu sugammadeksu u 51-letniej chorej, u której wykonywana była torakotomia (ropień). Proszę zwrócić uwagę, że wartość TOFR uległa podwyższeniu z 0,45 do 0,9 po 90 sek.!!! od podania sugammadeksu.

Środki zwiotczające mięśnie – ustępowanie blokady Po podaniu sugammadeksu (jedynie pochodne amidowe niedepolaryzujące).

Leki uśmierzające ból

Leki uśmierzające ból Opioidowe: Czyści agoniści. Częściowi agoniści. Antagoniści. Nieopioidowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Paracetamol. Metamizol. Leki znieczulenia przewodowego.

Leki uśmierzające ból – działanie kliniczne Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). [Skutek] Opioidy NLPZ, paracetamol, metamizol [Dawka]

Leki uśmierzające ból – działanie kliniczne Nieopioidowe leki uśmierzające ból (za wyj. leków znieczulenia przewodowego) Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego). Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień. ZALETY: Brak tolerancji psychicznej. Brak tolerancji fizycznej.

Leki uśmierzające ból – opioidy

Leki uśmierzające ból – opioidy; działanie Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia: Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej. Szeroka wiedza na temat działania opioidów. Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie). Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach). Szeroki margines bezpieczeństwa. Niewielki wpływ na czynność narządów. Leki antagonistyczne.

Leki uśmierzające ból – działanie kliniczne Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

Leki uśmierzające ból – margines bezpieczeństwa

Leki uśmierzające ból – siła działania

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Możliwość wystąpienia bezdechu – klątwa Ondyny. Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na ↑ pCO2. Zwolnienie oddechu. Zwiększenie objętości oddechowej. Zwężenie źrenic. Hipowentylacja (wówczas rozszerzenie źrenic). Dysforia (rzadziej euforia). Utrata przytomności. Drgawki. Obrzęk płuc. Atonia żołądka. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse’a (1872)

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Przyczyny występowania bezdechu po opioidach: Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (leki antykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające. Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny, fenylobutazon). Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów we krwi).

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Możliwość wystąpienia bezdechu – klątwa Ondyny. Czy podawać nalokson? Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. Obserwuj pacjenta w OIT.ś

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Zaburzenia układu krążenia. Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny. Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego). Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego): Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic). Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego). Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego): Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzy zmniejszenie diurezy.

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Sztywność mięśni. Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor . Jądro szwu mostu. Podanie agonistów receptorów  i  powoduje ustąpienie sztywności mięśni. Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybko wstrzykniętej. Czynniki predysponujące: Wiek > 65 rż. Używanie podtlenku azotu. Choroba Parkinsona.

Leki uśmierzające ból – niebezpieczeństwa Sztywność mięśni. Natlenienie bierne przez szczelnie przyłożoną maskę twarzową. Obserwowanie mechaniki oddychania. Włączenie małej dawki RFNT (0,05 g/ kg/ min.) po 3-5 minutach natleniania biernego. Ustanie oddechu (nie zwolnienie): Kontynuacja wlewu, a nawet jego zwiększenie. Podanie dożylnego leku znieczulającego. Podanie leku zwiotczającego mięśnie. Intubacja.