Now Klasyfikacja FIGO z perspektywy EBM Paweł Weiss Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim wg. UpToDate 18.2 1

Co to jest klasyfikacja FIGO? Klasyfikacja FIGO umożliwia lekarzom porównanie swoich przypadków do innych bez niejasności Klasyfikacja FIGO umożliwia nam ustalenie rokowania choroby nowotworowej Klasyfikacja FIGO wskazuje nam sposób leczenia 2

Kilka Uwag Nie ma korelacji między FIGO a TNM FIGO nie jest ustalone na podstawie nowych metod diagnostycznych jak: CT, MRI, PET, USG, limfoangiografia, chirgugiczna diagnostyka. Są to opcjonalne badania. FIGO opiera się na badaniach przedmiotowych. Ale kolposkopia, histeroskopia, cystoskopia oraz proktoskopia może być również wykonana. 3

Rak Szyjki Macicy 4

Jakie jest rokowanie? 5

Jak leczyć? Leczenie zależy od tego czy jest to rak płaskonabłonkowy czy gruczolakorak Leczenie zależy od stopnia FIGO Leczenie zależy od tego czy kobieta chce mieć dzieci Leczenie zależy od tego czy kobieta ma inne problemy zdrowotne Leczenie zależy od wieku pacjenta 6

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 - chirurgia Histerektomia typu 2 jest preferowana przez jamę brzuszną Ale histerketomia laparoskopowa przez pochwę jest preferowana w porównaniu z histerektomią przez jamę brzuszną Zostawia się węzły chłonne w stopniu IA1, 1A2, oraz małe zmiany w IB1, ale usuwa się, gdy jest podejrzenie przerzutu Duże zmiany w IB1, IB2, IIA1 wymagają usunięcia węzłów chłonnych 7

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 - elektrokonizacja Tylko w stopniu IA1 Tylko, gdy nie ma zajęcia układu limfatycznego oraz przestrzeni naczyniowej 8

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 – radioterapia oraz chemioterapia Te opcje są tylko dla onkologa 9

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 – utrzymania możliwości rodzenia Elektrokonizacja (IA1 tylko) Trachelektomia pod warunkiem, że pacjentka ma mniej niż 40 lat, rak ma mniej niż 2.5 cm, nie ma dużego zajęcia układu limfatycznego oraz przestrzeni naczyniowej, nie ma przerzutów do węzłów chłonnych, oraz nie ma raka o wysokim stopniu złośliwości (np. - neuroendokrynnych) 10

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 - komplikacje Krótsza szyjka macicy Mniej lubrykacji 11

Rak płaskonabłonkowy IA, IB1, IIA1 - ciąża W stopniu IA1 można rodzić drogą naturalną W stopniu IB1 oraz IIA1, cięcie cesarskie jest rekomendowane Po trachelektomii zawsze cięcie cesarskie 12

Rak mikroinvazyjny ( ≤ 5 mm) Rak szyjki macicy FIGO Stopień I a Rak mikroinvazyjny ( ≤ 5 mm) Rekomendowane badania • badanie pochwy I odbytu, cytologia), kolposkopia, biopsja i/albo łyżeczkowanie szyjki macicy (ECC), konizacja lub elektrokonizacja • Histopatologja • WBC, badania biochemiczne • RTG klatki piersiowej, USG miednicy oraz jamy brzusznej Diagnoza na podstawie konizacji Konizacja Ważna parametry histopatologii::2 Głebokość inwazji Szerokość guza Różnincowanie guza Inwazja naczyniowej przestrzeni przez limfocytów (LVSI) Margines resekcji Marginesy ujemne ECC ujemne Marginesy i/albo ECC dodatna dysplazja • Powtórzenie konizacji • Modifikowana radikalna histerektomia (typ B6) jak konizacja jest nie możliwa ± miednicowa lymfadenektomja Stopień Ia1 LVSI ujemne •Stopień Ia1 z dużym LVSI Stopień Ia2 Konizacja jak pacjentka chce być płodna lub Prosta (type A6) hysterektomia z albo bez usunięncia przydatków Konizacja lub radykalna histerektomja lub radykalna trachelectomia jak pacjentka chce być płodna lub Modyfikowana radykalna histerektomia (type B6) oraz Miednicowa lymfadenektomja ESGO.ORG Rekomendowana kontrola Co 3 miesiące w pierwszym roku; potem co 6 miesięcy do 5 roku. Potem rocznie. Dodane badania do badania ginekologicznego łącznie z cytologią oraz kolposkopią, powiną być wykonane w zależności do wyników objaw, lokalnych zmian I ogólny stan pacjenta. 13

Gruczalorak, Płaskobłonkowy, Gruczalokarowiec Rak szyjki macicy FIGO Stopień Ib - IIa Gruczalorak, Płaskobłonkowy, Gruczalokarowiec Rekomendowane badanie Neccessary investigations: •badanie pochwy I odbytu, cytologia), colposkopia, biopsja i/albo łyżeczkowanie szyjki macicy (ECC), konizacja lub elektrokonizacja jak potrzebna do diagnozy • Histopatologja • WBC, badania biochemiczne włącznie z Hb oraz badanie wydolności nerek • RTG klatki piersiowej, USG miednicy oraz jamy brzusznej (rozmiar oraz mjejsce guza oraz pojemność guza/proporcja do szyjki macicy) Opcjonalne badania: Miednicowe badania węzeł chłonnych, tomografia jamy brzusznej (PET/CT), cystoskopja, rectoskopia, IVU lub USG nerek. Przeżuty do pęcherza oraz jelit muszą być potwierdzone histopatologiczne Radikalna chirurgia Chemia-radioterapia or Neoadjuvant chemioterapia, po radioterapii lub chirurgii jest opcja dla lokalnie zaawansowanych nowotworów (Ib2 oraz Iia2) ale się czeka na potwierdzające dowody z kontrolowanych badaniach klinicznych. ESGO.ORG • Macica z po za szyjki macicy tkanek i górnej części pochwy (radykalne, typ hysterektomii C6) + węzłów chłonnych miednicy oraz •Cała szyjki macicy zpo za szyjki macicy tkanek (radykalnych trachelectomia) jeżeli płodność jest pożądane + limfadenektomii miednicy • Górna część pochwy pierścien, tkanki węzłów chłonnych miednicy paracervical + w przypadku poprzednich prostej histerektomii * Co najmniej 2 cm od marginesu resekcji jest pożądane ** U kobiet przed menopauzą jajniki mogą być przechowywane, a jeśli tak transpozycja jest zalecane. *** Do decyzji dalszego postępowania, wszelkich niezbędnych histopatologicznych parameters powinny być wymagane • Przecziw-wskazania do chirurgii • Ib2/IIa2 guzy w niektórych przypadkach • Rozrost do przedniej ściany pochwy • Inwazyjny rak po hysterektomii • Wybór pacjenta Ujemne węzły • Dodatne węzły (1-3) • Poorly differentiated or undifferentiated tumor (G3) • LVSI dodatny • Pierwotny guz (tumor-cervix volume) >3 cm • Endocervical invasion (barrel shaped cervix) • Nieprawidłowa chirurgia • Nieprawidłowa HP (if report of all necessary parts is missing) • Dodatne marginesy po resekcii • Zaangażowanie przymacicy • Guz pozostał • Dużo węzęł chłonnych (>3) GOG score Niske ryzyko (GOG score < 120) Niske ryzyko (GOG score < 120) Kontrola Radioterapia ± Chemioterapia Radioterapia ± Chemoterapia Chemio-radioterapia Rekomendowana kontrola Co 3 miesiące w pierwszym roku; potem co 6 miesięcy do 5 roku. Potem rocznie. Dodane badania do badania ginekologicznego łącznie z cytologią oraz kolposkopią, powiną być wykonane w zależności do wyników objaw, lokalnych zmian I ogólny stan pacjenta.

Pozostałe stopnie Pozostałe stopnie powinny być leczone wyłącznie przez onkologa. 15

Rak Macicy – FIGO 2010 Stopień I: Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy IA: Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki IB: Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki Stopień II Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę 16

Rak Macicy – FIGO 2010 Stopień III Lokalne i regionalne naciekanie IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicza IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych IIIC1 Zajęte węzły miednicy IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy 17

Rak Macicy - 2010 Stopień IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy IVB Przerzuty odlegle, obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych 18

Jakie jest rokowanie? Stadium Odsetek przeżyć pięcioletnich I 73-95% II 50-65% III 20-40% IV 9% 19

Rak macicy - typy Typ 1 (80%) : zależny od estrogenu Typ 2 (20%) : niezależny od estrogenu 20

Rak macicy - rozpoznanie Biopsja Pipellem jest preferowana. Łyżeczkowanie jest preferowane gdy: - pacjentka nie toleruje biopsii - biopsja była ujemna u pacjentki z wysokim ryzykiem - biopsja była ujemna u pacjentki która często krwawi - nie ma wystarczajacej ilości materiału z biopsii 21

Rak macicy - rozpoznanie - gdy jest stenoza szyjki macicy - gdy w tym samym czasie jest wykonany inny zabieg Histeroskopia może być opcjonalnym badaniem. Grubość endometrium (po menopauzie) powyżej 5 mm w USG pochwowym nasuwa podejrzenie raka macicy. 22

Rak macicy – przed leczeniem - badanie przedmiotowe, czy macica jest mobilna - sprawdzenie węzłów chłonnych (nadobojczykowych) - MRI jest najlepszą metodą radiologiczną do oceny zaawansowania klinicznego - RTG j. brzusznej i miednicy są niepotrzebne jeżeli dokona się oceny chirurgicznej 23

Rak macicy – przed leczeniem - chirurgiczna ocena (rekomendowana) opiera się na podstawie radykalnej histerektomii z usunięciem przydatków oraz biopsii węzłów chłonnych - aortalne węzły chłonne mogą być zajęte nawet jeżeli miedniczne są ujemne - laparotomia jest preferowana w stosunku do laparoskopii, ponieważ aortalne węzły chłonne są trudne do zbadania laparoskopowo 24

Rak macicy – CA 125 Poziom CA 125 może służyć do poszukiwania przerzutów poza macicą. Poziom powyżej 40 jednostek/mL jest dodatni. 25

Rak macicy – ważne punkty - 5 % pacjentek będzie miało również raka jajników - jak kobieta nie chce być leczona w stopniu 1 chirurgicznie, zaleca się radioterapię - jak kobieta chce miec dzieci w 1 stopniu, można leczyć progesteronem 26

Zespół Lyncha - 22-71% pacjentek ma ryzyko raka macicy - 3 -14% pacjentek ma ryzyko raka jajnikow - USG pochwowe oraz CA 125 jako badania przesiewowe powinno sie wykonywać od 30 roku życia - usunąć macicę, gdy kobieta nie chce już rodzić dzieci 27