PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE), FAKTY I MITY, MOŻLIWOŚCI I RYZYKA.

funkcjonują już prawie rok, jednak nadal budzą i pewnie jeszcze długo będą budziły emocje. Programy lekowe, których nowe zasady, zawierania, wykonywania i rozliczania zostały określone w drodze (wielokrotnie już zmienianego) Zarządzenia Nr 27/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) funkcjonują już prawie rok, jednak nadal budzą i pewnie jeszcze długo będą budziły emocje. ale przedstawienie koncepcji spojrzenia na programy lekowe z innej perspektywy, tj. pod kątem możliwości, jakie, przy różnych wątpliwościach i ryzykach, dają one świadczeniodawcy. Istotą tej prezentacji nie jest dokładna, szczegółowa analiza pod względem formalno – prawym zasad zawierania, wykonywania i rozliczania programów lekowych, ale przedstawienie koncepcji spojrzenia na programy lekowe z innej perspektywy, tj. pod kątem możliwości, jakie, przy różnych wątpliwościach i ryzykach, dają one świadczeniodawcy. Można to nazwać analizą strategii na zasadzie oceny możliwości i ryzyk.

„Programy lekowe - czy kolejne problemy na horyzoncie?” 19 kwietnia 2012 r. „Kto zapłaci za drogich chorych” marca 2012 r. „Programy lekowe - mamy rewolucję w rozliczeniach z płatnikiem” 24 maja 2012 r. „Czy wybuchnie kolejna bomba refundacyjna?” 23 luty 2012 r. „Eksperci krytycznie o programach lekowych” 23 luty 2012 r. A jak to się zaczęło? „Programy lekowe - pacjenci zaniepokojeni, a czasu coraz mniej” 3 marca 2012 r.

Najpoważniejsze ryzyka wymieniane przed wejściem w życie programów lekowych opartych na przepisach ustawy refundacyjnej. „Przejście z programów terapeutycznych na programy lekowe dla szpitali oznacza znaczny wzrost biurokracji.” „Przy szczegółowym rozliczaniu się z NFZ, mała pomyłka będzie oznaczać, że szpital nie dostanie pieniędzy.” „Sporym utrudnieniem jest też rozliczanie leczenia - ceny leków w obwieszczeniach ulegają zmianie co dwa miesiące.” „Wobec wprowadzenia nowych zasad nie będzie można pokusić się o oszczędności w zakresie ceny leku.” „Niewystarczające środki finansowe doprowadzą do ograniczania wykonywania świadczeń, albo nadwykonań po stronie świadczeniodawców.” „Świadczeniodawcy nie poznają cen ustalonych w porozumieniach o podziale ryzyka.”

Konfucjusz mawiał: „Lepiej nie zaczynać, niż zacząwszy nie dokończyć.” Albert Einstein zwykł mawiać: „Wszyscy wiedzą, że czegoś nie da się zrobić, i przychodzi taki jeden, który nie wie, że się nie da, i on właśnie to robi.” Poprzez myśl Einsteina można nawiązać do tych wszystkich świadczeniodawców, którzy wbrew powszechnie panującej opinii, że „się nie da i, że nie się opłaca” wykonują z powodzeniem programy lekowe. Z kolei myśl Konfucjusza powinna być wskazówką dotyczącą filozofii podejścia do zawarcia, a następnie wykonywania umowy na programy lekowe. Rekapitulując powyższe można odwołać się do myśli Alberta Einsteina i Konfucjusza.

CO TO JEST PROGRAM LEKOWY? DEFINICJA Pogram zdrowotny obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu tej ustawy. ELEMENT 1 Technologia lekowa to technologia której główną składową kosztową jest lek. ELEMENT 2 Technologia medyczna to urządzenia, procedury diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w określonych wskazaniach, a także organizacyjne systemy wspomagające, w obrębie których wykonywane są świadczenia zdrowotne.

WNIOSKI NA PODSTAWIE DEFINICJI PROGRAMU LEKOWEGO. Świadczeniodawca, który chce realizować programy lekowe powinien mieć doświadczenie w zakresie wykonywania innych świadczeń gwarantowanych, dla których substancja czynna nie jest składową kosztową. Po pierwsze umożliwia to dokładną analizę wstępną populacji, którą świadczeniodawca zamierza objąć programem, definiowanie problemu, w którego rozwiązaniu ma pomóc przygotowywany program, pozwoli następnie prawidłowo zarządzać wykonaniem programu. Po drugie umożliwia dokładną analizę wstępną w zakresie oceny kosztów wykonywania świadczeń zdrowotnych, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych, czyli, głównie świadczeń mających na celu kwalifikację do programu i ocenę skuteczności medycznej programu, a także innych zgodnie z Zarządzeniem Prezesa NFZ.

MOŻLIWOŚCI UPRZEDNIEJ OCENY I ANALIZY. W przypadkach, w których podanie leków można łączyć z innym świadczeniem zdrowotnym, na które umowa została już zwarta tj. np. z hospitalizacją lub AOS, pozwala na ocenę świadczeniodawcy jak świadczenia te powinny być wykonywane czy po przez łączenie z wykonywanymi już świadczeniami czy też odrębnie w ramach świadczeń zdrowotnych programów lekowych. Czy program wykonywać w ramach świadczeń szpitalnych czy też w ramach AOS – o ile są takie możliwości. Przykład: Programy reumatologiczne, w których, ocena świadczeniodawców jest taka, iż korzystniejsze jest jego wykonywanie w ramach hospitalizacji nie AOS. Taka ocena, co do zasady, przemawia za wykazywaniem wykonania świadczeń w ramach programów lekowych. Te działania poprzedzające złożenie oferty pozwalają na ocenę innych kosztów wykonania programu lekowego niż zakup leku, przy założeniu rozliczenia kosztów leków według faktury - zakup leku nie stanowi dodatkowego kosztu.

WNIOSKI. Leki w zależności od programu lekowego to około 85 – 90 % wartości programu. Obsługa programu lekowego – wykonywanie świadczeń, w tym diagnostycznych to około 10 – 15 % wartości programu. NFZ refunduje wszystkie świadczenia wykonane w ramach realizacji programu zgodnie z jego opisem według wyceny określonej w katalogu świadczeń i zakresów (załącznik numer 1 do zarządzenia 95/2012/DGL) oraz katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych (załącznik numer 2 do zarządzenia 95/2012/DGL). Koszt wizyty w AOS to 104 PLN brutto [przypis autora: informacja publiczna]. Wartość punktu w hospitalizacji wynosi 52 PLN brutto. Koszt hospitalizacji (w tym jednodniowej) to 468 PLN brutto [przypis autora: informacja publiczna].

Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego i aktywne zarządzanie programem lekowym, w zakresie kosztów realizacji programów lekowych. Należy pamiętać o tym, że nie można przesuwać środków pomiędzy środkami na świadczenie zdrowotne (diagnostykę) i leki, ale są możliwości dokonywania przesunięć między programami lekowi bądź między umowami na programy lekowe i na inne świadczenia. Zgodnie z warunkami programów lekowych, nie jest, co do zasady, konieczne wykazywanie dodatkowego sprzętu i aparatury medycznej – szczególnie w ramach świadczeń AOS. Istotne jest to, że zgodnie z warunkami programów lekowych, nie jest konieczne odrębne wykazywanie harmonogramu personelu medycznego – czyli odrębne dodatkowe jego zatrudnienie. W przypadku zlecenia wykonywania badań diagnostycznych podwykonawcom świadczeniodawcy mają możliwość negocjowania kosztów badań, ze względu na ich ilość.

MOŻLIWOŚCI? Środki finansowe uzyskane na programy lekowe mogą stanowić znaczący udział budżetu szptala i osiągnąc nawet 20 % jego wartości. Przykład: Posługując się przykładem Szpitala im. Biegańskiego w Łodzi można wskazać, że wartość programów lekowych to 18,6 % wartości wszystkich umów w półroczu, a wartość bezwzględna to ponad 11,5 mln PLN [przypis autora: informacja publiczna]. Można również wskazać na przykłady świadczeniodawców, dla których wartość nominalna budżetu programu lekowego jest porównywalna z całym budżetem średniej wielkości szpitala Jest to istotna wartość z punktu widzenia zarządzania kosztami świadczeniodawcy, w szczególności w zakresie kosztów stałych.

Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego w zakresie ilości wykonania świadczeń. Wykonanie zgodnie z umową.Niewykonania. Zawarcie aneksu, w tym również w obrębie kliku programów - możliwość skorzystania z § 43 OWU. Każda ze stron umowy może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę warunków umowy. Strony nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy i uzasadni swoje stanowisko na piśmie (§ 43 OWU). Przesunięcia między programami, lub ewentualnie programami i innymi umowami – możliwość skorzystania z § 20 OWU. W tym zakresie konieczne jest dokładne opisanie przez świadczeniodawcę konieczności zmiany: aneks nie doprowadzi do ograniczenia dostępności i ciągłości, prognoza niewykonania programu, pomimo prawidłowej realizacji, np. z uwagi na kryteria.

W przypadku zawarcia umowy co najmniej na dwa z następujących rodzajów świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy, składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń (§ 20 OWU). W tym zakresie konieczne jest dokładne udokumentowanie przez świadczeniodawcę konieczności zmiany, tj., że zmiana nie doprowadzi do ograniczenia dostępności i ciągłości, lub prognoza niewykonania programu, pomimo prawidłowej realizacji, np. z uwagi na kryteria. Zmiany umów nie mogą spowodować: 1) zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich zawartych z nim umów; 2) zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o więcej niż 15 %, dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego; 3) zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń w ramach danego rodzaju świadczeń, o więcej niż 20 %, dla danego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego (§ 20 OWU).

Możliwości uzyskania wynagrodzenia za nadwykonania. W przypadku poinformowania przez świadczeniodawcę o tym, że wystąpią nadwykonania lub też w przypadku ustalenia tej okoliczności na podstawie sprawozdań świadczeniodawcy możliwe jest zawarcie aneksu do umowy. Niewykonana w innych programach. Przesunięcia między programami - możliwość skorzystania z § 20 OWU. Zawarcie aneksu, w tym również w obrębie kliku programów może prowadzić do zwiększenia maksymalnej kwoty NFZ wobec świadczeniodawcy – w szczególności w przypadku niewykonań przez innych świadczeniodawców (możliwość skorzystania z § 43 OWU).

Możliwości uzyskania wynagrodzenia za nadwykonania. Zgodnie z ustalonym poglądem Sądu Najwyższego „Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty swoim kontrahentom za świadczenia zdrowotne przekraczające limity określone w umowie, udzielone w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia.” [patrz: Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 12 grudnia 2006 r. II CSK 284/2006] - charakter świadczeń zdrowotnych udzielonych w ramach programów zdrowotnych (lekowych) nie pozostawia najmniejszych wątpliwości, że mają one charakter świadczeń ratujących życie i zdrowie. Praktyka NFZ jest korzystna dla świadczeniodawców, bowiem co do zasady nadwykonania w programach lekowych podlegają zapłacie przez NFZ – możliwe jest w tym zakresie zawieranie porozumień z NFZ. Korzystniejsze jest zawieranie aneksów w trakcie trwania umowy, bowiem daję one większą możliwość pełnej kwoty środków od NFZ. Zawieranie porozumień może wiązać się z ograniczeniem kwoty zapłaty, w szczególności w przypadku negocjowania porozumień na koniec roku obowiązywania umowy. Wykonanie nadwykonań co do zasady ma wpływ na podwyższenie finansowania w latach kolejnych w ramach zawieranych umów – jest to ważny element negocjacji.

Wskazane wcześniej elementy świadczą o istotnych odrębnościach w zakresie składania ofert i zawierania umów na programy zdrowotne (lekowe). Dotyczą świadczeniodawców, którzy już zawarli umowy na hospitalizację, procedury jednego dnia, lub AOS. Jak pokazuje praktyka konkurencja na w ramach tych postępowań jest znacznie mniejsza niż w przypadku zawierania umów na hospitalizację lub w AOS, co sprawia, że świadczeniodawca podejmujący decyzję o złożeniu oferty może skoncentrować się na innych okolicznościach niż dążenie do spełnienia tzw. kryteriów rankingujących, dodatkowo punktowanych Wymienione powyżej okoliczności oraz to, iż w ramach programów lekowych prowadzi się terapię najtrudniejszych przypadków, mają znaczenie dla pozytywnej oceny świadczeniodawców – ma to wpływ na budowanie renomy i prestiżu świadczeniodawcy. INNE WNIOSKI NA PODSTAWIE DEFINICJI PROGRAMU LEKOWEGO.

WIZERUNEK I ROZWÓJ ŚWIADCZENIDOAWCY. Leki znajdujące się na liście leków refundowanych stosowanych w programach lekowych to substancje inowacyjne, które uzyskały pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. Wiele z nich zostało uznanych za przełomowe w takich dziedzinach jak onkologia czy choroby zakaźne. Znaczna ich część to leki biologiczne o celowanym działaniu wchodzące w zakres szeroko rozumianej medycyny personalizowanej, dzięki której znacząco wzrasta skuteczność terapii. Dostęp do najnowocześniejszych terapii. Wyższa skuteczność leczenia. Rozwój wiedzy i doświadczenie personelu medycznego. Wyższa ocena w zakresie poziomu referencyjnego. Wyższa ocena potrzeby dokonania inwestycji.

Z punktu widzenia wykonywania programów zdrowotnych (lekowych) istotny jest nadzór nad wykonaniem programu lekowego w zakresie dokumentacji medycznej. W tym zakresie konieczna jest dokładna analiza warunków programu zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ. Dokumentacja medyczna na etapie kwalifikacji do programu jak i następnie utrzymania pacjenta w programie, powinna uwzględniać wszystkie warunki i kryteria określone dla danego programu w zarządzeniu Prezesa NFZ. Dokumentacja medyczna jest głównie przedmiotem kontroli ze strony NFZ. Braki w dokumentacji medycznej lub jej niedokładne prowadzenie są najczęstszymi okolicznościami odmowy zapłaty za świadczenia lub konieczności zwrotu środków do NFZ. Przykład: Program leczenia choroby Leśniowskiego–Crohna – w opisie programu zostały uwzględnione kryteria dodatkowe, w tym znaczna utrata masy ciała (BMI poniżej 18 kg/m kw) oraz inne czynniki prognostyczne przemawiające za ciężkim przebiegiem choroby.

Sprawozdawczość w zakresie programów lekowych. Istotne jest wykonywanie sprawozdawczości w termonach określonych w umowie i zgodnie z przyjętym formatem. Sytuacje, które nie mogą być wykazanie w obowiązującym formacie sprawozdania. Utrata leku przez pacjenta, w przypadku leków wydawanych do domu. Przykład: Programy leczenia nowotworów, gdzie cykl leczenia obejmuje 28 dni. NFZ opłaca koszt podania leku, który w tym przypadku jest bardzo wysoki. Program zakłada wydanie leku pacjentowi do domu raz na 28 dni. Istnieje możliwość potraktowania takich przypadków indywidulanie – na podstawie uzasadnionego i udokumentowanego wniosku NFZ (głównie wskazanie elementów losowych oraz nadzwyczajnych) - możliwość skorzystania z § 43 OWU.

PODSUMOWANIE. Biurokracja w ramach programów lekowych, przy odpowiednim nadzorze i zarządzaniu jest możliwa do opanowania i kontrolowania. Przestrzeganie warunków i kryteriów programów na etapie kwalifikacji do programu, a także zasad i terminów sprawozdań wyklucza, a przynajmniej prowadzi do minimalizacji błędów i problemów w rozliczeniach programów. Ceny leków rozliczane są zgodnie z cenami na podstawie faktur zakupów, a obecnie większość firm farmaceutycznych podaje ceny leków z porozumień podziału ryzyka. Istnieje możliwość oceny kosztów na etapie sporządzania oferty, a także ich kontrolowania i ograniczania po przez różne mechanizmy na etapie wykonywania programów. Istnieje możliwość rozliczania nadwykonań oraz niewykonań. Istnieje możliwość zarządzania kosztami w ramach różnych świadczeń u świadczeniodawcy czyli w ramach całego budżetu świadczeniodawcy. Programy lekowe w przeciwieństwie do JGP są bardzo przewidywalnym składnikiem budżetu szpitala – z punktu widzenia przychodów i kosztów.