Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży Krzysztof Czajkowski Karowa.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży Krzysztof Czajkowski Karowa."— Zapis prezentacji:

1

2 Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży Krzysztof Czajkowski Karowa

3 Typy cukrzycy u ciężarnych GDM = wykryta w ciąży =cukrzyca ciążowa PGDM = wykryta przed ciążą =cukrzyca przedciążowa nadmiar glukozy w surowicy, niedobór w komórkach istnieje cały czas pojawia się okresowo niedobór insuliny potrzebna dieta, aktywny tryb życia, leki,

4 GDM 1-19% PGDM typ 1 typ 2 inne 0,1-0,3% Typy cukrzycy u ciężarnych

5 GDM - klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = „maksymalnego nasilenia” zaburzeń S G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu konieczne podawanie insuliny S G1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego Typy cukrzycy u ciężarnych

6 PGDM - klasyfikacja White w zależności od: wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań cukrzycy Typy cukrzycy u ciężarnych R B po 20 r.ż. lub < 10 lat R C r.ż. lub lat R D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta R F nefropatia cukrzycowa R R retinopatia proliferacyjna R H kardiomiopatia R T po transplantacji nerki R B po 20 r.ż. lub < 10 lat R C r.ż. lub lat R D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta R F nefropatia cukrzycowa R R retinopatia proliferacyjna R H kardiomiopatia R T po transplantacji nerki

7 Fizjologia ciąży zapotrzebowania na glukozę glukoneogenezy wchłaniania w jelitach wydzielania insuliny zużycia insuliny receptory insulinowe insulina glukoza ketony, przeciwciała receptory insulinowe zmiany hormonalne cukromoczcukromoczketonuriaketonuria

8 » nadmiar tkanki tłuszczowej » wzrost oporności tkanek na działanie insuliny » nasilenie glukoneogenezy w wątrobie » nadmiar tkanki tłuszczowej » wzrost oporności tkanek na działanie insuliny » nasilenie glukoneogenezy w wątrobie Cukrzyca a ciąża PGDM GDM poród tc Wzrost czynników diabetogennych Wzrost wydzielania insuliny niedekwatny do potrzeb

9  Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy nadciśnienie pierwotne indukowane przez ciążę poronienie, poród przedwczesny przedwczesne odejście wód zakażenie dróg moczowych inne inne Powikłania u matki Ciąża a cukrzyca

10 Powikłania u płodu T wady T makrosomia lub hipotrofia T niedotlenienie T zgon wewnątrzmaciczny T +- wielowodzie Ciąża a cukrzyca

11 dni mózgmózg serceserce oczyoczy kończynykończyny genitaliagenitalia GDM – 2,2% PGDM – 6% Zgony w wadach 10%Zgony w wadach 19% Ciąża a cukrzyca

12 WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, Hipoglikemia ??? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów

13 WADY WRODZONE

14 PLANOWANIE CIĄŻY w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003 Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=159) PGDM: ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko chns EKG, ECHOduże ryzyko dla matki nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA 1c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France

15 WADY WRODZONE Sheffield J Obstet Gynecol 2002 Dallas, Texas, lata obserwacji 1991 – 2000r. liczba porodów: , grupa kobiet z cukrzycą 2687 Częstość występowania dużych wad wrodzonych (wady letalne, bądź wady powodujące znaczne ograniczenia funkcjonalne i/lub kosmetyczne) n=

16 hiperglikemia u matki zgony hiperinsulinemia makrosomia otyłość DM? wady Ciąża a cukrzyca

17 ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE – OŚRODEK WARSZAWKI GDM – 700 PGDM GDM – 2171 PGDM - 159

18 ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE II KLINIKA GDM n=2172 DM (-)* n= PGDM n=159 Zgony przedporodowe 4 (0,2%)67 (0,5%)4 (2,5%) p<0,005

19 PRZYCZYNY ZGONÓW WEWNĄTRZMACICZNYCH przyczyny zgonów wewnątrzmacicznychPGDM n = 4 GDM n=4 konflikt pępowinowy (pępowina wokół szyi okręcona 3 razy) ostre niedotlenienie wewnątrzmaciczne przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego przyczyna nieznana 1 (30%) 3 (70%) 1 (25%) zgony wewnątrzmaciczne – tydzień ciążyPGDM n = 4 GDM n= (gemelli) 1

20 ZGONY PRZEDPORODOWE ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych GDM DM (-) PGDM dane własne ,2% 0,5% 2,5% piśmiennictwo0,6 – 4,4%0,15 – 1,4%2– 6,3%

21 RYZYKO ZGONÓW PRZEDPORODOWYCH Smulian JC Fetal Deaths in the United States: Influence of High-Risk Conditions and Implications for Management. Obstet Gynecol ciąża z grupy niskiego ryzyka powikłań (0,16%) SGA nadciśnienie ciążowe nadciśnienie przewlekłe cukrzyca ciąża z grupy wysokiego ryzyka RR – 1997 Liczba porodów:

22 Powikłania u dzieci makrosomia, urazy makrosomia, urazy wady wady hipoglikemia hipoglikemia hiperbilirubinemia hiperbilirubinemia hipokalcemia, hipomagnezemia hipokalcemia, hipomagnezemia policytemia policytemia RDS RDS zakażenia zakażenia zgony zgony Ciąża a cukrzyca

23 ZGONY POPORODOWE GDM n=2243 DM (-)* n= PGDM n=157 Zgony poporodowe 11 (0,5%)122 (0,8%)2 (1,3%)

24 Przyczyna zgonu noworodka do 7 doby życiaGDM n = 11 PGDM n=2 niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu wcześniactwa niewydolność krążeniowo-oddechowa u noworodka w ciąży donoszonej uogólnione zakażenie hipoplazja płuc u skrajnie wcześnie urodzonego wcześniaka wada wrodzona 3 (27%) 1 (9%) 5 (46%) 2 (100%)

25 ZGONY OKOŁOPORODOWE ZGONY OKOŁOPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych GDM DM (-) PGDM dane własne ,7% 1,3% 3,1% Yang i wsp., Diabetes Care %0,6% Abdelgadir M. i wsp. Diabetes Research and Clinic Practice ,5% Cypryk i wsp. Diabetologia Polska %

26 gestoza poród przedwczesny dysproporcja porodowy hyperemesis Ciąża a cukrzyca Nietypowe sytuacje kontrola glikemii hiperglikemia hipoglikemia dieta zbyt mała dawka insuliny kwasica, śpiączka. zmiany zakrzepowe leki fenoterol, sterydy przedawkowanie insuliny niewłaściwa dawka niewłaściwa dawka technika injekcji technika injekcji miejsce podania miejsce podania spadek zapotrzebowania inne powikłania (wymioty) poród dieta

27 Punkty zwrotne  Diagnoza  Kontrola glikemii  Pierwsze 2 tygodnie leczenia  Leczenie dietą  Leczenie wysiłkiem fizycznym  Planowanie porodu  Planowanie życia

28 Diagnoza badanie grup ryzyka wykrycie około 50-60% z wszystkich GDM Koszt testów przesiewowy-diagnostyczny 2+3 diagnostyczny 3 koszty leczenia późno rozpoznanych ??? badanie całej populacji wykrycie prawie wszystkich przypadków GDM koszt testów przesiewowy-diagnostyczny 2+3 diagnostyczny 3

29 GDM – diagnozować i leczyć czy nie Adams K. AJOG 1998, 178: Retrospektywna analiza 16 ciąż u pacjentek ze zdiagnozowana ale nie leczoną GDM, 297 GDM G1,76 GDM G2, 64 zdrowych bez cukrzycy 297 GDM G1,76 GDM G2, 64 zdrowych bez cukrzycyDiagnoza

30 Gdańsk Olsztyn Białystok Szczecin Poznań Warszawa I Bydgoszcz Toruń Warszawa II Łodź Kraków Rzeszów Zabrze Wrocław Lublin zgony dzieci Punkty zwrotne Ośrodki specjalistyczne

31 OPIEKA POŁOŻNICZA OPIEKA POŁOŻNICZA zespół interdyscyplinarny położnikdiabetolog pielęgniarka diabetologiczna dietetykneonatolog

32 mg% > 200 mg% - GDM test diagnostyczny 75 g <140 mg% - zdrowa 1 wizyta cukier naczczo tygodni test przesiewowy 50g test diagnostyczny 75 g Diagnoza GDM 105 / 200 / % 16-20%

33 Diagnoza GDM Schwartz M. AJOG 1999, 180: ciężarnych

34 badanie moczu badanie moczu wynik z laboratorium wynik z laboratorium dzienniczek samokontroli dzienniczek samokontroli odczyt pamięci z glukometru odczyt pamięci z glukometru PGDM – kontrola codzienna GDM – kontrola codzienna zaraz po rozpoznaniu - kontrola wyrywkowa przy normoglikemii - kontrola wyrywkowa przy normoglikemii HbA1c - jeśli to tylko w czasie pierwszej wizyty Kontrola glikemii wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil

35 MBG Wsk J % 0,0140,032 0,007 0,032 Wójcicki Telemetria Zasada Big Brother

36 Glukoza może być mierzona na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach czasem na czczo, czasem przed snem czasem na czczo, czasem przed snem wyjątkowo przed posiłkami wyjątkowo przed posiłkami Ben Haroush A. AJOG 2004, 191: Szczyt glikemii po posiłku w ciąży – GDM G min. GDM G min. GDM G min. Kontrola glikemii średnia glikemia matczyna Langer, AJOG, 1989,161,646-53

37 Pierwsze 2 tygodnie leczenia  Ustalenie nasilenia zaburzeń  Edukacja pacjentki  Zaplanowanie dalszego postępowania

38 Leczenie dietą zalecenia ADA - 30 do 35 kcal/kg idealnej dla pacjentki masy ciała zalecenia ADA - 30 do 35 kcal/kg idealnej dla pacjentki masy ciała Jovanovic-Peterson: 30 kcal/kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała, Jovanovic-Peterson: 30 kcal/kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała, 40 kcal/kg dla kobiet z niedowagą, 40 kcal/kg dla kobiet z niedowagą, 24 kcal/kg dla kobiet z nadwagą 24 kcal/kg dla kobiet z nadwagą ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach śniadanieobiadkolacja śniadanieobiadkolacja

39 Słodycze kcal węglowodanów 20 – 60 tłuszczu

40 Napoje 0,2 kcal 0 węgl 42 kcal 10,6 węgl 0,5-6% alkoholu > 40 kcal do 12 węglowodanów

41 Napoje 13 kcal 2,2 węgl 53 kcal 12,4 węgl 47 kcal 10,2 węgl 48 kcal 4,2 węgl Śmietanka 12% 133 kcal 3,9 węgl

42 Pieczywo kcal 1 kromka kcal

43 Mięso, wędliny 648 kcal 3,5 węgl 70 tłuszczu

44 Leczenie dietą zawartość węglowodanów 40-50% źródeł kalorii zawartość węglowodanów 40-50% źródeł kalorii tłuszcze jako źródło 40% kalorii tłuszcze jako źródło 40% kalorii typowe zalecenie podaży białka - 12% do 20% of zawartości kalorycznej typowe zalecenie podaży białka - 12% do 20% of zawartości kalorycznej 42 pacjentki pierwotnie zaklasyfikowane do klasy GDM G1, > 6 tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie 45% > 6 tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie 45% Major C. Obstet Gynecol 1998, 91:

45 Leczenie wysiłkiem fizycznym co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut przyśpieszenie czynności serca o około 30/min przyśpieszenie czynności serca o około 30/min wybrane rodzaje ćwiczeń wybrane rodzaje ćwiczeń szkodliwość ??? szkodliwość ??? efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach

46 Zasady opieki   Kontrola ambulatoryjna   Samokontrola glikemii   Hospitalizacja tylko ze wskazań   Ocena dobrostanu płodu od tc zależnie od klasy   Końcowa hospitalizacja na 3-7 dni przed planowanym porodem   kontrola glikemii po porodzie   intensywna insulinoterapia minimum 6 tygodni po por   Leki ??? – sterydy, tokolityki, antykoncepcja, HTZ

47 Planowanie porodu Liczenie ruchów – 3 razy do 10 w czasie doby Czynniki modyfikujące: otyłość lokalizacja łożyska lokalizacja łożyska położenie płodu położenie płodu liczba ciąż w wywiadzie liczba ciąż w wywiadzie glikemia glikemia Duże różnice miedzy pacjentkami - liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę - liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę

48 Planowanie porodu NST – tydzień -wynik pozytywny – ok. wynik wątpliwy lub negatywny – często fałszywie po 32 tygodniu – interpretacja jak w ciąży donoszonej - co dni OCT – jako potwierdzenie lub wykluczenie zagrożenia KTG – wyraźny wpływ hipo i hipeglikemii

49 Planowanie porodu Profil biofizyczny – przy prawidłowym NST nie wnosi nowych informacji wynik negatywny – w około 80% ok. wynik pozytywny – zgodność 50% monitorowanie ktg czas do powtórzenia – zależnie od pkt i tc główny wyznacznik - AFI powtarzalność 60-70%

50 Ocena masy i proporcji dziecka

51 Cukrzyca jako wskazanie do cc Makrosomia lub podejrzenie ryzyka dystocji barkowej Zmiany naczyniowe na dnie oka – konsultacja okulisty Położenie miednicowe ??? Inne powikłania stanowiące typowe wskazanie Sama cukrzyca nie stanowi wskazania do CC

52 Catalano P. AJOG 2003,189: dzieci GDM i 220 zdrowych kobiet Zawartość tłuszczu w organiźmie LGA, makrosomia, dystocja Jednak nie takie same Planowanie porodu

53 Ryzyko nieudanej próby porodu zabiegowego (Ve, F) 5250 ciąż pojedynczych Gopalani S. AJOG 2004, 191: 896–902 Planowanie porodu

54 Ehrenberg H.M. AJOG 2004, 191: 969– ciąże pojedyncze, donoszone, nie po cc Ryzyko cięcia cesarskiego OR 1,93 3,153,98 2,31 1,34 2,03 3,38 Planowanie porodu

55 Gojenie się rany po cięciu cesarskim 267 ciąż, w tym 192 PGDM Takoudes T.C. AJOG 2004, 191: 958–963 Planowanie porodu

56 Ryzyko cukrzycy typu 2 w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok po GDM około 6 -11%/rok po GDM około 6 -11%/rok po GDM u kobiet z IGT 16%/rok po GDM u kobiet z IGT 16%/rok Kjos, Diabetes 1995,44, Planowanie życia

57 Szczególna propozycja  Diagnoza  Kontrola glikemii  Pierwsze 2 tygodnie leczenia  Leczenie dietą  Leczenie wysiłkiem fizycznym  Planowanie porodu  Planowanie życia

58


Pobierz ppt "Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży Krzysztof Czajkowski Karowa."

Podobne prezentacje


Reklamy Google