Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Cukrzyca ciążowa Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Cukrzyca ciążowa Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych."— Zapis prezentacji:

1 Cukrzyca ciążowa Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

2 ciężarna 34-letnia, 95 kg/ 160 cm (BMI: 35,2 kg/m 2 ) wywiad dotyczący chorób przewlekłych i operacji: w 21 r.ż. cholecystektomia wywiad rodzinny – nieobciążony wywiad położniczy: pierwiastka w obecnej ciąży: pacjentka objęta opieką położniczą w 9tc, w 16 tc test przesiewowy 50g: po godzinie 340 mg/dl, w 19 tc 75g OGTT: mg/dl, pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwsza wizyta w ośrodku referencyjnym w 22 tc: 100 kg, HbA 1c 9,5%,, wdrożono insulinoterapię w dawce 60 IU/doba (0,6 IU/kgmc) kolejna wizyta w 36 tc: 106 kg, średnia dobowa glikemia 99,7 mg/dl, HbA 1c 7,6% Ciąża zakończona w 39 tygodniu ciąży samoistnym porodem ciąży obumarłej, urodzono martwego syna o masie 3310g. Przypadek 1

3 ciężarna 35-letnia, 121 kg/ 165 cm (BMI: 44,4 kg/m 2 ) wywiad dotyczący chorób przewlekłych i operacji: nieobciążony wywiad rodzinny: matka i siostry matki – cukrzyca typu 2 wywiad położniczy: poród fizjologiczny (CŻD 3800g, 14 lat), poród zakończony cięciem cesarskim ze względu na objawy zagrożenia życia płodu (SŻD 3250g, 8 lat) – podczas obydwu ciąż prowadzono diagnostykę cukrzycy ciążowej – ujemna w obecnej ciąży: pacjentka objęta opieką położniczą w 6 tc, w 14 tc samodzielnie monitorowała glikemię i poinformowała lekarza prowadzącego o wynikach (pacjentka świadoma czynników ryzyka własnych i wywiadu rodzinnego) – glikemia na czczo: 140 mg/dl, w 14 tc 75g OGTT: mg/dl, pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwsza wizyta w ośrodku referencyjnym w 15 tc: 117 kg, HbA 1c 8,0%,, średnia dobowa glikemia: 119,7 mg/dl, wdrożono insulinoterapię w dawce 30 IU/doba (0,25 IU/kgmc) oraz leczenie infekcji układu moczowego kolejna wizyta w 24 tc: 113 kg, średnia dobowa glikemia 92,9 mg/dl, HbA 1c 6,2% Obecnie pacjentka w 39 tc, 114 kg, średnia dobowa glikemia: 98,2 mg/dl, HbA 1c 6,5%, w badaniu USG bez cech LGA Przypadek 2

4 ciężarna 23-letnia, 47 kg/ 168 cm (BMI: 16,6 kg/m 2 ) wywiad rodzinny – matka ojca i brat ojca: cukrzyca typu 2, córki siostry ojca: cukrzyca ciążowa wywiad położniczy: dwa lata temu poród fizjologiczny, CŻD 3100g – w 12 tc rozpoznanie cukrzycy ciążowej klasy G 2 : pacjentka hospitalizowana w ośrodku lokalnym z powodu zagrażającego poronienia, ponieważ zgłaszała chudnięcie (minimalna masa ciała 44 kg), polidypsję, poliurię i złe samopoczucie – wykonano test przesiewowy – wynik po godzinie: 260 mg/dl; pacjentka przekazana do ośrodka referencyjnego pierwszy pobyt w ośrodku referencyjnym w 12 tc, HbA 1c 9,7%, włączono insulinoterapię 26 IU/doba (0,6 IU/kgmc) w trakcie kolejnych pobytów: normalizacjia glikemii (HbA 1c 8,8% w 14 tc, 5,1% w 24 tc), podejrzenie wady serca u płodu – ostatecznie wykluczone po porodzie po porodzie konieczna kontynuacja insulinoterapii – ostateczne rozpoznanie: cukrzyca typu 1 w obecnej ciąży: pierwsze przyjęcie w 11 tc zaplanowanej ciąży (HbA 1c 5,6%) powikłanej cukrzycą przedciążową klasy B wg White Przypadek 3

5 Metabolizm węglowodanów w ciąży

6 Zmiany metaboliczne w organizmie ciężarnej zapewnienie prawidłowego odżywiania zarodka i płodu zapewnienie prawidłowego odżywiania zarodka i płodu prawidłowy wzrost i rozwój prawidłowy wzrost i rozwój podjęcie w życiu pozałonowym późniejszych funkcji podjęcie w życiu pozałonowym późniejszych funkcji estrogeny progesteron kortyzol prolaktyna laktogen łożyskowy

7 Ciąża jest stanem fizjologicznej insulinooporności spadek wrażliwości receptorów komórek docelowych defekt reakcji receptora na insulinę postreceptorowe upośledzenie działania insuliny (głównie w tkance mięśniowej) Insulinooporność tkanek obwodowych

8 Późna ciąża (po 20 tygodniu) Nasilają się zmiany metaboliczne, cechujące się rzeczywistym antagonizmem w stosunku do insuliny oraz insulinoopornością Szczyt wydalania głównych czynników diabetogennych: HPL prolaktyny Narastająca obwodowa insulinooporność mimo hiperinsulinemii upośledzona tolerancja glukozy wzrost wątrobowej glukoneogenezy o 15-30% (duże potrzeby płodu w późnej ciąży)

9 Produkcja insuliny i czynniki indukujące ciążową insulinooporność Hiper- glikemia HPL>24 tc Hiper- insulinemia Insulino- opornośćEstrogenyProgesteron Wolny kortyz ol PRL, Leptyna TNF- alfa

10 Wydzielanie insuliny przez zdrowe ciężarne (Clin Obstet Gynecol 1981; 24: 29) U/ml U/ml Tygodnie ciąży

11 Cukrzyca ciążowa – GDM /gestational diabetes/

12 Cukrzyca ciążowa Różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. Różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. Dotyczy 3-5% ciężarnych. Dotyczy 3-5% ciężarnych. Najczęściej są to kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży, jest jednak niewielka grupa kobiet, u których cukrzyca (głównie typu 2) istniała już przed ciążą, ale z powodu bezobjawowego przebiegu nie została wykryta. Najczęściej są to kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży, jest jednak niewielka grupa kobiet, u których cukrzyca (głównie typu 2) istniała już przed ciążą, ale z powodu bezobjawowego przebiegu nie została wykryta. Stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży Stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży

13 Czynniki ryzyka GDM wieloródki wieloródki wiek powyżej 35 rż wiek powyżej 35 rż przebyte porody dzieci powyżej 4000g (4500g) przebyte porody dzieci powyżej 4000g (4500g) wady lub zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie wady lub zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI>27) nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI>27) rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 stwierdzona cukrzyca GDM w poprzednich ciążach stwierdzona cukrzyca GDM w poprzednich ciążach

14 Poprawna diagnostyka cukrzycy ciążowej Wstępna kwalifikacja pacjentki – analiza czynników ryzyka Wstępna kwalifikacja pacjentki – analiza czynników ryzyka Ocena glikemii we wczesnej ciąży Ocena glikemii we wczesnej ciąży Odpowiedni wiek ciążowy na przesiew/ diagnostykę Odpowiedni wiek ciążowy na przesiew/ diagnostykę Sprawne przeprowadzenie procedury Sprawne przeprowadzenie procedury Dobra współpraca z ośrodkiem referencyjnym Dobra współpraca z ośrodkiem referencyjnym Diagnostyka ciężarnych w kierunku cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych

15 Wykrywanie cukrzycy w ciąży – schemat postępowania

16 Wykrywanie cukrzycy w ciąży – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pierwsza wizyta u ginekologa w ciąży wstępne oznaczenie glukozy na czczo < 100 mg/dl Zaplanować diagnostykę w tc GDM w wywiadzie – jak najszybciej wykonać 75g OGTT. Jeżeli prawidłowy – diagnostyka w tc mg/dl Wynik nieprawidłowy Jak najszybciej wykonać 75g OGTT > 125 mg/ dl Powtórne oznaczenie glikemii na czczo >125 mg/dl rozpoznać GDM i w trybie pilnym kierować do ośrodka referencyjnego <125 mg/dl wykonać 75g OGTT wykonać 75g OGTT

17 Warunki wykonania testu doustnego obciążenia 75g glukozy wykonywany na czczo wykonywany na czczo 8-14 godzin od ostatniego posiłku 8-14 godzin od ostatniego posiłku dieta bez ograniczeń podaży węglowodanów (min 150 g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) dieta bez ograniczeń podaży węglowodanów (min 150 g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) 75 g glukozy rozpuszczone w ml i wypite w ciągu 5 minut 75 g glukozy rozpuszczone w ml i wypite w ciągu 5 minut Interpretacja wyników W oparciu o kryteria WHO, przy czym pod pojęciem cukrzycy ciążowej rozumie się zarówno cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy.

18 Podgrupy GDM G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 – hiperglikemia na czczo i poposiłowa – konieczne leczenie dietą i insuliną GDMGlukoza na czczo Glukoza 2 godziny po posiłkuLeczenie G1<95 mg/dl<120 mg/dlDieta G2>95 mg/dllub/ i >120 mg/dlDieta+insulina

19 Samokontrola Pomiary powinny być wykonywane przez ciężarne samodzielnie, po przeszkoleniu przez pielęgniarkę diabetologiczną, przynajmniej 4 razy na dobę. U ciężarnych stosujących insulinę powinno się okresowo kontrolować glikemię także w nocy. Na czczo60-95 Przed posiłkiem , 2 godziny po posiłku W nocy>60 Docelowe wartości glikemii w ciąży – samokontrola za pomocą glukometru

20 Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące matki wielowodzie wielowodzie nadciśnienie tętnicze nadciśnienie tętnicze zakażenia dróg moczowo-płciowych zakażenia dróg moczowo-płciowych poród urazowy, instrumentalny lub cięcie cesarskie poród urazowy, instrumentalny lub cięcie cesarskie rozwój cukrzycy w przyszłości rozwój cukrzycy w przyszłości

21 Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące płodu i noworodka zwiększona umieralność okołoporodowa zwiększona umieralność okołoporodowa zwiększona częstość powikłań u noworodków LGA, makrosomia urazy okołoporodowe wcześniactwo ZZO powikłania metaboliczne zwiększona częstość powikłań u noworodków LGA, makrosomia urazy okołoporodowe wcześniactwo ZZO powikłania metaboliczne wpływ na okres dzieciństwa i wiek dojrzały wpływ na okres dzieciństwa i wiek dojrzały

22 Makrosomia, LGA noworodków matek z cukrzycą ciążową Około dwukrotnie częściej niż w zdrowej populacji Jest następstwem zwiększonego przechodzenia przez łożysko glukozy i aminokwasów, co prowadzi do wzrostu komórek beta i hiperinsulinemii, powodującej przyspieszony rozwój tkanek wrażliwych na insulinę. Mechanizm, to prawdopodobnie działanie przez komórkowe receptory dla insulinopodobnych czynników wzrostu.

23 Zespół zaburzeń oddychania noworodków matek z cukrzycą ciążową częściej niż w zdrowej populacji, bez względu na wiek ciążowy częściej niż w zdrowej populacji, bez względu na wiek ciążowy wiąże się z wysokim odsetkiem porodów przedwczesnych wiąże się z wysokim odsetkiem porodów przedwczesnych spowodowany hipoglikemią i hiperinsulinemią płodową spowodowany hipoglikemią i hiperinsulinemią płodową działanie hiperinsulinemii płodowej: hamowanie procesu przekształcania choliny w lecytynę zniesienie stymulującego wpływu kortyzolu na syntezę lecytyny opóźnienie ujawniania się ciał lamelarnych w pneumocytach II zwiększenie stężenia glikogenu w komórkach nabłonka oddechowego działanie hiperinsulinemii płodowej: hamowanie procesu przekształcania choliny w lecytynę zniesienie stymulującego wpływu kortyzolu na syntezę lecytyny opóźnienie ujawniania się ciał lamelarnych w pneumocytach II zwiększenie stężenia glikogenu w komórkach nabłonka oddechowego

24 Leczenie GDM Podstawę terapii cukrzycy ciążowej stanowi dieta. Dzienna racja pokarmowa powinna się składać w 40-50% z węglowodanów (z przewagą złożonych), w 20-30% z tłuszczów oraz w 30% z białka (1,3g/kgmc). Ciężarna powinna spożywać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała. Dzienna racja powinna być rozłożona na 3 główne posiłki i 3 mniejsze (drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem). Zalecana dobowa podaż kalorii BMI kg/m 2 Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmc <19, , >

25 Leczenie GDM – insulina U około 10 – 40% kobiet z cukrzycą ciążową do pełnego wyrównania zaburzeń konieczne jest stosowanie insuliny. W ciąży do leczenia cukrzycy nie stosuje się doustnych leków hipoglikemizujących, choć ich efekt teratogenny nie został udowodniony. Najczęściej stosowaną obecnie metodą jest tzw. intensywna insulinoterapia. Przy poziomach glikemii powyżej 150 mg/dl pacjentka powinna badać mocz na obecność acetonu. Zapotrzebowanie na insulinę w czasie ciąży ulega zmianie. Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u znakomitej większości kobiet z cukrzycą ciążową można odstawić lek.

26 Opieka w trakcie ciąży powikłanej cukrzycą ciążową Opieka w trakcie ciąży powikłanej cukrzycą ciążową I trymestr badanie USG: ocena wieku ciążowego (CRL do 12 tc) ocena wad rozwojowych (NT) II trymestr odpowiednio ew. wdrożyć insulinoterapię badanie USG (masa płodu, ocena łożyska, AFI, ew. wady) echokardiografia płodowa (prawidłowości budowy, cechy kardiomyopatii przerostowej) poszukiwanie powikłań położniczych (np. preeklampsia) III trymestr zapotrzebowanie na insulinę może rosnąć do 35 tc badanie USG (makrosomia, wielowodzie) stała ocena objawów preeklampsji, ryzyka porodu przedwczesnego monitorowanie KTG testy biofizyczne przepływy naczyniowe

27 Diagnostyka dojrzałości płodu matki z cukrzycą ciążową wiek ciążowy data OM CRL do 12 tc fosfolipidy płynu owodniowego test spieniania L/S – stosunek lecytyny do sfingomieliny PG – wykrycie plam fosfatydyloglicerolu w chromatografii cienkowarstwowej ocena punktów kostnienia kości długich DFE – do 32 tc PTE – do 35 tc

28 Poród i połóg u ciężarnej z GDM Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, chyba że masa płodu jest oceniania na 4000 g i więcej, wtedy należy rozważyć rozwiązanie drogą elektywnego cięcia cesarskiego. Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, chyba że masa płodu jest oceniania na 4000 g i więcej, wtedy należy rozważyć rozwiązanie drogą elektywnego cięcia cesarskiego. W większości ośrodków uważa się, że przy rozpoznaniu makrosomii płodu należy wcześniej indukować poród lub planowo rozwiązać ciężarną drogą cięcia cesarskiego. W większości ośrodków uważa się, że przy rozpoznaniu makrosomii płodu należy wcześniej indukować poród lub planowo rozwiązać ciężarną drogą cięcia cesarskiego. Położnice z cukrzycą ciążową wykonać profile glikemii – analiza, czy położnice nie wymagają po porodzie insuliny, wykonać profile glikemii – analiza, czy położnice nie wymagają po porodzie insuliny, przy urzymującej się hiperglikemii – insulina przy urzymującej się hiperglikemii – insulina po upływie 6 lub więcej tygodni po porodzie należy kobietę ponownie zakwalifikować po upływie 6 lub więcej tygodni po porodzie należy kobietę ponownie zakwalifikować


Pobierz ppt "Cukrzyca ciążowa Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych."

Podobne prezentacje


Reklamy Google