Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania Populacja ogólna 1 % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % (badania przesiewowe) Chorzy.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania Populacja ogólna 1 % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % (badania przesiewowe) Chorzy."— Zapis prezentacji:

1 Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania Populacja ogólna 1 % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % (badania przesiewowe) Chorzy z nadciśnieniem tętniczym 0,2-5 % Chorzy ze schyłkową niewydolnością 6% nerek w wieku podeszłym 15 %

2 Zwężenie tętnicy nerkowej badanie populacyjne n=870 powyżej 65 r.ż ZTN 6,8% osób Obserwacja 14 miesięcy ZTN czynnik ryzyka zdarzeń wieńcowych Iloraz szans 1,96 (1,00-3,83; p =0,05) Ann Intern Med. 2004, 141(9):674-82

3 Częstość występowania ZTN u chorych poddanych koronarografii Rihal i wsp. Mayo Clin Proc 2002, 77, n=294

4 Wzajemne relacje ZTN – NT – NN Safian & Textor, NEJM 2000 Nadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek

5 ZTN Inne zespoły chorobowe Nawracające obrzęki płuc Hipokalemia Białkomocz/zespół nerczycowy

6 Nadciśnienie naczyniowo- nerkowe Definicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej, które ustępuje po rewaskularyzacji nerki. Znaczenie kliniczne powyższej definicji???

7 Chory z miażdżycowym ZTN i nadciśnieniem tętniczym Związek przyczynowo-skutkowy ZTN i NT –NNN (nadciśnienie nieutrwalone) –NNN (nadciśnienie utrwalone) –NNN u chorego z nadciśnieniem pierwotnym Przypadkowa koincydencja (brak związku przyczynowo-skutkowego)

8 Zwężenie tętnicy nerkowej Niedokrwienie nerki Renina  Angiotensynogen Angiotensyna I  EK Angiotensyna II  RR  Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Patogeneza

9 Aktywność reniowa osocza Retencja sodu i hiperwolemia WczesnaPóźna Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Fazy

10 Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżyca dysplazja włóknisto-mieśniowa zapalenie inne –(ucisk z zewnątrz, uraz, zator, neurofibromatosis)

11 Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżycowa zwykle u chorych po 50 r.ż. u 3/4 chorych współistnieje z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową obustronne ZTN w 30 % zwężenia obejmują główny pień tętnicy nerkowej

12 Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego n=170 Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,

13 Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego n=170 Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,

14 Dysplazja włóknisto- mięśniowa proces niemiażdżycowy i niezapalny o nieznanej etiologii obejmuje tętnice średniej wielkości (najczęściej tętnice nerkowe i szyjne) częstość występowanie w populacji ogólnej 0,5% w większości przypadków typowy obraz RTG sznura paciorków występuje 2 x częściej u kobiet chorzy młodsi niż z miażdżycowym ZTN

15 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Wywiady wystąpienie nadciśnienia 50 r.ż nagłe wystąpienie NT ciężkie, oporne na leczenie NT przebyta faza złośliwa niewydolność nerek po inhibitorach konwertazy nawracające obrzęki płuc o nieustalonej etiologii negatywny wywiad rodzinny w kierunku NT czynniki ryzyka miażdżycy objawy miażdżycy hipokalemia

16 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy przedmiotowe szmer w nadbrzuszu objawy fizykalne zwężenia innych tętnic zaawansowane zmiany na dnie oka (III/IV w/g Keith-Wegenera)

17 DRASTIC n=1133 chorych CCB+ BB lub ACEI+HCTZ n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.) arteriografia n=107 rozpoznano ZTN Krijnen i wsp. Annals of Internal Medicine 1998

18 Wskazania do diagnostyki Objawy sugerujące obecność objawowego ZTN Nadciśnienie Nagłe wystąpienie przed 30 r.ż. Nagły wystąpienie po 50 r.ż. Faza przyspieszona/złośliwa Oporność na leczenie hipotensyjne Nieprawidłowości nerkowe Niewyjaśniona niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI Asymetria wielkości nerek Niewyjaśniona hipokalemia Inne odchylenia Szmery naczyniowe (jama brzuszna, nadbrzusze) Zaawansowana retinopatia (III lub IV ‘ K/W) Niewyjaśniona niewydolność serca lub obrzęki płuc Safian & Textor, NEJM 2000

19 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Badania czynnościowe Badania obrazowe

20 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe badania czynnościowe urogafia minutowa scyntygrafia dynamiczna nerek osoczowy test z kaptoprylem oznaczanie ARO w żyłach nerkowych

21 Scyntygrafia dynamiczna nerek Ocena asymetrii krzywych renoscyntygraficznych Wykonywana najczęściej po podaniu kaptoprylu Potwierdza hemodynamicznie istotny charakter zwężenia Ma znaczenie przy prognozowaniu efektu rewaskularyzacji Może być wykorzystana jako test przesiewowy u chorych otyłych Czułość Swoistość % Fommei i wsp, Eur J Med. Nucl 1993, Derx i wsp, J Hypertens 1993

22 Osoczowy test z kaptoprylem metaanaliza (9 prac, 1066 chorych) czułość 74%, swoistość 89 % różnice mogą wynikać z –różnych warunków pobrania –różnych testów biochemicznych –różnych kryteriów dodatniej próby czułość wyższa gdy –kreatynina <1.5 mg% –chory bez leków Pickering 1992 Stracił obecnie na znaczeniu

23 Oznaczanie ARO w żyłach nerkowych metaanaliza 58 badań czułość 80 % swoistość 62 % Rudnick i Maxwell 1987 zwiększenie czułości (zmniejszenie podaży Na, diuretyki, kaptopryl) wyniki fałszywie dodatnie (torbiele nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek ) Obecnie wskazania są ograniczone do obustronnego ZTN w celu określenia kolejności rewaskularyzacj

24 Obrazowanie tętnic nerkowych Arteriografia klasyczna Dotętnicza angiografia subtrakcyjna Dożylna angiografia subtrakcyjna Spiralna tomografia komputerowa Angiografia rezonansu magnetycznego Ultrasonografia dopplerowska Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa

25 Arteriografia złoty standardzłoty standard czułość i swoistość 95%czułość i swoistość 95% metoda inwazyjnametoda inwazyjna ryzyko powikłańryzyko powikłań

26 Dopler tętnic nerkowych ZaletyZalety –metoda nieinwazyjna –umiarkowany koszt –prognozowanie wyników korekcji ZTN WadyWady –czasochłonna –wysokie kwalifikacje personelu –brak możliwości uwidocznienia tętnic nerkowych u chorych otyłych i z gazami jelitowymi –błędy przy mnogim unaczynieniu

27 Spiralna Tomografia Komputerowa ZaletyZalety –Szybka –„oporna” na niedostateczne przygotowanie chorego –Ocena ściany naczynia –Rekonstrukcja 3D WadyWady –Wysoki koszt –Ograniczona dostępność –Nefrotoksyczność kontrastu

28 Rezonans magnetyczny ZaletyZalety –ocena morfologii tętnic nerkowych, aorty, tt. trzewnych i biodrowych –ocena funkcji nerek –rekonstrukcja 3D WadyWady –Wysoki koszt –Ograniczona dostępność –Przeciwwskazania u chorych ze stymulatorem, klipsami naczyniowymi, klaustrofobią –Może zawyżać stopień zwężenia

29 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Cele leczenia normalizacja lub poprawa RR zachowanie wydolności nerek zapobieganie progresji zwężenia

30 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe metody leczenia angioplastyka przezskórna (PTRA) –stenty metody chirurgiczne leczenie farmakologiczne

31 Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej (PTRA) Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty wskazania: miażdżyca, dysplazja, arteritis może być powtarzana nie wyklucza interwencji chirurgicznej poważne powikłania 0,2-2.3%

32 Wyniki leczenia PTRA zwężenie miażdżycowe wyleczenie 8-19 % poprawa 51-64% niepowodzenie 21-30% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95, częstość restenozy % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

33 Wyniki leczenia PTRA zwężenie dysplastyczne wyleczenie 22-50% poprawa 41-43% niepowodzenie 9-37% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95 częstość restenozy 7-12 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

34 Ostialne zwężenie tętnicy nerkowej powodzenie PTRA % restenozy %

35 Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Wskazania zwężenie ostialne restenoza nieskuteczne PTRA rozwarstwienie ściany tętnicy

36 Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Rodzaje samorozprężalne ( Wallstent) rozprężane na balonie ( Palmaz) nitinolowe

37 Stenty Palmaz-Schatz; n=1058 chorych Wieloośrodkowy rejestr Wyniki po 4 latach SBP: mm Hg  mm Hg; p < 0,05 DBP: to mm Hg; p < 0,05 Liczba leków: 2,4+1.1  2,0+1,0; p< 0,05 Stężenie kreatyniny: 1,7+1,1  1,3+0.8 mg%; p < 0,05 Rokowanie zależne od czynności nerek i obecności zmian obustronnych: –85% (prawidłowa czynność nerek) –49% (zaawansowana NN), –36% (zaawansowana NN+ zmiany obustronne) Dorros i wsp.Catheter Cardiovasc Interv 2002, 55, Wyniki leczenia ZTN PTA+stenty

38 Porównanie leczenia ZTN PTA vs.PTA+stenty Większa skuteczność doraźna stentów (98 vs. 77%) Rzadziej restenoza po implantacji stentu (17 vs. 26%) Częściej wyleczenie NT po implantacji stentu (20 vs. 10%) Rzadziej poprawa czynności nerek (30 vs. 20%) Leertouver i wsp. Radiology 2000

39 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie chirurgiczne Jeżeli PTRA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana Wyniki zbliżone do PTRA

40 Objawowe ZTN oraz Dysplazja włóknisto-mięśniowa Miażdżycowe, obustronne ZTN Miażdżycowe, jednostronne ZTN jeżeli asymetria funkcji nerek (scyntygrafia) Safian & Textor, NEJM 2000 Wskazania do leczenia zabiegowego ZTN

41 Haller i wsp. Heart 2002, 88, Leczenie zabiegowe vs. Zachowawcze ZTN Rewaskularyzacja gdy: Oporne NT (> 3 leków) Postępująca niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI lub ARB Nawracające obrzęki płuc Postępowanie „ratunkowe: u chorych z krótkim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek Leczenie zachowawcze/obserwacja gdy: Nadciśnienie kontrolowane przy użyciu < 3 leków Stabilna czynność nerek (prawidłowa lub nieznacznie/umiarkowanie upośledzona) Atrofia niedokrwionej nerki (< 7,5 cm) Podejrzenie zatorowości cholesterolowej Wysoki wskaźnik oporowy przepływu (Doppler)

42 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne przed rewaskularyzacja nerki po rewaskularyzacji nerki (nadciśnienie nie zostało wyleczone) gdy przeciwwskazania lub brak wskazań do rewaskularyzacji nerki

43 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne inhibitory enzymu konwertującego największa efektywność przeciwwskazane w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy do jedynej czynnej nerki zmniejszają filtrację w nerce po stronie zwężenia antagoniści AT1 podobne działanie

44 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne Antagoniści wapnia  GFR  -adrenolityki  ARO

45 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne vs. PTRA Metaanaliza 3 badań n=210 chorych Chorzy po PTRA niższe ciśnienie 7/3 mmHg przy mniejszej liczbie leków Brak wpływu na czynność nerek Chorzy po PTRA mieli częściej drożne tetnice nerkowe 52 vs. 19 % Nordmann i wsp. Am J Med. 2003


Pobierz ppt "Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania Populacja ogólna 1 % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % (badania przesiewowe) Chorzy."

Podobne prezentacje


Reklamy Google