Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Waldemar Machała Płynoterapia w oparzeniach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Płynoterapia w oparzeniach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Płynoterapia w oparzeniach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 Oparzenie III o, obejmujące więcej niż 10% powierzchni ciała. Oparzenie II o stopnia obejmujące: >25% BSA – u dorosłych. >20% BSA – u dzieci. Oparzenie dotyczące: twarzy, dłoni, stóp, krocza. Oparzenie wziewne. Oparzenie elektryczne. Oparzenie chemiczne. Oparzenie z współistniejące z innymi chorobami. Płynoterapia w oparzeniach duże oparzenie - definicja

3 Płynoterapia w oparzeniach Mediatory uwalniane w wyniku oparzenia termicznego i następstwa Oparzenie małeOparzenie duże Mediatory miejscowe: Histamina. Prostaglandyny. Bradykinina. Tlenek azotu. Serotonina. Substancja P. Mediatory układowe: Cytokiny: Interleukiny. TNF. Endotoksyny. Tlenek azotu. Odpowiedź układowa: Zaburzenia odporności (supresja). Hipermetabolizm. Katabolizm białek. Sepsa. MOF.

4 Kolejność podejmowania działań. Płynoterapia w oparzeniach potencjalne problemy

5

6

7 Kaniule obwodowe – najlepiej dwie, o dużej średnicy. Potencjalne problemy: Miejsce oparzone. Zakrzepica w obwodowych naczyniach żylnych. Jeżeli brak możliwości kaniulacji obwodowej – kaniulacja naczynia centralnego. O formie dostępu decyduje czas konieczny do kaniulacji i potrzeba uzupełniania płynów. Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dorośli

8 Jakikolwiek problem w uzyskaniu dostępu naczyniowego: Dostęp śródkostny (czas wykorzystania - maks. 24 godz.): Proksymalna część kości ramiennej. Dystalna część kości udowej. Bliższa, przyśrodkowa część piszczeli. Kostka przyśrodkowa. Do momentu zabezpieczenia dostępu naczyniowego (m.in. centralnego). Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dzieci

9 Powikłania: Zakażenie. Wynaczynienie podawanego płynu. Zespół ciasnoty. Przeciwwskazania: Złamanie w okolicy miejsca nakłucia. Zakażenie w miejscu nakłucia. Oparzenie w miejscu nakłucia nie jest przeciwwskazaniem!!! Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dzieci

10 Formuły wyliczane: W oparciu o powierzchnię oparzenia. Uwzględniające: Krystaloidy. Krystaloidy i koloidy. Stężone roztworu soli. Doświadczenie uczy, że określanie płynoterapii wg dostępnych reguł – jest niedoszacowane, najczęściej z powodu: U dzieci – lepiej w oparciu o BSA. Opóźnionego transportu do centrum oparzeniowego. Nieadekwatnej podaży płynów w czasie transportu: Bolus ml/kg mleczanu Ringera, bezpośrednio po rozpoczęciu monitorowania czynności życiowych i diurezy? Płynoterapia w oparzeniach ogólne zasady

11 Płynoterapia w oparzeniach krystaloidy

12 Płynoterapia w oparzeniach koloidy OsoczeVoluvenTetraspanVolulyte Na + (mmol/ l) K + (mmol/ l)4,5-44 Ca 2+ (mmol/ l)2,5- - Mg 2+ (mmol/ l)0,85-11,5 Cl - (mmol/ l) HCO3 - (mmol/ l)24--- Mleczan (mmol/ l)1,5--- Octan (mmol/ l) Jabłczan (mmol/ l)--5- Osmolarność (mOsm/ l) ,5 Koloid (g/ l)Białko 30-52Skrobia 60

13 Parkland. Brooke Zmodyfikowana reguła Brooke. Monafo (sól stężona). Zmodyfikowana reguła dot. przetaczania soli stężonej. Pediatria: Cincinnati-Shriners Galveston-Shriners. Płynoterapia w oparzeniach reguły przetoczeniowe

14 Polecana w oparzeniach przekraczających 15-20% pow. ciała. W pierwszej dobie - 4 ml/kg/% BSA w ciągu 24 godz. (mleczan Ringera) Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. W drugiej dobie: 5% Albuminy: 0,3-0,5 ml/kg/% BSA/godz. (w glukozie). Warunki bezpieczeństwa: Diureza: 0,5-1 ml/kg/godz. – dorośli. 1-2 ml/kg/godz. – dzieci. Płynoterapia w oparzeniach reguła Parkland

15 W pierwszej dobie: Krystaloidy: 1,5 ml/kg/% BSA (mleczan Ringera). Koloidy: 0,5 ml/kg/% BSA (5% albuminy). Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. Warunki bezpieczeństwa, w oparciu o poniższe parametry z możliwością zwiększenia podaży płynów (do 72 godz.): PT/APTT. Diureza. Czynności życiowe. Kwasica metaboliczna. CVP, PCWP, CO. Płynoterapia w oparzeniach reguła Brooka (wojsko)

16 W pierwszej dobie: Krystaloidy: 2 ml/kg/% BSA (mleczan Ringera). Koloidy: 0,3-0,5 ml/kg/% BSA (5% albuminy). Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. W drugiej dobie: Koloidy podawane w w ciągu 24 godz. – 0,3-0,5 ml/kg/% BSA. Płynoterapia w oparzeniach zmodyfikowana reguła Brooka (wojsko)

17 Stężona sól (Monafo): W pierwszej dobie: Krystaloid, zawierający: 250 mmol Na/l. Objętość uzależniona od diurezy - > 30 ml/godz. Zmodyfikowana reguła - stężona sól: W pierwszej dobie: Mleczan Ringera + 50 mmol NaHCO3. Objętość uzależniona od diurezy - > 30 ml/godz. Płynoterapia w oparzeniach stężone roztwory (sód)

18 BSA dla dzieci: [87 (wzrost + waga) – 2600]/ W pierwszej dobie: 4 ml/kg/% BSA oparzenia ml/ m 2 BSA. Pierwsze 8 godz.: mleczan Ringera + 50 mmol NaHCO3. Drugie 8 godz.: mleczan Ringera. Trzecie 8 godz.: mleczan Ringera + 12,5 g 25% albumin. Płynoterapia w oparzeniach reguły pediatryczne (Cincinnati-Shriners)

19 BSA dla dzieci: [87 (wzrost + waga) – 2600]/ W pierwszej dobie: 5000 ml/m 2 BSA oparzenia ml/ m 2 BSA. Mleczan Ringera + 12,5 g 25% albumin + 5% glukoza. Płynoterapia w oparzeniach reguły pediatryczne (Galveston-Shriners)

20 Depresja układu sercowo-naczyniowego. SIRS. SVR. CI. Monitorowanie hemodynamiczne (Swan-Ganz, nawet u dzieci 3 letnich – 5F). Obniżenie wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego. Obniżenie odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na katecholaminy. Monitorowanie hemodynamiczne. Dobutamina, milrinon zamiast dopaminy, noradrenaliny. Płynoterapia w oparzeniach problemy okresu pooparzeniowego

21 Wybór płynu infuzyjnego i charakteru terapii zależy od: Charakterystyki płynu (składu). Objętości przetoczonego płynu. Ciśnienia tętniczego krwi. Osmolalności surowicy. Stężenia białka (albumin). Diurezy. Płynoterapia w oparzeniach wybór płynu

22 Ciśnienie tętnicze krwi: MAP – jako najbardziej przydatna składowa. SPV – systolic pressure variation Powyżej 10 mm Hg – OK. Częstość pracy serca: Zwykle tachykardia (skutek działania katecholamin). Wymaga różnicowania z hipowolemią. Stężenie mleczanów (wartość koreluje ze śmiertelnością). Obniżenie wartości – pozwala na przewidzenie zakończenia agresywnej płynoterapii. Diureza godzinowa (uwaga na chorych na cukrzycę, etanol, mannitol): 0,5 ml/kg/godz. – dorośli. 1 ml/kg/godz. – dzieci. Gazometria. Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii

23 Wskazania do inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego: Brak reakcji na podjętą płynoterapię. Hipotensja. Oliguria. Chorzy z chorobami towarzyszącymi: Układu sercowo-naczyniowego. Układu oddechowego. Nerek. Z dużą powierzchnią oparzenia. Zatruciem (oparzeniem) inhalacyjnym.

24 Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych: Uzupełnienie: Hipo/ hiperkaliemia. Hiponatremia. Magnezu (zaburzenia rytmu serca, niedrożność). Fosforanów. Wapnia. Żelaza. Hipoalbuminemia. Hiperglikemia. Następstwa niedoboru fosforanów: Niedobór energii. Zaburzenia przenoszenia tlenu. Zaburzenia kurczliwości mięśni: Szkieletowych. Sercowego. Zaburzenia odporności: Zaburzenia czynności krwinek białych. Dezintegracja błon komórkowych: Niedokrwistość hemolityczna.

25 Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Głodzenie = utrata fosforanów (fosforylacja tłuszczów) Żywienie z glukozą = wyrzut insuliny endogennej Insulina powoduje wejście fosforanów do komórki Utrata fosforanów + wejście fosforanów do komórki = refeeding syndrome Refeeding Syndrome Zaburzenia elektrolitów w surowicy (fosforany, potas, magnez), niedobór witamin i retencja wody po rozpoczęciu żywienia pozajelitowego. Podobne zaburzenia występują w żywieniu doustnym po długotrwałym okresie głodzenia.

26 Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Wlew ciągły Jonosterilu: 1 – 2 ml/ kg/ godz.: Na + 49,1 mmol/ l. Cl-49,1 mmol/ l. K+24,9 mmol/ l. Mg2+2,5 mmol/ l. Fosforany9,9 mmol/ l. Mleczany20 mmol/ l. pH4,5 – 5,5. Osmolarność433 mOsm/ l.

27 Płynoterapia w oparzeniach przygotowanie przedoperacyjne Ocena stanu ogólnego. Ocena stanu dróg oddechowych. Dostęp naczyniowy: Dożylny – centralny (min. 9 Fr). Dodatkowo krótko, grubo i obwodowo. Dotętniczy. Monitorowanie. Komfort termiczny.

28 Płynoterapia w oparzeniach postępowanie śródoperacyjne Czynności zmniejszające utratę krwi przy opracowaniu rany oparzeniowej (nawet o 30-40%): Nastrzykiwanie okolicy opracowania rany oparzeniowej roztworem soli z noradrenaliną. Przymoczki zawierające noradrenalinę. Polewanie powierzchni rany - noradrenaliną. Używanie opasek zaciskowych na kończyny, które są opracowywane. Ryzyko: Tachykardia. Hipertensja. Zaburzenia rytmu serca. Uwaga na hipotermię (temperatura płynów). Utrata krwi w czasie opracowania rany oparzeniowej (przeszczep) – ml/% BSA oparzenia!!!

29 Płynoterapia w oparzeniach wybór anestetyków Tlen + powietrze + anestetyki wziewne (alt. propofol). Zdecydowanie NIE – dla podtlenku azotu w anestezji (war. TAK – dla zmiany opatrunków). Sewofluran – z wyboru u dzieci z oparzeniem inhalacyjnym. Opioidy (silne). Środki zwiotczające mięśnie: Sukcynylodwucholina – NIE, jeżeli > 48 godz., a powierzchnia oparzenia > 30%. Niedepolaryzacyjne – TAK. Oporność (zwiększenie liczby acetylocholinowych): Początek po 10 dniach. Szczyt po 40 dniach. Względna stabilizacja oporności - czas trwania oporności - nawet do 18 miesięcy. Dawka rokuronium… 1-2 mg/kg!!!

30 Płynoterapia w oparzeniach powikłania masywnego przetaczania płynów Policytemia/ niedokrwistość. Koagulopatia. Kwasica (skutek nieadekwatnego leczenia): Stężenie elektrolitów. BUN. Kreatynina. Albuminy (utrzymywać stężenie > 1,7 mg/dL!!!). Zasadowica – w późnym okresie leczenia (acetazolamid-Diamox; chlorowodorek argininy). Hipotermia (temperatura w pomieszczeniu min. 25 o C); adekwatna wilgotność. Co 8-12 godz.

31


Pobierz ppt "Waldemar Machała Płynoterapia w oparzeniach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW."

Podobne prezentacje


Reklamy Google