Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Plan prezentacji: Nowy model rozliczania świadczeń Zasady przekazywania danych statystycznych Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Od czego zacząć

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Plan prezentacji: Nowy model rozliczania świadczeń Zasady przekazywania danych statystycznych Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Od czego zacząć"— Zapis prezentacji:

1

2 Plan prezentacji: Nowy model rozliczania świadczeń Zasady przekazywania danych statystycznych Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Od czego zacząć przekazywanie świadczeń wykonanych w 2011 roku? Żądanie rozliczania świadczeń Proces naliczania i korygowania świadczeń Obsługa rachunków Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie

3

4 Cel wdrożenia: Ujednolicenie procesu rozliczeń świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych w skali całego kraju Wdrożenie jednoznacznych i jednolitych procedur kolejności rozliczania zrealizowanych świadczeń Automatyzacja procesu rozliczeń z systemową kontrolą wpływu wymaganych korekt Uproszczenie procesu usuwania świadczeń z bazy MOW NFZ po awarii bazy danych systemu świadczeniodawcy

5 Podstawowe zasady rozliczania świadczeń w nowym modelu: wszystkie świadczenia przekazywane do umowy dotyczące roku 2011 i lat następnych muszą być rozliczane zgodnie z nowym modelem – naliczanie świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ wszystkie świadczenia przekazywane do umowy sprzed roku 2011 mogą być rozliczane zgodnie z dotychczasowym modelem (wskazywanie świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę) lub nowym o ile świadczeniodawca jawnie za pomocą Portalu SZOI dla wybranej umowy przejdzie na nowy model przejście na nowy model jest jednokierunkowe (nieodwracalne) jeżeli zaistnieje potrzeba przekazania zestawu świadczeń zawierającego zarówno świadczenia wykazane w umów rozliczanych starym i nowym modelem oraz dodatkowo zaistnieje potrzeba wykazania / skorygowania świadczeń do umów funkcjonujących zgodnie ze starym modelem to przejście na nowy model dla umów sprzed roku 2011 jest obowiązkowe

6 Podstawowe zasady rozliczania świadczeń w nowym modelu: przekazywanie / korygowanie świadczeń dotyczących umów, dla których wybrano nowy model musi odbywać się z wykorzystaniem komunikatu pierwszej fazy w wersji większej lub równej 5;2.0, natomiast dla świadczeń zrealizowanych w ramach umów ze starym modelem w wersji mniejszej bądź równej 5;1.5 w nowym modelu naliczania będą automatycznie korygowane świadczenia rozliczone w następujących przypadkach –Negatywny wynik weryfikacji –Skorygowanie –Zmniejszenie limitu umowy –Zaburzenie kolejności sprawozdawania świadczeń komunikatem I fazy w nowym modelu w przypadku niedostarczenia korekt do wygenerowanych szablonów korygujących system zgodnie z wymogami NFZ uniemożliwi wczytanie wersji elektronicznej rachunku do tej samej umowy

7

8 Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD: Umożliwiono przesłanie usunięcia epizodu / kontaktu bez konieczności wcześniejszego jawnego wystornowania produktów rozliczonych Usunięcie wykonywane jest w systemie po otrzymaniu zestawu świadczeń / świadczenia w wyższej wersji statystycznej zawierającej z wartością T Przesłanie żądania usunięcia zestawu świadczeń / świadczeń wymaga aby umowy, do których odwołują się nieskorygowane pozycje rozliczeniowe powiązane z usuwanym zestawem świadczeń / świadczeniem zostały przełączone na nowy model rozliczania nie można Po usunięciu zestawu świadczeń / świadczenia - danych nie można ponownie przekazać w ramach tego samego zestawu z wyższą wersją.

9 Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD: Każdy import komunikatu SWIAD zakończony jest generacją i udostępnieniem komunikatu P_SWI Raport zwrotny (P_SWI) będzie zawierał informację o wszystkich przekaza- nych zestawach świadczeń W przypadku wystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie komunikatem błędu walidacji (na poziomie importu) W przypadku niewystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie komunikatem braku wykonania weryfikacji danych statystycznych. Pozycje rozliczeniowe o takim statusie nie mogą być jeszcze na tym etapie rozliczane. W komunikacie zwrotnym nie będą uwzględniane dane statystyczne, dla których została przekazana nowsza wersja statystyczna.

10 Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy - wpływ zmiany formatu na weryfikację świadczeń Wprowadzenie modelu naliczania świadczeń przez płatnika nie ma wpływu na zasady weryfikacji i analizy danych statystycznych. Wprowadzenie modelu naliczania świadczeń przez płatnika nie ma wpływu na zasady weryfikacji i analizy danych statystycznych.

11

12 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Od roku 2011 obowiązuje model naliczania świadczeń do zapłaty przez OW NFZOd roku 2011 obowiązuje model naliczania świadczeń do zapłaty przez OW NFZ Świadczeniodawca sprawozdaje wykonane świadczenia komunikatem I fazy Dane statystyczne importowane są do systemu MOW NFZ W czasie importu wykonywana jest walidacja danych statystycznych: W przypadku wystąpienia błędu walidacji zestaw świadczeń oznaczany jest błędem i nie jest importowany do systemu W przypadku pozytywnego zakończenia walidacji zestaw świadczeń importowany jest do systemu i dla zestawu przypisywany jest status poprawnego zaimportowania zestawu świadczeń Dla każdego importowanego komunikatu statystycznego generowany jest komunikat zwrotny dla świadczeniodawcy: Komunikat zwrotny zawiera dla każdego zestawu świadczeń informacje o błędach importu lub potwierdzenie wczytania zestawu świadczeń do systemu Wszystkie zaimportowane zestawy świadczeń podlegają weryfikacji

13 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Po zakończeniu procesu weryfikacji i analizy danych statystycznych OW NFZ udostępnia świadczeniodawcy komunikat zwrotny do komunikatu statystycznego: pozytywny negatywny Komunikat zwrotny zawiera dla każdego produktu rozliczeniowego informację o wyniku weryfikacji: pozytywny (pozycja może być rozliczona) lub negatywny (pozycja nie może być rozliczona) Świadczeniodawca zleca wykonanie naliczenia świadczeń do zapłaty: W momencie przełączenia się na nowy model lub przed wykonaniem pierwszego naliczenia w roku 2011, świadczeniodawca zobligowany jest do wskazania sposobu przypisania świadczeń do szablonu: Generowanie szablonu z dokładnością do punktu umowy, gdzie każdy punkt umowy rozliczany będzie osobnym rachunkiem (wykorzystywane w przypadku jednostek o rozproszonej strukturze organizacyjnej) Generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy. Sposób przypisania świadczeń do szablonu będzie mógł być zmieniony przez świadczeniodawcę. Zmiana będzie obowiązywała dla kolejnego naliczenia. Żądanie naliczenia wykonane będzie: dla wybranej umowy dla wskazanego miesiąca naliczenia wg schematu rozliczeniowego z umowy wg wybranego sposobu przypisania świadczeń do szablonu wg obowiązujących parametrów pobierania świadczeń do naliczania

14 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Naliczenie świadczeń do zapłaty wykonane zostanie na serwerze MOW NFZ do wysokości limitu w okresie rozliczeniowym z uwzględnieniem: limitu dla punktu umowy lub grupy rozliczeniowej parametrów procesu naliczania i korygowania świadczeń kolejności pobierania świadczeń do zapłaty Dla każdego żądania naliczenia udostępniony zostanie komunikat zwrotny: Komunikat zwrotny zawiera szablony rachunków i/lub szablony korekt Świadczeniodawca na podstawie wygenerowanego szablonu przygotowuje rachunki i/lub korekty. Dokument rachunku importowany jest do systemu MOW NFZ. W czasie importu dokonywane są podstawowe sprawdzenia poprawności przygotowania rachunku. Negatywny wynik sprawdzenia powoduje odrzucenie importu dokumentu Pozytywny wynik sprawdzenia powoduje zaimportowanie rachunku ze statusem: wprowadzony. W zależności od włączonych parametrów systemu, zakończony powodzeniem import rachunku spowoduje wywołanie procesu korygowania naliczeń (naliczenie nie jest zlecane w przypadku importu dokumentów korygujących).

15 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych - obieg dokumentów w systemie dla lat Aplikacja świadczeniodawcy Portal świadczeniodawcy System informatyczny OW NFZ Przesłanie komunikatu statystycznego Sprawdzenie zgodności z formatem Walidacja zestawów świadczeń Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu Import komunikatu zwrotnego Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Błędy walidacji tzw. błędy importu Weryfikacja świadczeń Błędy walidacji i weryfikacji Przesłanie komunikatu rozliczeniowego Sprawdzenie zgodności z formatem Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Weryfikacja komunikatu rozliczeniowego Generacja szablonów rachunków Import komunikatu zwrotnego II fazy Błędy weryfikacji II fazy Przesłanie rachunku Sprawdzenie zgodności z formatem Kontrola rachunku

16 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych - obieg dokumentów w systemie po likwidacji II fazy Aplikacja świadczeniodawcy Portal świadczeniodawcy System informatyczny OW NFZ Przesłanie komunikatu statystycznego Sprawdzenie zgodności z formatem Walidacja zestawów świadczeń Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu Import komunikatu zwrotnego Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Błędy walidacji tzw. błędy importu + potwierdzenia przesłania Weryfikacja świadczeń Błędy weryfikacji Przesłanie żądania naliczenia Wykonanie naliczenia zgodnie z procedurą Generacja szablonów rachunków Import komunikatu zwrotnego Szablony rachunków refundacyjnych wynikające z naliczenia Przesłanie rachunku Sprawdzenie zgodności z formatem Walidacje rachunku

17 Zasady przekazywania danych rozliczeniowych - korekta danych z lat ubiegłych (przed 2011) Dla lat minionych (przed 2011) domyślnie obowiązuje dotychczasowy model wskazywania świadczeń do zapłaty (przekazanie komunikatu rozliczeniowego przez świadczeniodawcę);Dla lat minionych (przed 2011) domyślnie obowiązuje dotychczasowy model wskazywania świadczeń do zapłaty (przekazanie komunikatu rozliczeniowego przez świadczeniodawcę); Korekta danych rozliczeniowych jest możliwa:Korekta danych rozliczeniowych jest możliwa: wg dotychczasowego modelu rozliczania świadczeń wg nowego modelu rozliczania świadczeń: wymagana zmiana modelu rozliczania świadczeń przez świadczeniodawcę (operacja nieodwracalna). Warunki wykonania zmiany modelu: Warunek 1: wszystkie przekazane do umowy raporty rozliczeniowe zostały zaimportowane i zweryfikowane; Warunek 2: dla danej umowy nie istnieją aktywne szablony bez rachunku lub aktywne szablony z rachunkiem o statusie innym niż zatwierdzony. wybór nowego modelu naliczania danych do rozliczenia spowoduje (dla umowy): Zablokowanie funkcjonalności przekazywania komunikatów rozliczeniowych przez świadczeniodawcę (Portal SZOI); Zablokowanie funkcjonalności usuwania szablonów do raportów II fazy (Portal SZOI).

18 Zasady przekazywania danych statystycznych i rozliczeniowych - szczegóły techniczne W jednym zestawie świadczeń winien występować tylko jeden model rozliczenia/korygowania danych: Zestaw świadczeń odwołujący się do umów oznaczonych różnymi modelami naliczania nie zostanie zaimportowany, Odrzucony zestaw świadczeń zostanie opisany błędem walidacji informującym o konieczności zmiany modelu rozliczania świadczeń, Przejście na nowy model rozliczania danych wykonane jest świadomie i jawnie przez świadczeniodawcę. Świadczeniodawca decyduje o: Modelu rozliczania/korygowania danych dla umów z lat ubiegłych (< 2011) – operacja jednokierunkowa (nieodwracalna) Sposobie przypisania świadczeń do szablonu rozliczeniowego: Generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy, Generowanie szablonów w ramach umowy.

19

20 Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI W Portalu SZOI dodane zostały nowe funkcje które wymagają nadania odpowiednich uprawnień. Brak uprawnień do wykonania poszczególnych czynności spowoduje wyświetlenie komunikatu błędu. Zmiana uprawnień operatora świadczeniodawcy wykonywana jest w Portalu SZOI po wybraniu menu: Administracja – Operatorzy.

21 Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Dodawanie uprawnień dla operatorów Portalu SZOI wykonuje się po wybraniu menu: Administrator – Operatorzy.

22 Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Na liście operatorów należy wyszukać pracownika, który ma posiadać dodatkowe uprawnienia, a następnie wybrać opcję uprawnienia.

23 Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI 3 Nowe uprawnienia: -Zmiana modelu -Żądania rozliczenia -Obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie Po wyświetleniu okna Edycji uprawnień dla wybranego pracownika należy odszukać, a następnie zaznaczyć uprawnienia, które mają zostać dodane. Zmiany należy zatwierdzić. 3 Nowe uprawnienia: -Zmiana modelu -Żądania rozliczenia -Obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie Po wyświetleniu okna Edycji uprawnień dla wybranego pracownika należy odszukać, a następnie zaznaczyć uprawnienia, które mają zostać dodane. Zmiany należy zatwierdzić.

24 Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI Nowe uprawnienia: zmiana modelu rozliczenia zmiana modelu rozliczenia umożliwia jednokierunkową zmianę modelu rozliczania z obecnego (wskazywanie świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę) na nowy (naliczanie świadczeń po stronie NFZ), żądania rozliczeniażądania rozliczenia umożliwia dodanie żądania rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenieobsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie umożliwia dodanie, przeglądanie, edycję, zatwierdzenie oraz wydruk wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie świadczeń.

25 Wybór schematu generacji szablonu rachunku Każdy świadczeniodawca, przed wykonaniem pierwszego przesłania komunikatu statystycznego do umowy rozliczanej wg nowego modelu naliczania świadczeń przez płatnika, musi wybrać schemat generacji szablonu rachunku. 1.wybór schematu generacji szablonu wykonywany jest przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI; 2.informacja o wybranym schemacie jest automatycznie przekazywana do OW NFZ i wykorzystywana w trakcie generacji szablonów rachunków. Schemat generacji szablonu wybierany jest dla wskazanej umowy. Zmiana schematu może być wielokrotna.

26 Wybór schematu generacji szablonu rachunku Na liście umów, dla każdej umowy dodana została opcja: model rozliczeń. Wybór opcji umożliwia: zmianę schematu generacji szablonu rachunku; zmianę modelu rozliczania umowy (w przypadku umów sprzed 2011 roku) Na liście umów, dla każdej umowy dodana została opcja: model rozliczeń. Wybór opcji umożliwia: zmianę schematu generacji szablonu rachunku; zmianę modelu rozliczania umowy (w przypadku umów sprzed 2011 roku)

27 Wybór schematu generacji szablonu rachunku Wybór schematu generacji szablonu rachunku wykonywany jest przez wskazanie odpowiedniej opcji: generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy – spowoduje ujęcie w jednym szablonie rachunku wszystkich świadczeń wykonanych w ramach umowy (z uwzględnieniem podziału wynikającego z typu ubezpieczenia pacjenta); generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy – spowoduje wygenerowanie minimalnej ilości szablonów odpowiadającej liczbie punktów umowy. Wybór schematu generacji szablonu rachunku wykonywany jest przez wskazanie odpowiedniej opcji: generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy – spowoduje ujęcie w jednym szablonie rachunku wszystkich świadczeń wykonanych w ramach umowy (z uwzględnieniem podziału wynikającego z typu ubezpieczenia pacjenta); generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy – spowoduje wygenerowanie minimalnej ilości szablonów odpowiadającej liczbie punktów umowy.

28 Wybór schematu generacji szablonu rachunku Informacja o obowiązującym schemacie generacji szablonu nie jest wyświetlana na liście umów jednak można ją przeglądać (i modyfikować) przez wybór opcji model rozliczeń.

29

30 Żądanie rozliczenia świadczeń Miejsce wygenerowania żądania rozliczenia: Portal SZOIPortal SZOI – żądanie rozliczenia świadczeń przez świadczeniodawcę po otrzymaniu komunikatów zwrotnych do raportów statystycznych zawierających informację o pozytywnej weryfikacji świadczeń; Importu rachunkuImportu rachunku – automatyczne uruchomienie procedury korygowania; Zatwierdzenie rachunku, dla którego wystąpiły negatywne wyniki sprawdzeń dodatkowychZatwierdzenie rachunku, dla którego wystąpiły negatywne wyniki sprawdzeń dodatkowych: – istnieją pozycje wystornowane (usunięte) ujęte w rachunku i nieuwzględnione w szablonie korekty; – istnieją pozycje skorygowane ujęte w rachunku i nieuwzględnione w szablonie korekty;

31 Żądanie rozliczenia świadczeń przez świadczeniodawcę 1.Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest przez świadczeniodawcę po otrzymaniu komunikatów zwrotnych do raportów statystycznych; 2.Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest w Portalu SZOI; 3.Żądanie rozliczenia automatycznie przekazywane jest do MOW NFZ a następnie przetwarzane; 4.Po zakończeniu weryfikacji system automatycznie udostępnia świadczeniodawcy raport zwrotny zawierający szablony rachunku/korekt.

32 Żądanie rozliczenia świadczeń Generację żądania rozliczenia świadczeń wykonuje się w Portalu SZOI w części: Sprawozdawczość – Żądanie rozliczenia.

33 Żądanie rozliczenia świadczeń W celu zlecenia żądania rozliczenia świadczeń wykonanych do załącznika rzeczowo-finansowego z nowym modelem rozliczania danych należy skorzystać z opcji Dodaj żądanie rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. Czynność spowoduje wyświetlenie okna Dodawanie rozliczenia świadczeń.

34 Żądanie rozliczenia świadczeń Żądanie rozliczenia generowane jest dla wskazanego roku rozliczeniowego oraz wskazanej z listy umowy.

35 Żądanie rozliczenia świadczeń W drugim kroku konieczne jest wskazanie miesiąca naliczania, za który mają zostać wygenerowane dane do rozliczenia. Jeśli świadczeniodawca nie wskazał wcześniej sposobu generowania szablonu rachunku (na poziomie listy umów) to musi wykonać tą czynność w trakcie wykonywania pierwszego żądania rozliczenia. Przy kolejnych generacjach żądań, część dotycząca wyboru sposobu generacji nie będzie wyświetlana. W drugim kroku konieczne jest wskazanie miesiąca naliczania, za który mają zostać wygenerowane dane do rozliczenia. Jeśli świadczeniodawca nie wskazał wcześniej sposobu generowania szablonu rachunku (na poziomie listy umów) to musi wykonać tą czynność w trakcie wykonywania pierwszego żądania rozliczenia. Przy kolejnych generacjach żądań, część dotycząca wyboru sposobu generacji nie będzie wyświetlana.

36 Żądanie rozliczenia świadczeń Po wybraniu opcji Dalej wyświetlone zostanie okno trzeciego kroku dodawania żądania rozliczenia. Okno zawiera podsumowanie wprowadzonych danych. Wybór opcji Zatwierdź spowoduje zapisanie żądania rozliczenia na liście i automatyczne przekazanie go do MOW NFZ. Status żądania: wysłane. Po wybraniu opcji Dalej wyświetlone zostanie okno trzeciego kroku dodawania żądania rozliczenia. Okno zawiera podsumowanie wprowadzonych danych. Wybór opcji Zatwierdź spowoduje zapisanie żądania rozliczenia na liście i automatyczne przekazanie go do MOW NFZ. Status żądania: wysłane.

37 Żądanie rozliczenia świadczeń Zweryfikowane w MOW NFZ żądania rozliczenia w Portalu SZOI zostaną oznaczone statusem zakończone przetwarzanie. Dla takich pozycji listy udostępniona zostanie opcja raporty zwrotne umożliwiająca pobranie plików raportów zwrotnych wraz z szablonami rachunków / korekt rachunków (przeznaczonych do zaimportowania do aplikacji rozliczeniowej świadczeniodawcy) oraz przeglądanie wygenerowanych szablonów. Zweryfikowane w MOW NFZ żądania rozliczenia w Portalu SZOI zostaną oznaczone statusem zakończone przetwarzanie. Dla takich pozycji listy udostępniona zostanie opcja raporty zwrotne umożliwiająca pobranie plików raportów zwrotnych wraz z szablonami rachunków / korekt rachunków (przeznaczonych do zaimportowania do aplikacji rozliczeniowej świadczeniodawcy) oraz przeglądanie wygenerowanych szablonów.

38 Żądanie rozliczenia świadczeń

39 Listę wszystkich wygenerowanych szablonów do załącznika rzeczowo-fiansowego świadczeniodawca może przeglądać z poziomu Listy umów w Portalu SZOI. Informacje te dostępne są po wybraniu opcji szablony rachunków. Listę wszystkich wygenerowanych szablonów do załącznika rzeczowo-fiansowego świadczeniodawca może przeglądać z poziomu Listy umów w Portalu SZOI. Informacje te dostępne są po wybraniu opcji szablony rachunków.

40

41 Sposoby generowania żądań rozliczenia Żądanie uruchamiane przez świadczeniodawcę z poziomu Portalu Dla wskazanej umowy Dla wskazanego miesiąca naliczania Miesiąc naliczania nie może być mniejszy niż maksymalny miesiąc naliczania z jakim przetworzono żądania naliczenia dla bieżącego okresu rozliczeniowego; Nie jest możliwe podanie miesiąca naliczenia późniejszego niż bieżący a podanie jako miesiąca naliczenia - miesiąca bieżącego jest możliwe wyłącznie wtedy gdy bieżący dzień jest ostatnim dniem miesiąca lub późniejszym dniem niż 13 dzień miesiąca i jednocześnie świadczeniodawca uzyskał zgodę na wcześniejsze rozliczanie dla podanego miesiąca; W danym miesiącu można wielokrotnie wygenerować żądanie naliczenia świadczeń do rozliczenia. Żądanie generowane przez MOW NFZ w ramach procesu importu rachunku oraz w ramach procesu zatwierdzania rachunku Dotyczy procesu korygowania rozliczeń

42 Kolejkowanie żądań rozliczenia Zlecenia żądania rozliczenia podlegają kolejkowaniu. Żądania wygenerowane po imporcie rachunku i po zatwierdzeniu rachunku przetwarzane są przed żądaniami wygenerowanymi przez świadczeniodawcę. W systemie może w danej chwili istnieć jedno nieprzetworzone żądanie rozliczenia świadczeń do danej umowy wygenerowane przez świadczeniodawcę.

43 Proces naliczania i korygowania świadczeń Przetworzenie żądania wykonywane jest w dwóch blokach 1.Blok korygowania (dotyczy pozycji rozliczonych) jeśli istnieją świadczenia zweryfikowane negatywnie zostaną oznaczone do szablonu korekty; jeśli istnieją świadczenia skorygowane komunikatem I fazy zostaną oznaczone do szablonu korekty; jeżeli limit umowy jest mniejszy niż wykorzystany limit, rozliczone pozycje zostaną oznaczone do szablonu korekty; jeżeli wystąpi zaburzenie kolejności, rozliczone o mniejszym priorytecie pozycje zostaną oznaczone do szablonu korekty w celu umożliwienia rozliczenia pozycji o wyższym priorytecie

44 Proces naliczania i korygowania świadczeń 2. Blok naliczania dotyczy pozycji, które: nie zostały skorygowane komunikatem I fazy nie zostały ujęte w żadnym szablonie zostały zweryfikowane pozytywnie liczba jednostek możliwych do rozliczenia jest większa od zera.

45 Proces naliczania i korygowania świadczeń Obliczanie limitu: pomniejszenie limitupomniejszenie limitu następuje już w momencie wskazania świadczeń do rozliczenia; uwolnienie limituuwolnienie limitu następuje dopiero w momencie zatwierdzenia rachunku korygującego; limit do wykorzystania z planu umowy (limit efektywny) to suma limitów z kolejnych miesięcy licząc od pierwszego miesiąca okresu rozlicze- niowego do miesiąca naliczenia; miesiąc naliczania nie może być większy niż miesiąc bieżący i mniejszy niż miesiąc wynikający z ostatnio przetworzonego miesiąca naliczenia; limit wyznaczany jest zgodnie z okresem rozliczeniowym i nie jest automatycznie przenoszony na kolejny okres rozliczeniowy.

46 Według jakich zasad następuje kwalifikacja świadczeń do naliczenia w ramach danego priorytetu? 1.Świadczenia z bieżącego miesiąca narastająco po dacie końca produktu. 2.Świadczenia z miesięcy poprzednich, zaczynając od pierwszego okresu sprawozdawczego w ramach okresu rozliczeniowego, narastająco po dacie końca produktu. 3.W ramach tej samej daty: świadczenia sortowane wg wartości świadczenia. 4.W przypadku, gdy świadczenie nie mieści się w limicie to do naliczania pobierane jest kolejne świadczenie. Proces naliczania i korygowania świadczeń - wyznaczanie kolejności pobierania świadczeń

47 Według jakich zasad następuje kwalifikacja świadczeń do korekty? 1.Świadczenia z grupy o najniższym priorytecie; 2.W ramach priorytetu: malejąco wg daty końca wykonania produktu (najpierw świadczenia z bieżącego miesiąca) Proces naliczania i korygowania świadczeń - wyznaczanie kolejności pobierania świadczeń

48

49 Dla dokumentów rachunku utworzonych na podstawie szablonu Czy do szablonów korekt istnieją faktury korygujące? Sprawdzane są pozostałe rachunki do tej samej umowy co rachunek importowany. W przypadku, gdy istnieją aktywne szablony korekt, z których świadczeniodawca nie przekazał do MOW NFZ rachunków korygujących – import rachunku jest przerywany. Obsługa rachunków - walidacje wykonywane w trakcie importu / dodania rachunku Import rachunku R3 SI NFZ Rachunek R2Rachunek R1 rachunki (SPR / ZAT) Szablon korekty R1 Szablon korekty R2 aktywne szablony korekt rachunków Korekta rachunku R2 zaimportowane lub dodane na podstawie szablonu korekty rachunków Korekta rachunku R1

50 Pozostałe walidacje wykonywane w trakcie importu / dodania rachunku: Czy rachunek jest zgodny z szablonem rachunku? Czy nie istnieje rachunek o tym samym numerze od tego samego świadczeniodawcy w tym samym roku lub do tej samej umowy? Czy cena w pozycji ilościowej jest równa z ceną w planie umowy ? W przypadku, gdy wynik walidacji dla dowolnego z w/w sprawdzeń będzie negatywny rachunek nie zostanie zaimportowany. W przypadku, gdy wynik walidacji będzie pozytywny dla wszystkich z w/w sprawdzeń rachunek zostanie zaimportowany i oznaczony statusem wprowadzony. Obsługa rachunków - walidacje wykonywane w trakcie importu / dodania rachunku

51 Walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzenia rachunku: Czy dokument rachunku jest zgodny z szablonem? Czy istnieje rachunek o tym samym numerze (w ramach świad. i roku / umowy)? Czy cena w pozycji jest równa cenie w umowie? (zasady identyczne jak podczas importu rachunku / korekty) Czy wszystkie pozycje rachunku mieszczą się w limicie umowy? (sprawdzenie traktowane jako walidacja miękka podczas zatwierdzania korekt zmniejszających) Czy w systemie istnieją szablony korekt bez faktur (w ramach rachunku)? Obsługa rachunków - walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzania rachunku SI NFZ Rachunek R1Szablon rachunku rozliczenie pierwotne 1 szablon korekty rachunku 1 korekta rachunku R1 pierwsza korekta 2 korekta rachunku R2 druga korekta 2 szablon korekty rachunku

52

53 Zmiana modelu naliczania świadczeń może być wykonana tylko dla umów rozliczanych na dotychczasowych zasadach (czyli wg modelu wskazywania świadczeń do rozliczenia przez świadczeniodawcę). Zmiana modelu jest jednokierunkowa, tzn. po zmianie, nie ma możliwości wrócić do starego modelu. Zmiana modelu naliczania świadczeń do rozliczenia wykonywana jest przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI. Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011

54 Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Dla umów opartych na starym modelu naliczania świadczeń do rozliczenia w uzasadnionych przypadkach konieczna jest zmiana modelu. Opcja ta dostępna jest po wybraniu operacji model rozliczeń. Dla umów opartych na starym modelu naliczania świadczeń do rozliczenia w uzasadnionych przypadkach konieczna jest zmiana modelu. Opcja ta dostępna jest po wybraniu operacji model rozliczeń. Operacja zmiany modelu rozliczania świadczeń dla umów sprzed 2011 roku jest operacją jednokierunkową. Aby wykonać zmianę operator musi posiadać uprawnienie: Zmiana modelu rozliczeń. Operacja zmiany modelu rozliczania świadczeń dla umów sprzed 2011 roku jest operacją jednokierunkową. Aby wykonać zmianę operator musi posiadać uprawnienie: Zmiana modelu rozliczeń.

55 Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 W oknie Zmiany modelu rozliczeń umowy wyświetlona zostanie informacja o bieżącym modelu rozliczania. Aby dokonać zmiany należy zaznaczyć opcję zmień na model rozliczania świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ. W oknie Zmiany modelu rozliczeń umowy wyświetlona zostanie informacja o bieżącym modelu rozliczania. Aby dokonać zmiany należy zaznaczyć opcję zmień na model rozliczania świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ.

56 Zmiana modelu naliczania świadczeń dla umów sprzed roku 2011 Zmiana może być wykonana tylko raz. Nie ma możliwości cofnięcia zmiany sposobu rozliczania umowy! Jeśli zmiana jest wymagana należy wybrać opcję Zatwierdź. Portal SZOI automatycznie udostępni informację o zmianie modelu w systemie OW NFZ. Zmiana może być wykonana tylko raz. Nie ma możliwości cofnięcia zmiany sposobu rozliczania umowy! Jeśli zmiana jest wymagana należy wybrać opcję Zatwierdź. Portal SZOI automatycznie udostępni informację o zmianie modelu w systemie OW NFZ.

57

58 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie Świadczeniodawcy którzy chcą mieć możliwość wystawienia rachunku przed ostatnim dniem miesiąca, muszą uzyskać zgodę Dyrektora Mazowieckiego OW NFZ. W tym celu świadczeniodawca zobowiązany jest złożyć do Mazowieckiego OW NFZ wniosek na wcześniejsze rozliczenie: 1.wniosek wprowadzany jest przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI; 2.zatwierdzony wniosek automatycznie przekazywany jest do OW NFZ (forma elektroniczna) 3.rozpatrywanie wniosku wykonywane jest na podstawie wydrukowanego i podpisa- nego dokumentu wniosku przekazanego przez świadczeniodawcę do OW NFZ; 4.uprawniony pracownik NFZ rozpatruje wniosek o wcześniejsze rozliczenie, a wynik rozpatrzenia rejestruje w systemie OW NFZ. wnioski rozpatrzone pozytywnie będą uwzględniane w walidacji daty wystawienia rachunku; wnioski rozpatrzone negatywnie nie będą uwzględniane w walidacji. Świadczeniodawca w Portalu SZOI będzie miał udostępnioną informację o przyczynie negatywnej oceny wniosku.

59 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Wnioski o zgody na wcześniejsze rozliczenie rejestruje się w systemie po wybraniu menu Umowy – Zgody na wcześniejsze rozliczenie.

60 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Na Liście wniosków należy wybrać opcję Dodawanie wniosku. Na liście może znajdować się tylko jeden wniosek do umowy o statusie wprowadzony. Na Liście wniosków należy wybrać opcję Dodawanie wniosku. Na liście może znajdować się tylko jeden wniosek do umowy o statusie wprowadzony.

61 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Uzupełnienie wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie wymaga uzupełnienia pól: umowa, okres wnioskowany od – do, uzasadnienie.

62 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Po wprowadzeniu informacji należy wybrać opcję Dalej.

63 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI W przypadku próby wprowadzenia błędnych danych lub danych pokrywających się z istniejącym wnioskiem wyświetlony zostanie odpowiedni komunikat błędu.

64 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Wybór opcji Dalej spowoduje wyświetlenie podsumowania danych wprowadzonych do wniosku. Dane należy zweryfikować, a w przypadku dostrzeżenia błędu poprawić, korzystając z opcji Wstecz. Jeśli dane są prawidłowe należy wybrać opcję Zatwierdź. Czynność spowoduje zapisanie wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie na Liście wniosków ze statusem wprowadzony. Dane we wniosku nadal będą mogły być modyfikowane. Wybór opcji Dalej spowoduje wyświetlenie podsumowania danych wprowadzonych do wniosku. Dane należy zweryfikować, a w przypadku dostrzeżenia błędu poprawić, korzystając z opcji Wstecz. Jeśli dane są prawidłowe należy wybrać opcję Zatwierdź. Czynność spowoduje zapisanie wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie na Liście wniosków ze statusem wprowadzony. Dane we wniosku nadal będą mogły być modyfikowane.

65 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI W celu przekazania wniosku do OW NFZ należy go zatwierdzić. Czynność tą wykonuje się korzystając z opcji zatwierdź. Opcja dostępna jest tylko dla wniosków o statusie wprowadzony. W celu przekazania wniosku do OW NFZ należy go zatwierdzić. Czynność tą wykonuje się korzystając z opcji zatwierdź. Opcja dostępna jest tylko dla wniosków o statusie wprowadzony.

66 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Po zweryfikowaniu danych we wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie należy wybrać opcję Zatwierdź. Czynność zatwierdzania wniosku jest nieodwracalna. Wniosek zostanie zapisany na liście ze statusem zatwierdzony i automatycznie przekazany w wersji elektronicznej do OW NFZ. Po zweryfikowaniu danych we wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie należy wybrać opcję Zatwierdź. Czynność zatwierdzania wniosku jest nieodwracalna. Wniosek zostanie zapisany na liście ze statusem zatwierdzony i automatycznie przekazany w wersji elektronicznej do OW NFZ.

67 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI Świadczeniodawca zobowiązany jest wydrukować wniosek. Wniosek podpisany przez świadczeniodawcę powinien zostać wysłany pocztą do Mazowieckiego OW NFZ. Wniosek może zostać złożony przez świadczeniodawcę w Kancelarii Mazowieckiego OW NFZ Opcja wydruk umożliwi pobranie / wydruk dokumentu wniosku. Świadczeniodawca zobowiązany jest wydrukować wniosek. Wniosek podpisany przez świadczeniodawcę powinien zostać wysłany pocztą do Mazowieckiego OW NFZ. Wniosek może zostać złożony przez świadczeniodawcę w Kancelarii Mazowieckiego OW NFZ Opcja wydruk umożliwi pobranie / wydruk dokumentu wniosku.

68 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI W celu wykonania wydruku, należy skorzystać z opcji pobierz plik. Plik generowany jest w formacie PDF. Wybór opcji Zakończ zamknie okno pobierania wniosku. W celu wykonania wydruku, należy skorzystać z opcji pobierz plik. Plik generowany jest w formacie PDF. Wybór opcji Zakończ zamknie okno pobierania wniosku.

69 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - składanie wniosku w Portalu SZOI - składanie wniosku w Portalu SZOI

70 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - przyjęcie wniosku - przyjęcie wniosku Decyzja o rozpatrzeniu wniosku zostanie automatycznie udostępniona w Portalu SZOI.

71 Wnioski o wcześniejsze rozliczenie - odrzucenie wniosku - odrzucenie wniosku Status rozpatrzenia wniosku zostanie automatycznie udostępniony w Portalu SZOI ze statusem rozpatrzony negatywnie. Wybierając opcję podgląd operator będzie mógł przeglądać powód odrzucenia wniosku. Status rozpatrzenia wniosku zostanie automatycznie udostępniony w Portalu SZOI ze statusem rozpatrzony negatywnie. Wybierając opcję podgląd operator będzie mógł przeglądać powód odrzucenia wniosku.

72 72


Pobierz ppt "Plan prezentacji: Nowy model rozliczania świadczeń Zasady przekazywania danych statystycznych Zasady przekazywania danych rozliczeniowych Od czego zacząć"

Podobne prezentacje


Reklamy Google