Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/2012 1 Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?) Katedra Pielęgniarstwa.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/2012 1 Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?) Katedra Pielęgniarstwa."— Zapis prezentacji:

1 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?) Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko – Biała 2012 r Dariusz Maciejewski Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/2012

2 2 Deklaracja konfliktu interesów Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub finansowego następujących firm medycznych: Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub finansowego następujących firm medycznych: Fresenius Polska MSDNUTRICIAPFIZERPROMED Thorex Chiesi ABBOTT Polska AKMEBBRAUN COVIDIEN Polska Drager Polska Edwards Lif. co pozostaje bez wpływu na prezentowane co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu… treści wykładu…

3 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Płynoterapia: brak prostych odpowiedzi… Dynamika i charakter schorzenia podstawowego Stan łożyska naczyniowego Dobór roztworu i parametrów przetoczenia Dawka doraźna i całkowita płynów Funkcja nerek Wskaźniki skuteczności płynoterapii i punkty docelowe oceny Powikłania - obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, diureza, perfuzja obwodowa, ciśnienie tętnicze, mleczany, wysycenie tlenem krwi żylnej i tętniczej, funkcja płuc Efekt przeciwzapalny i antyoksydacyjny, wpływ na mikrorążenie Przeżywalność chorych Vincent J-L.,Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190

4 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Resuscytacja łożyska naczyniowego Przywrócenie wydolnego przepływu kapilarnego stabilność hemodynamiczna zapobieganie uszkodzeniu reperfuzyjnemu Zachowanie izowolumni równoważenie kompartmentów wodnych Utrzymanie ciśnienia koloidosomotycznego osocza Optymalizacja dostarczania tlenu do tkanek hamowanie aktywacji kaskady krzepnięcia działanie przeciwzapalne Lee CC et al.Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44

5 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Niepowodzenie: hypowolemiczna odpowiedź zapalna Czynniki stymulacji reakcji zapalnej TNF – alfa, IL – 6, IL – 10, mleczany Indukcja syntetaz NO tonus naczyniowy, mm. gładkie (NO, TGF –beta) NF - kB Zaburzenie funkcji ukłądu krzepnięcia (prostacyklina, NO) adhezja płytek (NO, E- selektyna i in.) krzepnięcie (czynnik vW, trombomodulina) fibrynoliza (urokinaza, aktywator plazminogenu) Apoptoza Odpowiedź immunologiczna Lee CC et al. Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44 Mullan B. et al. Antioxidants for the treatment of the Endothelial dysfunction in critical illness ISICEM 2007,96-102

6 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Czy roztwory koloidalne są bardziej skuteczne w resuscytacji łożyska naczyniowego niż krystaloidy ? 1. Tak 2. Nie 3. Skuteczność jest podobna 4. Nie wiem

7 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Co wynika z EBM ? Bazy danych: Medline, Central, Embase okres do XII. 2006,63 RCT, n= 7754 Śmiertelność: HES 1.05 ( ) Żelatyna 0.91 ( ) Dextran 1.24 ( ) Nie wykazano wyższości koloidów w resuscytacji płynowej łożyska naczyniowego Badanie dotyczyło starych koloidów Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007,17;(4),CD

8 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Co wynika z EBM ? 70 RCT - n=4375 Bazy danych: Medline, Central, Embase okres Względne ryzyko śmierci w porównaniu z albuminą HES 1,14 (0,91 -1,43) n= 1234 Żelatyna 0,98 Dextran 3,75 Nie można jednoznacznie wskazać bezpiecznego koloidu badanie nie uwzględnia różnic między różnymi roztworami Bunn F et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008, 23;(1),CD001319

9 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Co wynika z EBM ? Podstawa oceny ( do ): Cochrane Injuries Group Specialised Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 3), MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S), The Controlled Trials metaRegister n=7754, 65 triali n=1172/ 17 HES/krystaloidy,n=506/11 żelatyna/ krystaloidy zbiorcze ryzyko względne (RR) 1,01 (95% przedział ufności 0,92 - 1,10) Konkluzja: zastosowanie roztworów koloidowych nie zmniejsza ryzyka śmierci (w urazach, oparzeniach i leczeniu operacyjnym) wobec wysokiej ceny należy rozważyć czy dalsze stosowanie koloidów ma sens Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,16,CD000567

10 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy są osoczozastępcze ? Wg prawa Starlinga – TAK, ale… Efekt krótkotrwały (SAFE, VISEP) – wyrównanie Ht po 120 min. Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39 Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56 Brak różnic: -przeżywalność 28 d, -czas leczenia, -czas OIT, -czas wentylacji mechanicznej, ilość niewydolnych narządów Większa stabilność hemodynamiczna po koloidach Podobnie po żelatynie Upadhyay M et al.. Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr 2005;42,223–31

11 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Tzw. osoczozastępczość w urazach wielonarządowych Koloidy hypertoniczne w stosunku do krystaloidów poprawiają rokowanie niejasna rola koloidów zbilansowanych Ertmer C et al. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2011,24, Hypertoniczne koloidy i krystaloidy poprawiają perfuzję mózgu w postępowaniu przedszpitalnym Tan PG et al. Review article: Prehospital fluid management in traumatic brain injury. Emerg Med Australas. 2011,23,665-76

12 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Krystaloidów należy przetoczyć znacznie więcej… Wg poprzednich rekomendacji : w stosunku do utraconej objętości 2-7 x większa objętość przetoczeń (śr.2-3 – np.Wytyczne leczenia ciężkiej sepsy) Aktualnie: W stosunku do HES 200/05 1,3 – 1,6 Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56 W stosunku do HES 130/04 1,6-2,1 Boldt J et al.Intensive Care Med 2004,30,416–22 Lang K et al. Anesth Analg 2001;93:405–9 Efekt mikrocyrkulacyjny – niezależny od rodzaju stosowanego płynu Przy braku istotnych różnic – krystaloidy są tańsze

13 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Jednak pooperacyjnie… n= 237, RCT, kardiochirurgia pod kontrolą cvp i CO (S-G) bolus 250 ml HES 200/05 lub 0,9% NaCl (nurse-delivered flow-based algorithm) Grupa HES Mniej zapaleń płuc i infekcji śródpiersia (p=0,03) Mniejsza częstość stymulacji serca Częściej osocze (p=0,05) Bez różnic statystycznych: Kreatynina i AKI (wg RIFLE) i konieczności hemodializy Wniosek: kontrola stanu hemodynamicznego za pomocą koloidów jest skuteczniejsza ! Magder S et al.Fluids after cardiac surgery: a pilot study of the use of colloids versus crystalloids. Crit Care Med. 2010,38,

14 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Krystaloidy powodują obrzęki… Doraźnie – TAK …ale brak jednoznacznego potwierdzenia w piśmiennictwie Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39 Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247–56 van der Heijden M et al.Crit Care Med. 2009,37,1275–81 Veerman DP et al. Br J Anaesth 2006,96,21–30 …również brak zwiększonego ryzyka (po zastosowaniu krystaloidów) obrzęku mózgu i wtórnego zespołu nadciśnienia śródbrzusznego Madigan MC et al. J Trauma 2008;64:280–5

15 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Które z wymienionych powikłań nie wiąże się z przetoczeniem naturalnego koloidu – albuminy ? 1. Ryzyko przeniesienia niektórych chorób 2. Hypotonia (przeniesienie czynnika Hagemana) 3. Wzrost śmiertelności w ciężkiej sepsie 4. Wzrost stężenia aluminium w osoczu 5. Reakcje alergiczne %

16 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy naturalne Pierwotna hypoalbuminemia wiąże się ze złym rokowaniem Śmiertelność w porównaniu z 0,9% NaCl w grupie krytycznie chorych – zbliżona (SAFE) Śmiertelność w podgrupie ciężkiej sepsy nieznamiennie niższa 30,7% vs. 35,3% p=0,09 Obniżenie śmiertelności charakterystyczne dla podgrupy z pierwotną hypoalbuminemią 23,7% vs 26,2% p=0,14 Pacjenci z urazami wielonarządowymi i obrażeniami mózgu – większa śmiertelność 24,5 vs.15,1% p=0,009 Zmniejszenie częstości powikłań ogólnoustrojowych po przetoczeniu albuminy Niestety - wysokie koszty przetoczeń Finfer S et al. (SAFE Study) BMJ 2006,333,1044 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Br Med. J 1998,317,235, Wilkes MM, Navicks RJ Ann Intern Med. 001,135,149 Alderson P et al.. Albumin Reviewers Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,5,(10):CD001208

17 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy półsyntetyczne Amylopektyna –łańcuchy zbudowane z podjednostek glukozy z wiązaniami α-1,4 i α- 1,6 glikozydowymi źródło: zboża, ziemniaki, kukurydza Hydroksyetylacja glukozy zmniejszenie szybkości rozkładu poprawa rozpuszczalności Stopień podstawienia – stosunek liczby cząsteczek poddanych hydroksyetylacji do całkowitej liczby jednostek glukozy – okres półtrwania Miejsce podstawienia – stosunek grup hydroksylowych C2 do C6 – szybkość rozkładu przez alfa amylazę Masa cząsteczkowa – 450 do 40 kDa – efekt objętościowy Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM 2009,

18 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy półsyntetyczne Reakcje anafilaktyczne (w stosunku do albuminy): HES 4,51 dextran 2,32 żelatyna 12,4 Barron ME et al. Arch Surg 2004,139,552–63 W innych badaniach preparaty HES wykazują najniższą częstość reakcji anafilaktycznych Laxenaire MC et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994,13:301

19 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy i układ krzepnięcia Hamowanie kompleksu czynnika VIII Zmniejszony coating płytek Rozcieńczenie osoczowych czynników krzepnięcia Podobne właściwości HES otrzymanej z kukurydzy i ziemniaków Podobne działanie żelatyny Wpływ HES 130/0,4 i 130/042 na układ krzepnięcia wydaje się być najmniejszy Boldt J, Mengistu A.Balanced hydroxyethylstarch preparations: are they all the same? In-vitro thrombelastometry and whole blood aggregometry. Eur J Anaesthesiol. 2009,26,

20 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy i układ krzepnięcia Efekt zaburzeń krzepnięcia zależny od preparatu i dawki (p=0,025) HES 450/0,7 i 200/0,5 był odpowiedzialny za występowanie krwotoków w przebiegu zabiegów kardiochirurgicznych HES 200/0,6 powikłania w czasie zabiegów neurochirurgicznych i krwotoki śródczaszkowe Jonville-Bera AP et al. N Engl J Med 2001,345:622 Schortgen F et al. Lancet 2001;357:911–6

21 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Jedną z przyczyn niewydolności nerek wywołanej przetoczeniami koloidów nie jest: 1. Bezpośrednia toksyczność 2. Kumulacja fragmentów o niskiej masie w kanalikach nerkowych 3. Wysoka osmolarność 4. Młody wiek pacjenta 5. Dawka koloidu

22 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek Próg nerkowy Alfa-amylaza Efekt objętościowy 2-6 h Lehmann G. et al. Drugs, 2007,8, /07 200/05 130/0,42 Próg nerkowy

23 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek GFR = Kf ( P- ) Gdzie: Kf - wielkość ultrafiltracji P- średnia różnica ciśnienia filtracji -średnia różnica ciśnienia onkotycznego mmHg maksymalne ciśn.onkotyczne Moran M, Kapsner C. N Engl J Med. 1987,317,150-5, Baron JF ISICEM 2000, Ostra hyperonkotyczna niewydolność nerek Mechanizmy dodatkowe: Bezpośrednia toksyczność Kumulacja fragmentów o niskiej masie w kanalikach nerkowych Wysoka osmolarność Uwaga: chorzy w podeszłym wieku, wstrząs, Lehmann GB et al.HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth. 2007,98,

24 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek Dose dependent uptake : małe części HES – do tkanek obwodowych ( 1/3-2/3 w moczu po 24 h) 450/ d w wątrobie i histiocytach 130/042 – niska kumulacja lub brak Nerki –infiltracja makrofagami tworzenie pseudowakuoli – osmotic like lessions proliferacja intersticjum, uszkodzenie kanalików Różnica między starymi i nowymi koloidami oraz żelatyną wątpliwa Schick MA et al. Intensive Care Med 2010;36:541–8 Honore PM. et al. Hyperoncotic colloids in shock ad risk of renal injury: enough evidence for a banning order ? Intensive Care Med. 2008, HES 200 HES 130 Sol.Hartmani Nerka ex vivo -infiltracja makrofagów -wg Marx G et al. 2009

25 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek 12 RCT HES/inne płyny n=1062 AKI częściej w stosunku do żelatyny 2,57 i krystaloidów 1,81 Wiederman CJ BMC Emerg Med. 2008,8 22 RCT HES/inne płyny Zwiększone ryzyko RRT Zarychanski R et al.. Open Med. 2009,3 34 RCT n=2607 Ryzyko AKI w stosunku do innych płynów zwiększone o 1,5 Ryzyko RRT > 1,38 Dart AB et al.. Cochrane Data Base 2010

26 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek HES 200/0,6 zwiększenie ryzyka AKI 0 2,57 w stosunku do żelatyny (CI 1,13-5,83) Shortgen F et al.Lancet 2001,357 VISEP – HES10% 200/0,5 w porównaniu z Sol. Hartmani zwiększa ryzyko AKI i konieczność RRT oraz śmiertelność 28 i 90 d. (p=0,001) Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008,358 HES 130/04 w stosunku do żelatyny 4% nie zwiększa ryzyka AKI Schabinski F et al.. Intensive Care Med. 2009,35 SOAP – HES nie jest niezależnym czynnikiem AKI i nie zwiększa RRT Sakr Y et al. Br J Anesth 2007,98

27 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidowa niewydolność nerek bad. wieloośrodkowe n=15/435p. AKI 117(33%) HES 130/0.4 (n = 39), Krystaloidy (n = 63), Krystaloidy i HES 130/04 (n = 276). Niewydolność nerek była związana z: Płcią (M), SAPS II, SOFA, chirurgicznym pochodzeniem sepsy RRT - kreatynina i stosowanie wazopresorów Śmiertelność w tej grupie większa 48 vs.24% (p<0,001) Brak związku AKI ze stosowaniem HES Muller L et al. (AzuReaGroup)Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock Critical Care 2012, 16,R34

28 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy w ciężkiej sepsie Wątpliwości zastosowania dotyczą Wpływu na układ krzepnięcia Kumulacji tkankowej z immunosupresją Występowania AKI Nie ma istotnych różnic w działaniach niepożądanych wszystkich rodzajów HES, chociaż ocena HES 130/04 nie jest pełna i zakończona Albumina w wybranych sytuacjach klinicznych może być skuteczna Nie jest jasny punkt docelowy działania płynów ( mikrokrążenie ?) Tańsze - krystaloidy Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,

29 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ HES w ciężkiej sepsie Ważny wpływ na mikrokrażenie, a czas podaży ważniejszy od jakości płynu Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345: HES 130 obniża jelitową produkcję cytokin prozapalnych (IL-1,-6) NF-kB, TNFα, poziom mieloperoksydazy i translokację bakterii Lv R et al. J Int Med Res. 2005, 33,379 HES 130 hamuje aktywację NF-kB i TNFalfa Tian J. et al. Acta Anaesthesiol Scand ,1311 HES 130 hamuje wątrobową fazę nadprodukcji cytokin Lv R et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005,49,635 HES 130 hamuje apoptozę w komórkach serca z działaniem antyoksydatywnym Tsai MC et al. Shock. 2007,;27,527-33

30 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ HES bezpieczeństwo i śmiertelność Duże dawki HES mogą zwiększać śmiertelność w ocenie 28 i 90 dniowej p=0,09 Dla HES 200/0,5 obniżenie dawki poniżej 22 ml/kg powoduje brak znamiennych różnic w stosunku do krystaloidów (RL) Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125–39 Skumulowana dawka HES > 136 ml/kg w stosunku do 48,3 ml/kg zwiększała śmiertelność Rozważana przyczyna: kumulacja tkankowa Wniosek: zmniejszyć dawki !!! (VISEP) Auwerda JJ et al. Acquired lysosomal storage caused by frequent plasmapheresis procedures with hydroxyethyl starch. Transfusion 2006;46:1705–11

31 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Która cecha hydroksyetylowanej skrobi odpowiada za szybkość rozkładu HES przez alfa amylazę??? Stopień podstawienia Miejsce podstawienia Masa cząsteczkowa Objętość przetoczona Szybkość przetoczenia

32 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Kumulacja koloidów Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM 2009, Wg.Detori N.,Spahn DR. ISICEM 2004 r

33 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Roztwory niezbilansowane czy zbilansowane ? Roztwór niezbilansowany: 0,9% NaCL> 2000 ml -rozwój kwasicy bo różnica SID=0 i spadek zawartości słabo zdysocjowanych kwasów (alkaloza) Roztwór zbilansowany: SID (>0 i <46 mEq/l) śr. 24 mEq/l + zamienniki anionowe (octan, mleczan, jabłczan, glukonian) bo NaHCO3 bilansuje się z atmosferycznym CO2 Koloidy zbilansowane= SID>0 mEq/l Sobczyński P,, Hartmann-Sobczyńska R. [w] Praktyczna płynoterpia okołooperacyjna Red.Durek G. 2011,1-5

34 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Krystaloidy Przetoczenia roztworów z różnicą SID =0 oraz duża zawartość jonów chloru powoduje kwasicę hyperchloremiczną Skurcz naczyń nerkowych Spadek przesączania kłębkowego GFR Powyżej 115 mmol/l - wzrost oporu naczyniowego Zaburzenia perfuzji trzewnej Obniżenie aktywności reniny Hypotonia Efekt jest mniej znaczący klinicznie niż pierwotnie szacowano Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth. 2008,101(2):141-50

35 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Krystaloidy dążące do zbilansowania z osoczem Małe ryzyko wahań elektrolitów osocza (electrolyte imbalance) Zazwyczaj hypotoniczne Uwaga – obrzęk mózgu i stany hypotonii Zawartość Ca Możliwy wpływ na cytryniany (przetoczenia, CRRT) Wzrost mleczanów – raczej teoretyczny Zawartość K – istotna tylko w skrajnej hyperkaliemii Zawartość octanów, glukonatu i in. nieistotna klinicznie NaKClCaMgRKZ PWE HCO 3 S.Ringeri Hartman zmiennie Jelitowy mleczan

36 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy zbilansowane Eliminując niekontrolowane zmiany stężenia HCO 3 zależne od atmosferycznego CO2 stosuje się anionową rezerwę metaboliczną Aniony metabolizujące: Mleczany – 1mol = 0,5 mola HCO 3 Jabłczany- 1mol = 2 mole HCO 3 Octany 1 mol= 1mol HCO3 ale CO 2 Cytryniany- 1 mol wiąże 3 mole H+ Glukoniany- zerowy efekt alkalizujący Balanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007.

37 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Koloidy zbilansowane Elektrolity mmol/l Volulyte 6% Osocze Voluven HES 140/0,4 w 0,9%NaCl Na K44,5- Ca-2,5- Mg10,85- Cl HCO Mleczany-1,5- Octany346- Jabłczany Balanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine Tetraspan 6% Tetraspan 10% ,

38 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Korzyści z przetoczeń koloidów zbilansowanych Niewielki wpływ na pH Pozawątrobowa rezerwa alkaliczna Brak nadmiaru chloru i kwasicy hyperchloremicznej Przewidywalny wpływ na ukł. krzepnięcia Stabilizacja ciśnienia koloidoosmotycznego i zrównoważenie przestrzeni płynowych Stabilność śródbłonków Marx G et al. Crit Care 2006, 34 Lv R. et al.. Acta Anaesth Scand 2005,49

39 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Czy wobec przedstawionych argumentów za i przeciw uważacie Państwo, że nowoczesne koloidy zbilansowane powinny być używane w leczeniu ciężkiej sepsy ? 1. Chyba tak 2. Chyba nie 3. Mogą być używane z krystaloidami 4. Zdecydowanie tak 5. Zdecydowanie nie

40 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ CONTRA Oceny 130/0,4 mają istotne błędy metodologiczne i nie uwzględniają powikłań Szerokie spektrum poważnych efektów ubocznych, Koagulopatia, nefrotoksyczność, świąd, zwiększanie śmiertelności Dla skutecznej resuscytacji łożyska naczyniowego objętość krystaloidów to 1:1 do 1,6:1 a nie 4:1 !!! Wnioski: Całkowity brak przewagi koloidów Roztwory hydroksyetylowanej skrobi nie powinny być stosowane w grupie krytycznie chorych pacjentów OIT Hartog C, Reinhart K. CONTRA: Hydroxyethyl starch solutions are unsafe in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009,35,

41 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ ESICM Task Force Zaleca się: nie używać HES 200 kDa i / lub przy stopniu podstawienia roztworu > 0,4 u pacjentów z ciężką sepsą lub ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek Sugeruje się: nie stosować 6% HES 130/0.4 lub żelatyny w tych populacjach. Zaleca się: nie stosować koloidów u pacjentów z urazami głowy nie podawać żelatyny i HES dawcom narządów Proponuje się: nie używać roztworów hypertonicznych koloidów podczas resuscytacji Reinhart K, Perner A, Sprung CL et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012,38(3),368-83

42 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Jakiego typu płyn stosujecie Państwo dla szeroko rozumianej resuscytacji łożyska naczyniowego ? 1. HES 200/05 2. HES 130/04 3. Preparaty żelatyny 4. Preparaty albumin 5. Krystaloidy, ale nie 0,9% NaCl 6. Krystaloidy 7. Krystaloidy i koloidy

43 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ SAFE Trips Badanie 24 h, n=391 ośrodków, 25 krajów 1,955 (5,274) % Wskazania do podania krystaloidów lub koloidów: zaburzenia perfuzji(1,526/3,419 (44.6%) Koloidy otrzymało 1,234 (23.4%) krystaloidy 782 (14.8%) Kanada (krystaloid, koloid, krew) dpowiednio 35,5%, 40,6%, 28,3% Szansa stosowania krystaloidu w Chinach, Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii 0,46/ 0,18/ 3,43 odpowiednio Szansa na stosowanie koloidu w Chinach, Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii 1,72 / 4,72 /0,39 odpowiednio Ciężkość zachorowania (APACHE II) nie determinowała wyboru płynu Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

44 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ SAFE Trips - płyny Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

45 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ SAFE Trips -które koloidy ? Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

46 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Podsumowanie Szpital Wojewódzki Bielsko – Biała 700 łóżek W marcu 2012 r w pionie anestezjologii i intensywnej terapii zużyto 1020 opakowań koloidów zbilansowanych (27 540PLN) 1140 opakowań roztworów krystaloidowych i 0,9%NaCl (2052 PLN) Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,

47 Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/ Dziękuję za uwagę !!!


Pobierz ppt "Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej AKP/U2/2012 1 Krystaloidy kontra koloidy ? (… zbilansowane czy niezbilansowane ?) Katedra Pielęgniarstwa."

Podobne prezentacje


Reklamy Google