Critical Care Przegląd roku 2010- wentylacja. Wprowadzenie Leczenie ostrej niewydolności oddechowej stanowi jedno z największych wyzwań dla klinicystów.

Prezentacja na temat: "Critical Care Przegląd roku 2010- wentylacja. Wprowadzenie Leczenie ostrej niewydolności oddechowej stanowi jedno z największych wyzwań dla klinicystów."— Zapis prezentacji:

1 Critical Care Przegląd roku 2010- wentylacja

2 Wprowadzenie Leczenie ostrej niewydolności oddechowej stanowi jedno z największych wyzwań dla klinicystów. Największym postępem w leczeniu pacjentów z ALI/ARDS było zastosowanie wentylacji małymi objętościami oraz zastosowanie strategii postępowania oszczędzających płuca. Poznanie mechanizmów powstania ALI stanowi punkt wyjścia dla opracowania nowych metod terapeutycznych.

3 Siddiki i współpracownicy Ocena frakcji przestrzeni martwej Vd/Vt 1.wartości podwyższone są związane z wyższą śmiertelnością u pacjentów z ARDS 2.Przyłóżkowa ocena Vd/Vt u pacjentów z ALI/ARDS w 1 i 3 dniu leczenia- grupa 2000 pacjentów Vd/Vt <0.4 -śmiertelność ok. 20% Vd/Vt>0.8 –śmiertelność ok. 50%

4 De Robertis i współpracownicy Ocena technik zmniejszających objętość przestrzeni martwej- przepłukiwanie układu oddechowego i aspiracja przestrzeni martwej- ASPID Model zwierzęcy-obniżenie poziomu PaCO2 odpowiednio o 26% i 41% Techniki bardziej efektywne w przypadku płuc zdrowych świń, niż u świń z ALI

5 Pinheiro de Oliveira i współpracownicy 20 pacjentów z ALI- 2 grupy badane- wentylowani objętościami 5-7 ml lub 10-12 ml BAL po 12 godzinach- stwierdzono osłabienie odpowiedzi zapalnej u pacjentów wentylowanych mniejszymi objętościami- ocena TNFα i IL8

6 Determann i współpracownicy Pacjenci, którzy początkowo nie mieli cech ALI mieli większe szanse na jego uniknięcie, jeśli wentylowani byli małymi objętościami 150 pacjentów- 2 grupy- 6 ml lub 10 ml Metaanaliza wykazała, iż wyższe objętości wentylacji razem z PEEP stanowią niezależny czynnik rozwoju ALI

7 Constantin i współpracownicy Wykazano korzyści płynące z manewru rekrutacyjnego (LMR)w odwracaniu ostrej hipoksemii w okresie następującym bezpośrednio po intubacji u pacjentów z ALI 44 pacjentów- 40 cm H20 przez 30 s (LMR) w okresie do 2 minut od intubacji Pacjenci z LMR oceniani po 5 min mieli lepszą oksygenację, korzystny efekt utrzymywał się do 30 min Nie obserwowano niekorzystnego efektu hemodynamicznego

8 Sztrymf i współpracownicy Loxapina- neuroleptyk- korzystne działanie w procesie odzwyczajania od respiratora u pacjentów wentylowanych mechanicznie>48h, u pacjentów, u których stosowano opiody i benzodiazepiny Dobrze tolerowana, ograniczenie pobudzenia, poprawa mechaniki oddychania przez 3h od podania

9 Wu i współpracownicy Ocena wentylacji przez tracheostomię vs tradycyjna intubacja Podobny sukces w odzwyczajaniu od respiratora w obu grupach, ale obserwowano trend do obniżenia śmiertelności u pacjentów z tracheostomią

10 Garcia-Delgado i współpracownicy Wykazano, iż PEEP uczestniczy w mechanizmie usuwania płynu z pęcherzyków Model zwierzęcy- po dotchawiczym podaniu świniom 0.9%NaCl (4 ml lub 10 ml/kg) stosowano PEEP 10 cm H2O- szybsze usuwanie płynu- mniejszy obrzęk płuc

11 Krebs i współpracownicy Wykazano, że strategia otwartych płuc przy HFOV lub CMV z wyższym PEEP osłabia VILI w porównaniu z CMV z niskim PEEP HFOV przejawia wyższość w porównaniu z CMV w zakresie oksygenacji

12 Gama de Abreu i współpracownicy Ocena 3 grup świń- wentylowanych odpowiednio w trybie PSV, BIPAP z oddechem spontanicznym, BIPAP bez oddechu spontanicznego BIPAP z SB zmniejszał ilość obszarów atelaktazji i hiperinflacji ocenianych w CT płuc

13 Regli i wspólpracownicy Ocena wpływu podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego na wentylację- obniżenie FRC i wzrost elastancji ścian klatki piersiowej PEEP 15 cm H2O nie był w stanie zapobiec spadkom FRC wywołanym przez ciśnienie śródbrzuszne równe 26 mmHg Wykazano zasadnicze znaczenie ciśnienia przezpłucnego dla rekrutacji pęcherzyków i wystąpienia VILI, zwłaszcza w sytuacji podwyższonej elastancji ścian klatki piersiowej

14 Silva i współpracownicy Model septyczny ALI i wentylacja mechaniczn >1h Wykazano, że hiperwolemia wywołana podażą dożylną koloidów i LRM wiążą się z większym uszkodzeniem płuc Wykazano większe nasilenie stanu zapalnego, związane z większym uszkodzeniem śródbłonka i pęcherzyków płucnych- wyrażone poprzez wyższe wartości VCAM1 i prokolagenu III

15 Müller i współpracownicy Modulujący wpływ statyn na przebieg procesu zapalnego Simvastatyna u myszy zmniejszała uszkodzenie płuc wywołane wentylacją wysokimi objętościami W mikroskopie elektronowym wykazano mniejszy obrzęk komórek sródbłonka

16 Mutz i współpracownicy Wykazano znaczenie zapalenia pęcherzyków płuc wywołane przez neutrofile w patomechanizmie ALI w ALI wywołanym podaniem LPS, zastosowanie neutryny 1 (proteina występująca w OUN i płucach) ma działanie przeciwzapalne W BAL- obniżenie poziomu IL6 i TNFα CT- zmniejszenie nacieku zapalnego i obrzęku płuc

17 Hermans i współpracownicy Na małej grupie badanej- 10 pacjentów- wykazano, że CMV jest jednym z najważniejszych czynników zaburzeń czynności przepony Ocena ciśnienia przezprzeponowego przy pomocy obustronnej magnetycznej stymulacji nerwu przeponowego Większość pacjentów była septyczna i otrzymywała kortykosteroidy

18 Labbe i współpracownicy Zwrócono uwagę na rozwój zaburzeń czynności przepony u pacjentów septycznych, wentylowanych mechanicznie Podkreślono znaczenie białka nasilającego chemotaksję monocytów-1 (MPC-1) w patomechanizmie rozwoju zaburzeń czynności przepony Zastosowanie swoistych przeciwciał blokujących MPC-1 powodowało przywrócenie czynności przepony do wartości u myszy nie septycznych

19 Aliberti i współpracownicy W badaniu retrospektywnych wykazano, że większości pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc, wentylacja nieinwazyjna (CPAP i non-ivasive BIPAP) jest bezpieczną i skuteczna opcją terapeutyczną

20 Ganster i współpracownicy Uszkodzenie reperfuzyjne, do którego dojść może w fazie poresuscytacyjnej wstrząsu krwotocznego wyraża się poprzez pierwotne pobudzenie układu odpornościowego i nasilony stres oksydacyjny U szczurów z niedokrwiennym uszkodzeniem reperfuzyjnym wywołanym krwotokiem, zastosowanie w terapii wodorosiarczku sodu, znacząco redukowało dysfunkcję naczyń in vivo, a in vitro- obserwowano wzrost stężenia reaktywnych form tlenu (ROS)