Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013

Prezentacja na temat: "Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013"— Zapis prezentacji:

1 Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013
Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013? Implementacja zaleceń europejskich z uwzględnieniem chirurgii dzieci Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Warszawa 06/12/2013

2 W okresie ostatnich 5 lat ( ) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady, publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych, farmaceutycznych i instytucji: Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring, Fresenius Kabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk, Nutricia, Nutricia Research Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth Warszawa 06/12/2013

3 Warszawa 06/12/2013

4 Warszawa 06/12/2013

5 Warszawa 06/12/2013

6 Warszawa 06/12/2013

7 Cel Postępowanie wielopłaszczyznowe
Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i badania dodatkowe) Implementacja strategii korygującej anemię przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w celu optymalizacji tolerancji na straty krwi Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi, obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od utraty krwi i leczenia krwotoku Warszawa 06/12/2013

8 Ocena ryzyka krwawienia
Wywiad strukturalny lub kwestionariusz obrazujący objawy skazy krwotocznej, przyjmowane leki oraz krwawienia w rodzinie 1C Zaleca się wykorzystanie danych klinicznych jako posiadających wyższą wartość od standardowego koagulogramu (PT, aPTT, Plt) Algorytm leczenia preparatami krwi (terapia ukierunkowana prohemostatycznie) podczas wystąpienia krwawienia operacyjnego 1B Algorytm leczenia preparatami krwi oparty na monitorowaniu zaburzeń krzepnięcia w celu osiągniecia celu prohemostatycznego Warszawa 06/12/2013

9 Ocena funkcji krwinek płytkowych
Ocena funkcji krwinek płytkowych jest zalecana jedynie przy pozytywnym wywiadzie wskazującym na zaburzenia krzepnięcia krwi 2C Zaleca się wykonywanie testów oceny funkcji krwinek płytkowych w przypadku przyjmowania leków upośledzających funkcję płytek krwi Warszawa 06/12/2013

10 Przetoczenie preparatów krwi
Krajowy system gospodarki krwi jest zalecana formą nadzoru 1C Terapia restrykcyjna ograniczająca ekspozycję na krew allogeniczną 1A Zaleca się fotochemiczną inaktywacje patogenów (amotosalen i UVA) dla krwinek płytkowych Preparaty krwi powinny być ubogoleukocytarne 1B Służby krwi powinny uczestniczyć w identyfikacji chorych o wysokim ryzyku krwotoku i personel powinien być w tym zakresie wyszkolony Powinno wykluczyć się wieloródki z systemu donacji osocza i krwinek płytkowych ze względu na podwyższone ryzyko TRALI Zaleca się wykorzystanie naświetlania preparatów krwi pochodzących od dawców 1-go i 2-go stopnia u biorców immunozgodnych Zaleca się podawanie koncentratu krwinek czerwonych pozbawionego leukocytów w chirurgii serca Warszawa 06/12/2013

11 Cell salvage Rekomenduje się rutynowe używanie RCS u chorych przechodzących operacje serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego 1A Nie zaleca się rutynowego użycia śródoperacyjnego plazmaferezy wzbogacającej w krwinki płytkowe podczas operacji serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego Zaleca się wykorzystanie RCS w chirurgii ortopedycznej w celu redukcji ekspozycji na allogenne preparaty krwi RCS nie jest przeciwwskazany w chirurgii jelit ale powinno jego użycie być poprzedzone usunięciem wysięku otrzewnowego, dodatkowym płukaniem krwinek i szeroko-spektralną antybiotykoterapią 1C Przechowywanie preparatów krwinek czerwonych nie powinno przekraczać 42 dni od momentu donacji Warszawa 06/12/2013

12 Układ krzepnięcia krwi
Jeśli znaczące krwawienie spowodowane jest niskim stężeniem fibrynogenu lub zaburzeniem jego funkcji zaleca się podaż preparatów fibrynogenu 1C Substytucja preparatów fibrynogenu jest zalecana gdy stężenie jest niższe od 1,5-2,0 g/L lub w badaniu TEG/ROTEM są oznaki deficytu fibrynogenu Wstępna dawka fibrynogenu mg/kg mc 2C Zaleca się podanie krioprecypitatu w przypadku niedostępności preparatów fibrynogenu w leczeniu krwawień w przebiegu hiperfibrynogenemii Pry utrzymującym się krwawieniu i prawidłowym stężeniu i funkcji fibrynogenu zaleca się stosowanie koncentratu czynnika XIII w dawce 30UI/kg mc U chorych przyjmujących VKA w przypadku krwawienia śródoperacyjnego powinni otrzymywać vit K i PCC przed innym postępowaniem prohemostatycznym 1B Przedłużony czas krwawienia bez VKA może być wskazaniem do PCC 20-30UI/Kg mc. Przedłużony PT nie jest wskazaniem do PCC Nieskuteczność leczenia prohemostatycznego może być wskazaniem do użycia rFVIIa Warszawa 06/12/2013

13 Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL Przetoczenie KKP przy ilościach k/uL Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A Warszawa 06/12/2013

14 Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych Bolliger D et al. 2010 CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i nasilać fibrynolizę Friesen RH et al. 2006 Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008 Warszawa 06/12/2013

15 Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL Przetoczenie KKP przy ilościach k/uL Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A Warszawa 06/12/2013

16 Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5) Barillari G et al. 2012 Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie krwawiących dzieci to 8 g/dL Radaelli F et al. 2011 Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci Stanworth SJ et al. 2011 Warszawa 06/12/2013

17 Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL Przetoczenie KKP przy ilościach k/uL Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A Warszawa 06/12/2013

18 Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od dorosłych (> 50-100 k/uL)
Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o k/uL Hume HA et al. 2002 Warszawa 06/12/2013

19 TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF
Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy wskaźników koagulometrycznych NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008 Zalecenia dotyczą podaży w ilości ml/kg mc gdy aPTT lub PT> 1,5n Stricker PA et al. 2010 TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF Silmann CC et al. 2006 Warszawa 06/12/2013

20 30-days mortality 73% vs 43% !!! FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248:

21 24-hours mortality FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248:

22 Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL Przetoczenie KKP przy ilościach k/uL Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A Warszawa 06/12/2013

23 Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej koagulopatii rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań zakrzepowych fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50% u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach Warszawa 06/12/2013

24 TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz w kraniosyntezie
Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011 Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h) Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004, Warszawa 06/12/2013

25 Fibrynoliza tPA; uPA PK K PAI-1; TXA Plazminogen Plazmina XIIa 2 AP
Fibrynogen Fibryna FDP Dimer-D Warszawa 06/12/2013

26 Warszawa 06/12/2013

27 Antyfibrynolityk TXA (T1/2 2 godziny) CRASH-2 (20 211 pacjentów)
1,0/10min i 1,0/8 godzin RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI Zakrzepica rzadziej w grupie TXA Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

28 CRASH-2 timing < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82
>3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84 Podać bezpośrednio po urazie Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u niekrwawiącego? Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

29 EACA 10 x słabszy efekt niż dla TXA 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie
Może być alternatywą dla TXA Warszawa 06/12/2013

30 proteazy TA fVIIa; fXIII FIBRYNA pdF fVIIA, Fg Warszawa 06/12/2013

31 przewlekła choroba wątroby
Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych (AT, C, S) Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem oraz w testach generacji trombiny Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru ADAMTS 13 Warszawa 06/12/2013

32 przewlekła choroba wątroby
Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu przewlekłej cholestazy Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie wątrobowej) Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z cld, w tym u chorych poddanych OLTx Warszawa 06/12/2013

33 Podsumowanie Istnieje konieczność formułowania i implementowania protokołów postępowania z chorych w przypadku masywnych strat krwi Uporządkowanie danych dotyczących różnych zagadnień hemostazy okołooperacyjnej stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu osiągnięcia większej efektywności terapii ciężkich krwotoków Warszawa 06/12/2013

34 Warszawa 06/12/2013

35 Czynniki fizjologiczne
Zaleca się utrzymanie okołooperacyjnej normotermii jako czynnika redukującego straty krwi i konieczność przetoczenia preparatów krwi allogennej 1B Sugeruje się terapię rFVIIa u chorych w hipotermii aktywnie krwawiących 2C Korekcja kwasicy indukującej koagulopatie powinna być prowadzona natychmiast i kontynuowana podczas leczenia krwawienia 1C Podanie rFVIIa powinno być rozważone przy normalizacji pH Sugeruje się kontrolę stężenia jonów wapnia i ich podawanie podczas leczenia krwotoku w celu utrzymania normokalcemii ≥ 0,9 mmol/L 2B Warszawa 06/12/2013

36 Interwencje nagłe radiologiczne i chirurgiczne
Sugeruje się wykonywanie embolizacji endowaskularnej jako bezpiecznej alternatywy dla otwartej interwencji chirurgicznej po niepowodzeniu leczenia endoskopowego w krwawieniu do gopp 2C Sugeruje się super-selektywną embolizację jako terapię pierwszego rzutu dla krwawień z dopp i pozytywnym angiogramem Sugeruje się embolizację jako terapię pierwszego rzutu w przypadku krwawienia w powikłaniach krwotocznych ostrego zapalenia trzustki Warszawa 06/12/2013

37 Analiza kosztów Krwawienie i przetoczenie preparatów krwi allogennej niezależnie zwiększa liczbę powikłań, śmiertelność czas hospitalizacji w OIT, całkowity czas hospitalizacji i koszty leczenia B Analogi lizyny (TXA i EACA) zmniejszają pooperacyjne starty krwi i potrzebę przetoczeń preparatów krwi są wysoko efektywne kosztowo w wielu sytuacjach rozległych zabiegów chirurgicznych i w urazach A Zaleca się ograniczenie stosowania rFVIIa do przypadków opisanych rejestracyjnie. W stosowaniu pozarejestracyjnym ograniczenie transfuzji i zmniejszenie śmiertelności jest niepewne przy podwyższonym ryzyku zakrzepicy tętniczej i wysokim koszcie 1A RCS może być efektywny kosztowo Implementacja algorytmów transfuzji i postepowania prohemostatycznego opartego o badania tromboelastometryczne redukuje potrzebę przetoczenia preparatów krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby Ukierunkowana terapia z wykorzystaniem PCC może redukować koszty zależne od przetoczenia krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby Ukierunkowana terapia z fibrynogenem i PCC w oparciu o TEG/ROTEM nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych C Warszawa 06/12/2013

38 Leki przeciwpłytkowe 1C
Zaleca się kontynuację terapii aspiryną w większości sytuacji klinicznych szczególnie w chirurgii serca 1C Jeśli przerwanie terapii jest rozważane zaleca się przerwanie podawania aspiryny 5 dni przed operacją W przypadku krwawień zależnych od aspiryny zaleca się podanie KKP w dawce 2 jednostek/7 kg mc 0,7  1011/7kg mc 2C Klopidogrel nasila krwawienie okołooperacyjne. Zalec się odstawienie leku na 5 dni przed planowaną operacją Terapia przeciwpłykowa powinna być przewrócona po operacji tak szybko jak to możliwe Zaleca się powrót do terapii przeciwpłytkowej klopidogrelem lub prasugrelem nie później niż 24 po zamknięciu powłok. Pierwsza dawka nie powinna być dawką wysycającą Zaleca się odroczenie operacji elektywnej po stentowaniu tętnic wieńcowych na 6-12 tyg (stent nieuwalniający) lub na 1 rok (stent uwalniający lek) Warszawa 06/12/2013

39 Leki przeciwpłytkowe 1C
Zaleca się udział zespołów wielodyscyplinarnych w podejmowaniu decyzji dotyczących okołooperacyjnego leczenia przeciwpłytkowego 1C Sugeruje się wykonywanie pilnych i przyspieszonych operacji u chorych przyjmujących aspirynę/klopidogrel lub aspirynę/prasugrel lub aspirynę samodzielnie 2C Sugeruje się wykorzystanie przetoczenia krwinek płytkowych w przypadku krwawień u chorych przyjmujących klpidogrel lub prasugrel w dawce 2U/7kg mc Zgodnie z charakterystyka farmakologiczną sugeruje się postepowanie z chorymi przyjmującymi ticagrelor podobnie jak z chorymi przyjmującymi klopidogrel (odstawienie 5 dni przed operacją) Przetoczenie krwinek płytkowych będzie nieskuteczne hemostatycznie u chorych, którzy przyjmowali ticagrelor w ciągu ostatnich 12 godzin Warszawa 06/12/2013

40 Optymalizacja makrokrążenia
Agresywna stabilizacja obciążenia wstępnego (cardiac preload) podczas leczenia chirurgicznego 1B Zaleca się unikanie hyperwolemii z użyciem krystaloidów i koloidów Uzupełnianie przestrzeni pozakomórkowej z wykorzystaniem roztworów izotonicznych 2C W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna z wykorzystaniem izoonkotycznych koloidów (albuminy, HES) wiąże się z mniejszymi obrzękami tkankowymi C Zaleca się zbilansowane roztwory krystaloidów jako podstawowy roztwór dla preparatów izoonkotycznych Warszawa 06/12/2013

41 Docelowe stężenie Hb u chorego krwawiącego podczas przetoczenia krwi
7-9 g/dL 1C Ciśnienie parcjalne tlenu u chorego krwawiącego powinno zapewnić unikanie niedlotlenienia tętniczego i nie powinno przekraczać PaO2 < 200 mmHg (26,7 kPa) Monitorowanie perfuzji tkankowej jest konieczne u chorych aktywnie krwawiących. Zaleca się wykorzystanie Ht/Hb, SaO2, ocenę dynamiki krwawienia i monitorowanie rozszerzone: rzut serca, ocena wolemii (SVV, PPV) oksygenacja centralnej krwi żylnej Warszawa 06/12/2013

42 Anemia przedoperacyjna
U chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia ocena obecności anemii powinna być przeprowadzona nie później niż 4 tygodnie przed planowana operacją 1C Identyfikacja przyczyny anemii (niedobór żelaza, niewydolność nerek, zapalenie) Niedobór żelaza powinien być leczony suplementacyjnie (doustnie lub pozajelitowo) 1B Wykluczenie niedoboru żelaza jest wskazaniem do leczenia czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny 2A Przy planowanej donacji autologicznej zaleca się leczenie czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny w celu uniknięcia anemii przedoperacyjnej 2B Warszawa 06/12/2013

43 Antyfibrynolityki Stosowanie kwasu traneksamowego jest zalecane u chorych masywnie krwawiących 1A Zaleca się stosowanie DDAVP w szczególnych sytuacjach (choroba von Willebranda). Nie ma dowodów na redukcję krwawienia i konieczności podaży preparatów krwi allogennej u chorych bez wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi 2B Warszawa 06/12/2013