Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii."— Zapis prezentacji:

1 Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

2 Rafał Rzepka2 DEFINICJA – KOMISJA WHO Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży Częstość występowania 9-10%

3 Rafał Rzepka3 KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA Główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków RDS – respiratory distress syndrome IVH – intraventricular hemorrhage BPD – bronchopulmonary dysplasia PDA – patent ductus arteriosus NEC – necrotising enterocolitis ROP – retinopathy of prematurity Sepsis Mózgowe porażenie dziecięce

4 Rafał Rzepka4 DEFINICJA Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500g a 2500g Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży Marianowski 2000

5 Rafał Rzepka5 POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO 1.Idiopatyczny poród przedwczesny Przedwczesna czynność skurczowa macicy 2.Przedwczesne pęknięcie błon płodowych 3.Jatrogenny poród przedwczesny Choroby matki

6 Rafał Rzepka6 ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

7 Rafał Rzepka7 PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO czynniki x,y,zzakażenie cytokiny metaloproteinazyPG przedwczesne skurcze macicyPROM przedwczesne ukończenie ciąży

8 Rafał Rzepka8 MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO Biochemiczne Enzymatyczne Hormonalne Hematologiczne Mikrobiologiczne Immunologiczne Molekularne Wskaźniki biochemiczne: Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonia Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego FIBRONEKTYNA PŁODOWA –Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie Marianowski i wsp. 1998

9 Rafał Rzepka9 IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY Przedwczesna czynność skurczowa macicy

10 Rafał Rzepka10 CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO CZYNNIKI MATCZYNE –Niski status socjoekonomiczny –Wiek ciężarnej 40rż –Używki –Choroby wikłające ciążę CZYNNIKI PŁODOWE –IUGR –Wady płodu –Wielowodzie –Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu CZYNNIKI MACICZNE –Wady macicy –Mięśniaki macicy –Niewydolność szyjki macicy CZYNNIKI INFEKCYJNE –Zakażenie wewnątrzmaciczne –ZUM –Stany zapalne macicy i pochwy BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma

11 Rafał Rzepka11 PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002 W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne ACOG Issues Recommendations on Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Am Fam Physicians 2002

12 Rafał Rzepka12 PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002 cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie odstąpienie od intensywnej tokolizy

13 Rafał Rzepka13 POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY –4 – 7 skurczów na godzinę –Stan szyjki poniżej 10pkt w skali Bishopa –Rozwarcie szyjki poniżej 3cm –Skrócenie szyjki poniżej 60% PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU –8 i więcej skurczów na godzinę –Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa –Rozwarcie szyjki powyżej 3cm –Skrócenie szyjki 80%

14 Rafał Rzepka14 PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST Badanie USG –Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu –Lokalizacja i dojrzałość łożyska –AFI – ilość płynu owodniowego –Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler Badanie we wziernikach –pH pochwy –Charakter wydzieliny pochwowej –Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNYBADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNY BADANIE USG SZYJKI MACICYBADANIE USG SZYJKI MACICY

15 Rafał Rzepka15 BADANIE USG SZYJKI MACICY

16 Rafał Rzepka16 BADANIE USG SZYJKI MACICY T

17 Rafał Rzepka17 TUNELIZACJA SZYJKI MACICY ANG. FUNNELING A – odcinek objęty tunelizacją B – utrzymana, czynnościowa część szyjki C – szerokość tunelizacji=rozwarcie ujścia wewnętrznego A/(A+B) – procent tunelizacji

18 Rafał Rzepka18 ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY –Kształt ujścia wewn. (T, V, Y, U) –Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja <30mm –istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego 18-20mm –optymalna pozytywna wartość predykcyjna –mało skuteczne leczenie tokolityczne –Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych

19 Rafał Rzepka19 DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV –Czułość 83% 15min kaszel –Czułość 17% 15min pozycja pionowa –Czułość 33% Guzman 1997

20 Rafał Rzepka20 ZMIANY SZYJKI MACICY W CZASIE TESTU STRESOWEGO Badanie spoczynkowe Ucisk w okolicy dna macicy

21 Rafał Rzepka21 FIBRONEKTYNA PŁODOWA Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego Czynniki inicjujące poród przebudowa macierzy pozakomórkowej zmiany w strukturze szyjki macicy przerwanie połączenia kosmówki i doczesnej Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt: –uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej ( IL-6 i TNF-alfa) –przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994 Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996

22 Rafał Rzepka22 PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE Hamowanie czynności skurczowej –tokoliza Stymulacja dojrzewania płuc płodu –glikokortykosterydy Profilaktyka infekcji –Streptoccocus grupy B (GBS) –E. colli

23 Rafał Rzepka23 ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży

24 Rafał Rzepka24 PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO MATCZYNE Ciężkie nadciśnienie tętnicze Krwawienie z dróg rodnych Poważne choroby serca Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze Zła tolerancja leków tokolitycznych PŁODOWE Rozwarcie>4cm Zakażenie wewnątrzmaciczne Wiek ciążowy >37tygodni Objawy zagrożenia płodu IUGR Letalna wada płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

25 Rafał Rzepka25 LECZENIE TOKOLITYCZNE Najczęściej stosowane leki tokolityczne –BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO –NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU –leki β – mimetyczne –fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu –NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy –MgSO 4 – NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU –antagonista oksytocyny atosiban –donor tlenku azotu Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków

26 Rafał Rzepka26 STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży Lek z wyboru – BETAMETAZON Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny – dwie dawki

27 Rafał Rzepka27 GLIKOKORTYKOSTERYDY Zmniejszają częstość i nasilenie RDS Zmniejszają częstość NEC Zmniejszają częstość IVH Zmniejszają częstość PDA Zmniejszają umieralność okołoporodową

28 Rafał Rzepka28 WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE PRZEDWCZESNYM Profilaktyka infekcji GBS Leczenie rozpoznanej BV Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA CZAS TRWANIA CIĄŻY

29 Rafał Rzepka29 PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU CIĘCIE CESARSKIE Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Nieudana próba porodu drogami natury NIE WYKONUJEMY CIĘCIA CESARSKIEGO PRZED 25HBD PORÓD DROGAMI NATURY Obecna samoistna czynność skurczowa Ciągłe monitorowanie KTG Znieczulenie zewnątrzoponowe CIĘCIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA IVH

30 Rafał Rzepka30 PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH CZYNNIKI RYZYKA PROM –Infekcja u matki –Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych –Niewydolność cieśniowo – szyjkowa –Wady macicy –Wielowodzie –Ciążą mnoga –Wady płodu –Matczyny czynnik genetyczny –Niedobory żywieniowe

31 Rafał Rzepka31 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE KRYTERIA KLINICZNE GIBBSA –Gorączka –HR matki >100/min –FHR>160/min –Złowonna wydzielina z dróg rodnych –Bolesność trzonu macicy –WBC>15G/l KRYTERIA LABORATORYJNE –CRP>10mg/ml –WBC>15G/l –Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm 3 –Glukoza w płynie owodniowym<11mg% –Bakterie w płynie owodniowym –Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu

32 Rafał Rzepka32 PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE –DIAGNOSTYKA USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu Monitorowanie klinicznych objawów infekcji –Temperatura, HR 4x/dobę Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy Badanie bakteriologiczne moczu Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji –WBC, CRP co 2 dni Ocena stanu płodu –FHR, KTG, profil Meninga

33 Rafał Rzepka33 PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE LECZENIE Reżim łóżkowy Antybiotyki –Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna GS Tokoliza –W czasie transportu –Do momentu podania GS

34 Rafał Rzepka34 PROM – POSTĘPOWANIE Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki –Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży Hbd – postępowanie zachowawcze >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży – indukcja porodu Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania

35 Rafał Rzepka35 NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA DEFINICJA Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu

36 Rafał Rzepka36 NCS jest schorzeniem w którym płód próbuje uciec ze środowiska macicy Ręka płodu

37 Rafał Rzepka37 NCS PRZYCZYNY Urazy mechaniczne szyjki Czynniki wrodzone Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa

38 Rafał Rzepka38 MECHANICZNA NCS Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS –Operacja kleszczowa –Zabieg ręcznego wydobycia łożyska –Poród dużego płodu –Nagły poród samoistny –Poród indukowany i stymulowany –Sztuczne lub lecznicze poronienie –Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy –Rozległa elektrokonizacja –Amputacja szyjki macicy

39 Rafał Rzepka39 WRODZONA NCS Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie Często w przebiegu pierwszej ciąży Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi –W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych

40 Rafał Rzepka40 CZYNNOŚCIOWA NCS Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne

41 Rafał Rzepka41 CZYNNOŚCIOWA NCS Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe Rechberger 1998

42 Rafał Rzepka42 ROZPOZNANIE NCS Badanie palpacyjne Badanie USG

43 Rafał Rzepka43 BADANIE USG SZYJKI MACICY

44 Rafał Rzepka44 BADANIE USG SZYJKI MACICY T

45 Rafał Rzepka45 NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO- SZYJKOWA - LECZENIE Samoistne rozwieranie się szyjki macicy –Bez czynności skurczowej –Bez dolegliwości bólowych –Bez krwawienia z dróg rodnych

46 Rafał Rzepka46 ProfilaktyczneElektywnePlanowe Wskazania do założenia szwu szyjkowego Terapeutyczne Nagłe ang. emergency Pilne ang. urgent

47 Rafał Rzepka47 SKUTECZNOŚĆ PROFILAKTYCZNEGO SZWU SZYJKI MACICY 3 randomizowane badania kontrolowane Brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego Dor 1982 Layar 1984 Rush 1984

48 Rafał Rzepka48 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii."

Podobne prezentacje


Reklamy Google