Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

Prezentacja na temat: "Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii"— Zapis prezentacji:

1 Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

2 DEFINICJA – KOMISJA WHO
Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży Częstość występowania 9-10% Rafał Rzepka

3 KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA
Główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków RDS – respiratory distress syndrome IVH – intraventricular hemorrhage BPD – bronchopulmonary dysplasia PDA – patent ductus arteriosus NEC – necrotising enterocolitis ROP – retinopathy of prematurity Sepsis Mózgowe porażenie dziecięce Rafał Rzepka

4 DEFINICJA Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500g a 2500g Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży Marianowski 2000 Rafał Rzepka

5 POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO
Idiopatyczny poród przedwczesny Przedwczesna czynność skurczowa macicy Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Jatrogenny poród przedwczesny Choroby matki Rafał Rzepka

6 ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO
Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych Rafał Rzepka

7 PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO
czynniki x,y,z zakażenie cytokiny metaloproteinazy PG przedwczesne skurcze macicy PROM przedwczesne ukończenie ciąży Rafał Rzepka

8 MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO
Biochemiczne Enzymatyczne Hormonalne Hematologiczne Mikrobiologiczne Immunologiczne Molekularne Wskaźniki biochemiczne: Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonia Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego FIBRONEKTYNA PŁODOWA Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie Marianowski i wsp. 1998 Rafał Rzepka

9 IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY
Przedwczesna czynność skurczowa macicy Rafał Rzepka

10 CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO
CZYNNIKI MATCZYNE Niski status socjoekonomiczny Wiek ciężarnej <18rż, >40rż Używki Choroby wikłające ciążę CZYNNIKI PŁODOWE IUGR Wady płodu Wielowodzie Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu CZYNNIKI MACICZNE Wady macicy Mięśniaki macicy Niewydolność szyjki macicy CZYNNIKI INFEKCYJNE Zakażenie wewnątrzmaciczne ZUM Stany zapalne macicy i pochwy BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma Rafał Rzepka

11 PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002
W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne ACOG Issues Recommendations on Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Am Fam Physicians 2002 Rafał Rzepka

12 PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002
cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie  odstąpienie od intensywnej tokolizy Rafał Rzepka

13 POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO
PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY 4 – 7 skurczów na godzinę Stan szyjki poniżej 10pkt w skali Bishopa Rozwarcie szyjki poniżej 3cm Skrócenie szyjki poniżej 60% PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU 8 i więcej skurczów na godzinę Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa Rozwarcie szyjki powyżej 3cm Skrócenie szyjki 80% Rafał Rzepka

14 PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE
Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST Badanie USG Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu Lokalizacja i dojrzałość łożyska AFI – ilość płynu owodniowego Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler Badanie we wziernikach pH pochwy Charakter wydzieliny pochwowej Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNY BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka

15 BADANIE USG SZYJKI MACICY
Rafał Rzepka

16 BADANIE USG SZYJKI MACICY
T Rafał Rzepka

17 TUNELIZACJA SZYJKI MACICY ANG. FUNNELING
A – odcinek objęty tunelizacją B – utrzymana, czynnościowa część szyjki C – szerokość tunelizacji=rozwarcie ujścia wewnętrznego A/(A+B) – procent tunelizacji Rafał Rzepka

18 ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY
Kształt ujścia wewn. (T, V, Y, U) Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja <30mm istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego 18-20mm optymalna pozytywna wartość predykcyjna mało skuteczne leczenie tokolityczne Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych Rafał Rzepka

19 DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY
Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV Czułość 83% 15min kaszel Czułość 17% 15min pozycja pionowa Czułość 33% Guzman 1997 Rafał Rzepka

20 ZMIANY SZYJKI MACICY W CZASIE TESTU STRESOWEGO
Ucisk w okolicy dna macicy Badanie spoczynkowe Rafał Rzepka

21 FIBRONEKTYNA PŁODOWA Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego Czynniki inicjujące poród  przebudowa macierzy pozakomórkowej  zmiany w strukturze szyjki macicy  przerwanie połączenia kosmówki i doczesnej Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt: uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa) przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994 Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996 Rafał Rzepka

22 PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE
Hamowanie czynności skurczowej tokoliza Stymulacja dojrzewania płuc płodu glikokortykosterydy Profilaktyka infekcji Streptoccocus grupy B (GBS) E. colli Rafał Rzepka

23 ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO
Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży Rafał Rzepka

24 PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO
MATCZYNE Ciężkie nadciśnienie tętnicze Krwawienie z dróg rodnych Poważne choroby serca Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze Zła tolerancja leków tokolitycznych PŁODOWE Rozwarcie>4cm Zakażenie wewnątrzmaciczne Wiek ciążowy >37tygodni Objawy zagrożenia płodu IUGR Letalna wada płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu Rafał Rzepka

25 LECZENIE TOKOLITYCZNE
Najczęściej stosowane leki tokolityczne BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU leki β – mimetyczne fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy MgSO4 – NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU antagonista oksytocyny atosiban donor tlenku azotu Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków Rafał Rzepka

26 STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU
Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży Lek z wyboru – BETAMETAZON Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny – dwie dawki Rafał Rzepka

27 GLIKOKORTYKOSTERYDY Zmniejszają częstość i nasilenie RDS
Zmniejszają częstość NEC Zmniejszają częstość IVH Zmniejszają częstość PDA Zmniejszają umieralność okołoporodową Rafał Rzepka

28 WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE PRZEDWCZESNYM
Profilaktyka infekcji GBS Leczenie rozpoznanej BV Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA CZAS TRWANIA CIĄŻY Rafał Rzepka

29 PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU
PORÓD DROGAMI NATURY Obecna samoistna czynność skurczowa Ciągłe monitorowanie KTG Znieczulenie zewnątrzoponowe CIĘCIE CESARSKIE Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Nieudana próba porodu drogami natury NIE WYKONUJEMY CIĘCIA CESARSKIEGO PRZED 25HBD CIĘCIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA IVH Rafał Rzepka

30 PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH
CZYNNIKI RYZYKA PROM Infekcja u matki Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych Niewydolność cieśniowo – szyjkowa Wady macicy Wielowodzie Ciążą mnoga Wady płodu Matczyny czynnik genetyczny Niedobory żywieniowe Rafał Rzepka

31 ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE
KRYTERIA KLINICZNE GIBBS’A Gorączka HR matki >100/min FHR>160/min Złowonna wydzielina z dróg rodnych Bolesność trzonu macicy WBC>15G/l KRYTERIA LABORATORYJNE CRP>10mg/ml WBC>15G/l Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm3 Glukoza w płynie owodniowym<11mg% Bakterie w płynie owodniowym Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu Rafał Rzepka

32 PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE
POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE DIAGNOSTYKA USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu Monitorowanie klinicznych objawów infekcji Temperatura, HR 4x/dobę Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy Badanie bakteriologiczne moczu Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji WBC, CRP co 2 dni Ocena stanu płodu FHR, KTG, profil Meninga Rafał Rzepka

33 PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE
LECZENIE Reżim łóżkowy Antybiotyki Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna GS Tokoliza W czasie transportu Do momentu podania GS Rafał Rzepka

34 PROM – POSTĘPOWANIE 16-24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży 24-34 Hbd – postępowanie zachowawcze >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży – indukcja porodu Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania Rafał Rzepka

35 NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA DEFINICJA
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu Rafał Rzepka

36 NCS jest schorzeniem w którym płód „próbuje uciec ze środowiska macicy”
Ręka płodu Rafał Rzepka

37 NCS PRZYCZYNY Urazy mechaniczne szyjki Czynniki wrodzone
Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa Rafał Rzepka

38 Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS
MECHANICZNA NCS Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS Operacja kleszczowa Zabieg ręcznego wydobycia łożyska Poród dużego płodu Nagły poród samoistny Poród indukowany i stymulowany Sztuczne lub lecznicze poronienie Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy Rozległa elektrokonizacja Amputacja szyjki macicy Rafał Rzepka

39 WRODZONA NCS Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie
Często w przebiegu pierwszej ciąży Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych Rafał Rzepka

40 CZYNNOŚCIOWA NCS Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne Rafał Rzepka

41 CZYNNOŚCIOWA NCS Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe Rechberger 1998 Rafał Rzepka

42 ROZPOZNANIE NCS Badanie palpacyjne Badanie USG Rafał Rzepka

43 BADANIE USG SZYJKI MACICY
Rafał Rzepka

44 BADANIE USG SZYJKI MACICY
T Rafał Rzepka

45 NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO-SZYJKOWA - LECZENIE
Samoistne rozwieranie się szyjki macicy Bez czynności skurczowej Bez dolegliwości bólowych Bez krwawienia z dróg rodnych Rafał Rzepka

46 Wskazania do założenia szwu szyjkowego
Profilaktyczne Elektywne Planowe Wskazania do założenia szwu szyjkowego Terapeutyczne Nagłe ang. emergency Pilne ang. urgent Rafał Rzepka

47 SKUTECZNOŚĆ PROFILAKTYCZNEGO SZWU SZYJKI MACICY
3 randomizowane badania kontrolowane Brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego Dor 1982 Layar 1984 Rush 1984 Rafał Rzepka

48 Dziękuję za uwagę Rafał Rzepka