Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Podstawy farmakoterapii cukrzycy prof. J. Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Podstawy farmakoterapii cukrzycy prof. J. Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej."— Zapis prezentacji:

1 Podstawy farmakoterapii cukrzycy prof. J. Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej

2 prof. Józef Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Zestaw przeźroczy przekazuje tylko niektóre fragmenty wykładu

3 Plan wykładu 1.Epidemiologia cukrzycy 2.Powikłania cukrzycy 3.Kryteria rozpoznania 4. Krótki rys historyczny dotyczący cukrzycy i stosowanych leków 5. Farmakologia kliniczna insuliny 6. Farmakologia kliniczna doustnych leków hipoglikemizujacych

4 Epidemiologia cukrzycy na Świecie * i w Polsce** Cukrzyca ogółem   246 mil*   2 mil** T1DM Inne 3-5% 1% T1DM – cukrzyca typu 1 T2DM – cukrzyca typu 2 Inne – określone typy cukrzycy T2DM 90-95% W roku 2025 przewidywane jest > 380 mil W roku 2025 przewidywane jest > 380 mil

5 Kryteria rozpoznania cukrzycy 1.- FPG >125 mg/dl (7.0 mmol/l). 2.- Objawy cukrzycy i przygodna glikemia 200 mg/dl (11.1 mmol/l) h test obciążenia 75 g glukozy - ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 4. HbA1c ≥6,5%

6 Odkrywcy insuliny – zdjęcie plakatu z 1994 roku – dochód ze sprzedaży przeznaczono dla Canadian Diabetes Association

7 Rodzaje insulin 1. endogenna insulina ludzka 2. insulina odzwierzęca: - wołowa (różni się 3 aminokwasami od insuliny ludzkiej) - wieprzowa (różni się 1 aminokwasem od insuliny ludzkiej) 3. egzogenna insulina ludzka (brak różnic z insuliną ludzką) – zsyntetyzowana po raz pierwszy w 1978 r przez Genentech 4. analogii insuliny ludzkiej

8 ASN CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE THR LYS PRO THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN ASN GLY ARG GLY VAL PHE COOH S S S S S S A B Struktura aminokwasowa insuliny ludzkiej Insulina składa się z dwóch łańcuchów: A - zbudowanego z 21 aminokwasów i B - zawierającego 30 aminokwasów połączonych mostkami dwusiarczkowymi. Sekwencję aminokwasów ustalił Federic Sander (Nagroda Nobla w 1953 roku) W 1969 Dorothy Crowfoot Hodgkin za pomocą krystalografii rentgenowskiej ustaliła budowę przestrzenną insuliny

9 Różnice w sekwencji aminokwasów insuliny ludzkiej i zwierzęcych – decydują o zróżnicowanej immunogenności

10 Źródła insuliny ludzkiej Bakterie Escherichia coli Drożdże piekarskie Synteza chemiczna (do drobnoustroju wprowadza się gen insuliny ludzkiej co nakierowuje komórki do wytwarzania insuliny ludzkiej)

11 Insulina Lys – Pro(Humalog) ASN CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE THR PRO LYS THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN ASN GLY ARG GLY VAL PHE S S S S S S A B Prolina zamieniona miejscami z lizyną w łańcuchu B

12 Insulina Aspart (NovoRapid) ASN CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE THR LYS ASP THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN ASN GLY ARG GLY VAL PHE S S S S S S A B Kwas asparaginowy zamiast proliny w pozycji B28

13 Glulisine (Apidra) ASN CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE THR GLU PRO THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN LYS GLY ARG GLY VAL PHE S S S S S S A B Lizyna zamiast kwasu asparaginowego w B3 i kwas glutaminowy zamiast lizyny w B29

14 14 Cynk jest odpowiedzialny za tworzenie heksamerów molekuł insuliny ludzkiej → wielostopniowy czasochłonny proces rozkładu, spowolniona resorpcja k1k1k1k1 k2k2k2k2 k3k3k3k3 cynk stabilizuje heksamery czas ok. 10 min ok. 30 min iniekcja podskórna k1k1k1k1 Glulizyna jest formułą bezcynkową: Szybka dysocjacja w monomery, szybka resorpcja Becker R, Diabetes Technology and Therapeutics, 2007; 9 (1): Insulina ludzka Analog Szybkodziałający np. glulizyna Wchłanianie insuliny ludzkiej i analogu szybkodziałąjącego po podaniu podskórnym

15 Analogii krótkodziałające - różnią się od krótkodziałającej insuliny ludzkiej (insulin R) właściwościami farmakodynamicznymi wynikającymi ze zmiany sekwencji i aminokwasów Analogii krótkodziałające nie tworzą heksamerów, co sprzyja ich szybkiemu wchłanianiu

16 Zalety analogów krótkodziałających Mniejsze ryzyko hipoglikemii Mniejsze ryzyko przyrostu masy ciała „Swobodniejsze” dostosowanie wstrzyknięć do posiłków

17 DETEMIR ASN CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE LYS PRO THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN ASP GLY ARG GLY VAL PHE S S S S S S A B KWAS MIRISTYDYNOWY Przyłączony 14-węglowy kwas tłuszczowy do lizyny (B29) brak treoniny (B30)

18 Właściwości fizyko-chemiczne detemiru decydujące o długim, 24 godzinnym działaniu hipoglikemizującym Właściwości fizyko-chemiczne detemiru decydujące o długim, 24 godzinnym działaniu hipoglikemizującym Kwas miristydynowy 1. Łączenie się cząsteczek insuliny i powstawanie diheksamerów 2. Odwracalne wiązanie się cząsteczki insuliny z albuminami

19 GLARGINA GLY CYS TYR ASN GLU LEU GLN TYRLEUSERCYSILE SER THR CYS GLN GLU VAL ILE THR LYS PRO THR TYR PHE GLUGLY CYSVALLEUTYRLEUALAGLUVALLEU HIS SER GLY CYS LEU HIS GLN ASP GLY ARG GLY VAL PHE S S S S S S A B ARG Glicyna w A21 zamiast kwasu asparaginowego oraz dwie cząsteczki argininy dodane do końca łańcucha B

20 Zdecydowanie mniej hipoglikemii u chorych leczonych detemirem niż insuliną NPH przy zbliżonym poziomie kontroli metabolicznej HbA 1c NPH insulin Insulin detemir Kolendorf, Kim. Diabetes 2005;54(Suppl 1):A121 Incydenty hipoglikemii na pacjenta/rok Różnica w częstości występowania hipoglikemii szczególnie widoczna przy osiągnięciu lepszej kontroli glikemii!!! n=1530 badań

21 Zalety analogów długodziałających - płaski, ustabilizowany w czasie profil stężenia wstrzykniętej, egzogennego preparatu długodziałającego analogu insuliny, zgodny z fizjologicznym stężeniem endogennego hormonu we krwi - 24 godzinne działanie hipoglikemizujące o małej amplitudzie wahań glikemii po wstrzyknięciu s.c godzinne działanie hipoglikemizujące o małej amplitudzie wahań glikemii po wstrzyknięciu s.c. - pożądana kontrola glikemii na czczo u chorego leczonego jednorazowym wstrzyknięciem preparatu w ciągu doby - pożądana kontrola glikemii na czczo u chorego leczonego jednorazowym wstrzyknięciem preparatu w ciągu doby - niskie ryzyko hipoglikemii, w tym ciężkich i nocnych - niskie ryzyko hipoglikemii, w tym ciężkich i nocnych - mniejsze ryzyko przyrostu masy ciała niż przy stosowaniu preparatów standardowych - mniejsze ryzyko przyrostu masy ciała niż przy stosowaniu preparatów standardowych - w związku z powyższymi – lepsza jakość życia - w związku z powyższymi – lepsza jakość życia

22 Wielokierunkowe skutki działania insuliny 1.Transport dokomórkowy glukozy i jej spalanie 2.Udział w syntezie glikogenu 3.Hamowanie lipolizy 4.Stymulowanie lipogenezy 5.Udział w dokomórkowym transporcie aminokwasów i syntezie białek 6.Udział w regulacji wodno-elektrolitowej 7.Udział w procesach wzrostu i proliferacji (działanie mitogenne)

23 Jaki rodzaj leku hipoglikemizującego pozwala osiągnąć cel terapii przewlekłej hiperglikemii ? 1. Cukrzyca typu 1 – dieta + wysiłek fizyczny + insulina 2. Cukrzyca typu 2 – dieta + wysiłek fizyczny + leczenie farmakologiczne (doustne leki hipoglikemizujące, insulina, inkretynomimetyki) 3. Cukrzyca ciążowa – dieta + wysiłek fizyczny + insulina 4. Inne, określone typy cukrzycy – o ile możliwe wyeliminowanie przyczyny (np. sterydów), dieta + wysiłek fizyczny + leczenie insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi oraz insulina stosowana w każdym typie cukrzycy! Dieta + wysiłek fizyczny oraz insulina stosowana w każdym typie cukrzycy!

24 Powikłania insulinoterapii Hipoglikemia Przyrost masy ciała Retencja wody (niewydolność serca ?) Przyspieszona miażdżyca? Ryzyko nowotworu ?

25 Insulina a nowotwory Insulina glargine – długodziałający analog insuliny ludzkiej została oskarżona o zwiększenie ryzyka rozwoju nowotworów, szczególnie raka piersi. Oskarżenie okazało się nieuzasadnione. Wszystkie preparaty insuliny stymulują proliferację

26 Podsumowanie części 1 Cukrzyca jest ogólnoustrojową chorobą cywilizacyjną i społeczną Insulina jest niezbędna dla przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 Insulina jest stosowana w każdym typie cukrzycy Istnieją różne preparaty insuliny, które nie różnią się mechanizmem działania, różnią się natomiast właściwościami farmakokinetycznymi Analogii insuliny zmniejszają ryzyko wystąpienia typowych powikłań insulinoterapii

27 Leczenie cukrzycy typu 2

28 Jakie są priorytety leczenia patologii u chorych na cukrzycę typu 2 i jak nisko obniżać? ? ? ? Glukoza? Ciśnienie tętnicze? Cholesterol ? ? Niżej nie zawsze znaczy lepiej!!! – patrz wyniki badania ACCORD Strategia intensywna (HbA1c <6%) nie ma przewagi nad mniej intensywną Dodanie fenofibratu do simwastatyny nie wpływa istotnie na punkty końcowe Obniżanie RR do <120 mmHg nie ma przewagi nad obniżaniem do <140 mmhg

29 Ocena stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy typu 2 HbA1c<7% - kontrola dobra HbA1c – 7-8% - kontrola średnia, ale dobra dla osób wysokiego ryzyka kardiologicznego! HbA1c>8% - kontrola niezadowalająca Podstawowa zasada leczenia cukrzycy – lecz indywidualnie w oparciu o charakterystykę chorego (wiek, globalne ryzyko kardiologiczne, stopień zaawansowania cukrzycy, czas trwania) 29

30 Leczenie hiperglikemii w T2DM - niefarmakologiczne: dieta, redukcja masy ciała, wysiłek fizyczny - farmakologiczne: 1. Leki doustne a. leki zwiększające wydzielanie insuliny sulfonylomoczniki i metaglinidy (repaglinide, nateglinide) b. leki poprawiające wrażliwość na insulinę metformina i tiazolidinediony (rozyglitazon, pioglitazon) c. leki hamujące wchłanianie glukozy - (akarboza, miglitol) d. inhibitory DPP-IV e. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2. Leki podawane pozajelitowo d. insulina, e. promujące biosyntezę insuliny :analogii inkretyn, głównie GLP-1 - Chirurgiczne (bariatria)

31 Słabe strony dotychczasowych metod farmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 -brak leków odwracających morfologiczne i funkcjonalne defekty komórki beta - brak leków „atakujących” z równą skutecznością kluczowe elementy fizjopatologiczne cukrzycy typu 2 (insulinooporność, dysfunkcję komórek beta i alfa, utratę masy komórek beta) -niezadowalająca kontrola glikemii, w tym poposiłkowych -większość leków hipoglikemizujących powoduje przyrost masy ciała -ryzyko hipoglikemii polekowej -ograniczony czas skuteczności leków hipoglikemizujacych -nieodkryte działania niepożądane leków hipoglikemizujących -zbyt późna intensyfikacja leczenia

32 Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 to nie tylko leczenie hiperglikemii! Insulino- oporność Dysfunkcja komórek  T2D Hiperglikemia Zapalenie Nadciśnienie Dyslipidemia Dysfunkcja śródbłonka Trombofilia cukrzycowa Mikroalbuminuria

33 Nowe kierunki leczenia T2DM

34 Efekt inkretynowy- istotnie większa sekrecja insuliny po doustnym podaniu glukozy niż po dożylnym (70%)

35 Inkretynomimetyki – redukcja HbA1c przy równoczesnym zmniejszeniu masy ciała!

36 Bezpieczeństwo inkretynomimetyków i inhibitorów DPP-IV -Na ogół dobrze tolerowane -Najczęstszymi objawami niepożądanymi w są niepożądane reakcje ze strony przewodu pokarmowego -Brak niebezpieczeństwa hipoglikemii!! - Uwaga – doniesienia (35 przypadków ostrego krwotocznego zapalenia trzustki i 5 zgonów!!!

37 Podsumowanie części 2 Nowoczesna farmakoterapia cukrzycy typu 2: - rozpoczynanie terapii od leczenie niefarmakologicznego w połączeniu z metforminą -aktywniejsze podejście do modyfikacji terapii, w tym do wcześniejszego wprowadzania insuliny -leczenie intensywne, wielokierunkowe, ale z uwzględnieniem indywidualnych cech chorego (niżej nie zawsze znaczy lepiej!) -próby hamowania apoptozy i stymulacji proliferacji komórek beta -okołodobowa kontrola glikemii ze spotęgowaną uwagą na glikemie poposiłkowe 37


Pobierz ppt "Podstawy farmakoterapii cukrzycy prof. J. Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej."

Podobne prezentacje


Reklamy Google