Obowiązki świadczeniodawców oraz procedury rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym na podstawie wspólnotowych przepisów o koordynacji.

Prezentacja na temat: "Obowiązki świadczeniodawców oraz procedury rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym na podstawie wspólnotowych przepisów o koordynacji."— Zapis prezentacji:

1 Obowiązki świadczeniodawców oraz procedury rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym na podstawie wspólnotowych przepisów o koordynacji systemów ubezpieczenia zdrowotnego ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

2 Przepisy o koordynacji systemów ubezpieczenia zdrowotnego- podstawy prawne
rozporządzenie nr 1408/71, rozporządzenie wykonawcze nr 574/72, rozporządzenie nr 859/2003, rozporządzenie nr 631/2004. Ponadto: decyzje Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących, orzeczenia Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości.

3 Warunki umożliwiające zastosowanie przepisów o koordynacji
Zainteresowany jest objęty przepisami wspólnotowymi z zakresu koordynacji systemów ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli: posiada prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie ustawodawstwa choćby jednego państwa członkowskiego UE lub EOG, oraz przemieszcza się w ramach Wspólnoty Europejskiej.

4 ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Wyróżniamy dwa zakresy świadczeń przysługujących osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji: pełen zakres świadczeń zdrowotnych, świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych podczas pobytu w Polsce biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń i planowany czas pobytu; oceny, czy świadczenia spełniają te wymogi, dokonuje lekarz je udzielający.

5 Pełen zakres świadczeń
Pełen zakres świadczeń przysługuje: osobom ubezpieczonym w innym państwie członkowskim i członkom ich rodziny zamieszkałym na terytorium Polski, w tym: pracownikom przygranicznym emerytom i rencistom pobierającym świadczenia emerytalne lub rentowe z innego państwa członkowskiego oraz członkom ich rodziny zamieszkałym w Polsce. Dokumenty uprawniające do uzyskania świadczeń: POŚWIADCZENIE

6 Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych w trakcie pobytu w Polsce
Zakres ten przysługuje: turystom, pracownikom oddelegowanym do pracy w Polsce i członkom ich rodziny, studentom studiującym na polskich uczelniach i członkom ich rodziny, osobom poszukującym pracy w Polsce i członkom ich rodziny,

7 Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych w trakcie pobytu w Polsce
Dokumenty uprawniające do uzyskania świadczeń: Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (w państwach nie posiadających okresu przejściowego dla wprowadzenia EKUZ) Certyfikat Formularz E111 - nowy wzór (w państwach posiadających okres przejściowy na wprowadzenie EKUZ) Formularz E 111 – stary wzór (uprawnia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych do dnia 31 grudnia 2004 roku)

8 Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych -jak rozumieć to pojęcie
Leczenie powinno mieć na celu zapewnienie zainteresowanemu opieki zdrowotnej w razie nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku przez cały okres potrzebny do wyzdrowienia, tak aby nie został on zmuszony do powrotu do domu na kontynuację leczenia. Oceny danego leczenia za niezbędne ze wskazań medycznych dokonuje lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych, określając zakres przysługujących świadczeń indywidualnie, w stosunku do konkretnego przypadku medycznego.

9 Dokumenty uprawniające do otrzymania opieki lekarskiej
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Prowizoryczny Certyfikat Zastępczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego Formularz E 111w starej i nowej wersji Poświadczenie inne formularze z serii E-100, tylko w wyjątkowych sytuacjach

10 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego EKUZ
Osobom posiadającym EKUZ przysługuje zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz planowany czas ich pobytu w Polsce. Są to następujące osoby: turyści, pracownicy oddelegowani do pracy w Polsce i członkowie ich rodzin, studenci i członkowie ich rodzin, osoby poszukujące pracy w Polsce i członkowie ich rodzin. ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

11 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

12 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego EKUZ
Kod państwa D E - 111 1. Nazwisko MULLER 2. Imiona JOHANN 3. Data urodzenia 4. Osobisty numer identyfikacyjny 30/06/ (odpowiednik naszego PESEL) 5. Numer identyfikacyjny instytucji – ABCDEFGHOKLMNO 6. Numer identyfikacyjny karty 7. Data upływu ważności /12/05 ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

13 Certyfikat Certyfikat posiadają osoby, które:
nie uzyskały jeszcze EKUZ przed wyjazdem z kraju, w którym są ubezpieczone, utraciły EKUZ w trakcie podróży lub pobytu w innym państwie członkowskim. Osoby posiadające Certyfikat mają prawo do świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach, jakby posiadały EKUZ.

14 Certyfikat Identyfikator formularza Państwo członkowskie wystawiające
1. E D Informacje odnoszące się do posiadacza karty: 3. Nazwisko: MULLER 4. Imiona: JOHANN 5. Data urodzenia: 30/06/75 6. Osobisty numer identyfikacyjny: (odpowiednik naszegoPESEL) Informacje odnoszące się do właściwej instytucji: 7. Numer identyfikacyjny instytucji: – ABCDEFGHOKLMNO Informacje odnoszące się do karty: 8. Numer identyfikacyjny karty: 9. Data upływu ważności: 31/12/05 Okres ważności certyfikatu: Data wystawienia certyfikatu a) Od: 01/06/04 b) Do: 20/06/04 c) 02/06/04 Podpis i pieczęć instytucji d) ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

15 Państwa posiadające okres przejściowy na wprowadzenie EKUZ
Austria Włochy Holandia Portugalia Wielka Brytania Republika Czeska Łotwa Litwa Malta Republika Słowacka Lichtenstein Islandia Estonia Polska

16 Formularz E111 Osobom posiadającym formularz E111 przysługuje taki sam zakres świadczeń zdrowotnych, co osobom, które legitymują się EKUZ. Formularz E111 posiadać będą osoby pochodzące z państw, które uzyskały okres przejściowy na wprowadzenie EKUZ

17 Poświadczenie Poświadczenie to dokument wystawiany przez oddziały wojewódzkie NFZ osobom ubezpieczonym w innych państwach członkowskich, które zamieszkują na terytorium Polski, czyli na podstawie E106, E109, E120, E121 i E123. Osobom posiadającym poświadczenie przysługuje pełen zakres świadczeń zdrowotnych. WYJĄTEK! Poświadczenie wydane w ślad za formularzem E123 określa się indywidualnie tak, aby miał on związek z leczeniem skutków wypadku przy pracy lub choroby zawodowej ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

18 Poświadczenie okres przejściowy
W okresie przejściowym, trwającym co najmniej do końca 2004 r., w użyciu będą poświadczenia wystawione w ślad za formularzem E110, E128 i E119. Sposób wypełnienia: w poświadczeniu wypełnione będzie pole „Adres miejsca zamieszkania (poza granicami Polski”, pole „Zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących uprawnionemu” niezbędne świadczenia zdrowotne dla poświadczeń wystawionych w ślad za formularzem E110 konieczne świadczenia zdrowotne dla poświadczeń wystawionych w ślad za formularzem E119 i E128 ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

19 Wystawianie recept dla osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji
W polu: PACJENT - wpisujemy imię i nazwisko adres zamieszkania nr poświadczenia lub Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego albo numer identyfikacyjny wpisany na formularzu z serii E-100 ODDZIAŁ NFZ - wpisujemy symbol państwa, którego instytucja właściwa wydała formularz z serii E-100 lub EKUZ Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003r. W sprawie recept lekarskich (Dz. U. nr 85, poz. 785, z późn. zm.)

20 Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych z NFZ
Świadczenia udzielone na podstawie: poświadczenia wydanego w ślad za formularzem E106, E120 i E123, lub na podstawie samych tych formularzy, formularza E111, EKUZ lub certyfikatu rozliczone zostaną poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej z NFZ. ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

21 Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych z NFZ
Świadczenia udzielone na podstawie poświadczenia wydanego w ślad za formularzem E 109 i E121, lub na podstawie samych tych formularzy, rozliczane będą w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ. ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

22 Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych z NFZ
Rozliczanie kosztów leczenia następuje na zasadach określonych w umowach lub aneksach do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Dotyczy to zwłaszcza: cen udzielonych świadczeń, terminów dokonywania rozliczeń między Świadczeniodawcą a NFZ. ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

23 Dokumenty rozliczeniowe
Zestawienie (raport statystyczny z wykonanych świadczeń medycznych). Karta informacyjna w formie pisemnej oraz w formie elektronicznej. Jeden jej egzemplarz należy także wydać pacjentowi. Kopia formularza E111, Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikatu lub poświadczenia. Rachunek sporządzony odrębnie dla każdego uprawnionego i przekazany w formie pisemnej oraz elektronicznej. ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.

24 Schemat rozliczeń między NFZ i Świadczeniodawcą
ANNA KROWICKA; INSTYTUT KARDIOLOGII, WARSZAWA 15 CZERWCA 2004 R.