Małgorzata Janas-Kozik

Prezentacja na temat: "Małgorzata Janas-Kozik"— Zapis prezentacji:

1 Małgorzata Janas-Kozik
Jak rozumieć pojęcie trudne dziecko w perspektywie objawowej i diagnozy. Małgorzata Janas-Kozik Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

2 O jakich zachowaniach będziemy mówić?
1. Norma i patologia w adolescencji. 2. ADHD. 3. Opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania. 4. Zaburzenia zachowania. 5. Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD).

3 Adolescencja – norma czy patologia ?
adolescencja (łac. adolescere) oznacza dorastanie, to proces przekształcania dziecka w osobę dorosłą adolescencja jako kryzys życiowy adolescencja rozumiana jako dorastanie jednego z członków systemu rodzinnego

4 Adolescencja – norma czy patologia ?
Adolescencja jako kryzys życiowy Kryzys życiowy – osobista sytuacja, która zachodzi wtedy kiedy wypróbowane struktury adaptacyjne i obronne nie są już dłużej adekwatne i nie wystarczają aby sprostać nowym wymaganiom, które pochodzą zarówno z wnętrza jak i ze świata zewnętrznego wobec jednostki. Następuje wtedy rozprężenie wraz z co najmniej częściową dezintegracją na poziomie myśli i uczuć. Towarzyszą temu lęk, dylematy, a także często działanie impulsywne. Możliwe jest także pojawienie się regresji i powtórne pojawienie się silnych prymitywnych fantazji, sposobów myślenia i odczuwania. Adolescencja jako kryzys życiowy i problem całej rodziny Wszyscy członkowie systemu rodzinnego uczestniczą na równi w realizowaniu podstawowego zadania adolescencji – procesu separacji – indywiduacji.

5 Zadania rozwojowe adolescenta
1. Ukształtowanie dojrzałego, autonomicznego superego: wybiórcza identyfikacja z rodzicielskimi standardami moralnymi oraz standardami wywodzącymi się z relacji z grupą i innymi autorytetami. 2. Adolescent staje się sam dla siebie autorytetem, przyjmuje i akceptuje odpowiedzialność za siebie przy równocześnie wzrastającej niezależności od rodziców. 3. Modyfikacja idealnego obrazu rodzica na bardziej realistyczny obraz „rodziców dość dobrych”. 4. Utworzenie bardziej realistycznego i dojrzałego „ideału ja” . 5. Znalezienie kompromisu między ciałem realnym a idealnym. 6. Wzięcie odpowiedzialności za własne pragnienia seksualne i dokonanie dojrzałego wyboru obiektu seksualnego. 7. Poczucie własnej tożsamości płciowej i określenie własnej roli związanej z płcią.

6 Zewnętrzne manifestacje adolescencji spowodowane wewnętrznymi konfliktami i zmianami w obrębie struktury psychicznej u adolescenta 1. Maniakalny wielkościowy nastrój ( „ jestem tak wielki i wspaniały jak moi rodzice” ) jako zaprzeczenie własnym lękom co do braku kompetencji, bezradności i utraty opiekuńczych rodziców. 2. Zmiana idealizacyjnego stosunku do rodziców na pogardę i krytykę wobec nich i innych dorosłych. 3. Podejmowanie działań podkreślających własną niezależność i testowanie swoich możliwości. 4. Poddanie w wątpliwości spostrzeżeń i przekonań, poglądów otrzymanych od rodziców i innych dorosłych - kształtowanie osobistego sumienia i systemu wartości. Akceptacja przekonań rodziców musi przynajmniej częściowo zostać wewnętrznie zniszczona po to, aby młoda osoba mogła wypracować swoje własne wartości.

7 Zewnętrzne manifestacje adolescencji spowodowane wewnętrznymi konfliktami i zmianami w obrębie struktury psychicznej u adolescenta – cd. 5. Depresyjna reparacyjna troska o rodziców jako próba poradzenia sobie z wyrzutami sumienia za destrukcyjne ataki ( w rzeczywistości lub fantazji na rodziców). 6. Poszukiwanie zastępczych obiektów idealizacji i identyfikacji poza rodziną, znajdowanie substytutów modeli do naśladowania i podziwiania (Możliwość uzyskania całościowego,zwyczajnego obrazu rodzica- bezpieczna separacja). 7. Narcyzm młodzieńczy – wycofanie z interakcji społecznych i zainteresowanie się własną osobą ( inwestowanie uwagi w siebie i swoje ciało).

8 Adolescencja – norma czy patologia ?
Silna ambiwalencja w zakresie afektu, impulsu i zachowania. Częste zmiany w wymiarach: Miłość - nienawiść Aktywność - pasywność Męskość - kobiecość Fascynacja - obojętność Zależność - niezależność Zregresowanie się do prymitywnych skrajnych stanów emocjonalnych typu Wszystko - Nic Dobre - Złe ( spliting). Przechodzenie od aroganckiej złości i poczucia wielkości do poczucia bezradności i pragnienia zależności. Przeżywanie intensywnego smutku związanego z definitywną i ostateczną rezygnacją z praktycznej i psychicznej zależności od rodziców.

9 ADHD – dzieci, młodzież, dorośli
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzenie hiperkinetyczne jest zaburzeniem przewlekłym, z początkiem w okresie dzieciństwa, charakteryzującym się występowaniem takich grup objawów, jak nadmierna ruchliwość (niezależna od kontekstu społecznego i oczekiwań względem pacjenta), zaburzenia koncentracji uwagi oraz impulsywność. Objawy te mogą być źródłem znacznego upośledzenia funkcjonowania. (Biederman i Faraone 2006) ADHD to zespół kliniczny wiążący się z upośledzeniem dotyczącym wielu dziedzin, w tym problemów w nauce, zaburzonych relacji w rodzinie, trudności społecznych i zwiększonych wskaźników występowania problemów z zachowaniem. ( Kooij i sp. 2010) Występowanie ADHD 3-12% u osób ≤ 18 r.ż. oraz u 4-5% dorosłych (Klassen i wsp. 2010) ADHD dotyka 10 – 20% osób cierpiących z powodu innych zaburzeń psychicznych (Kessler 2007) U około 20% rodziców dzieci cierpiących na ADHD można stwierdzić również to zaburzenie . (Faraone 2000

10 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
A. Trwały model deficytu uwagi/lub nadpobudliwości psychoruchowej-impulsywności, który utrudnia funkcjonowanie lub rozwój, charakteryzujący się: 1. Deficyt uwagi: 6 lub więcej spośród następujących objawów utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwoju, który ma bezpośredni negatywny wpływ na czynności społeczne i szkolne/zawodowe Uwaga: Objawy nie są jedynie manifestacją zachowań opozycyjnych, buntu i wrogości lub niezrozumienia zadań czy instrukcji. W przypadku starszej młodzieży i osób dorosłych (od 17 r.ż.) wymaganych jest co najmniej 5 objawów. a. Często nie jest w stanie skupić uwagi na szczegółach lub popełnia błędy wynikające z niedbałości w zadaniach szkolnych, w pracy lub podczas innych czynności(np. przeoczy lub opuści szczegóły, praca jest niedokładna). b. Często ma trudności w podtrzymywaniu uwagi podczas wykonywania zadań lub zabawy (np. ma trudności z zachowaniem skupienia w trakcie wykładów, rozmów lub długotrwałego czytania). c. Często sprawia wrażenie, że nie słucha, gdy się do niego mówi bezpośrednio (np. błądzi myślami gdzie indziej, nawet bez oczywistych czynników rozpraszających). d. Często nie postępuje zgodnie z instrukcjami i nie kończy zadań szkolnych, obowiązków domowych lub zawodowych (np. zaczyna zadanie ale szybko traci koncentrację i łatwo go odciągnąć od zadania).

11 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
e. Często ma problemy z organizacją zadań i czynności (np. trudności z zarządzaniem ciągiem zadań, trudności z trzymaniem materiałów i rzeczy osobistych w porządku, niechlujna, niezorganizowana praca, słabe zarządzanie czasem, nie dotrzymuje terminów). f. Często unika, nie lubi albo niechętnie angażuje się w zadania, które wymagają wydłużonego wysiłku umysłowego (np. zadania w szkole lub prace domowe w przypadku starszej młodzieży i dorosłych, przygotowywanie raportów, wypełnianie formularzy, przeglądanie długich opracowań). g. Często gubi przedmioty niezbędne do wykonania zadań lub czynności (np. materiały szkolne, ołówki, książki, narzędzia, portfele, klucze, dokumenty, okulary, telefony komórkowe). h. Często łatwo się rozprasza bodźcami zewnętrznymi (w przypadku starszej młodzieży i dorosłych, również chodzi o niezwiązane myśli). i. Często jest zapominalski w czynnościach codziennych (np. wykonując obowiązki domowe, załatwiając sprawy, w przypadku starszej młodzieży i dorosłych, odpowiadając na telefony, płacąc rachunki, dotrzymując umówionych spotkań).

12 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
2. Nadpobudliwość psychoruchowa i impulsywność: 6 ( lub więcej) spośród następujących objawów utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwoju i który ma negatywny wpływ na czynności społeczne i szkolne/zawodowe. Uwaga: Objawy nie są jedynie manifestacją zachowań opozycyjnych, buntu i wrogości lub niezrozumienia zadań czy instrukcji. W przypadku starszej młodzieży i osób dorosłych (od 17 r.ż.) wymaganych jest co najmniej 5 objawów. a. Często bawi się rękami lub wierci się na krześle. b. Często opuszcza siedzenie w sytuacjach, w których oczekuje się pozostania na miejscu (np. opuszcza miejsce w klasie, w biurze lub w innym miejscu pracy, lub w innych sytuacjach wymagających siedzenia). c. Często biega dookoła lub wspina się w sytuacjach, gdy nie jest to odpowiednie (Uwaga: w przypadku starszej młodzieży i dorosłych może się ograniczyć do poczucia niepokoju).

13 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
d. Często wykazuje trudności w spokojnym i cichym zachowywaniu się podczas zabaw lub w wolnym czasie. e. Często jest „w biegu” i postępuje, jak osoba „napędzana motorem” (np. nie jest w stanie pozostać w bezruchu przez dłuższy czas nie odczuwając dyskomfortu, np. w restauracji, podczas spotkań; inni mogą widzieć w nim osobę niespokojną lub trudną w dotrzymaniu kroku). f. Często dużo mówi. g. Często za szybko odpowiada, nie słuchając do końca pytania (np. kończy zdania zaczęte przez innych, ma trudności w oczekiwaniu na swoją kolej w rozmowie). h. Ma trudności w oczekiwaniu na swoją kolej (np. czekając w kolejce). i. Często wtrąca się i przerywa innym (np. włącza się w rozmowy, gry lub inne czynności; może zacząć korzystać z rzeczy należących do innych bez pytania albo otrzymania zgody; w przypadku starszej młodzieży i dorosłych, może narzucać się lub przejmować to, co robią inni.

14 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
B. Wiele objawów deficytu uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej i impulsywności pojawiło się przed 12 r.ż. C. Wiele objawów deficytu uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej i impulsywności występuje w co najmniej dwóch otoczeniach (np. w domu, w szkole, pracy, wśród przyjaciół lub krewnych i podczas wykonywanie innych czynności). D. Istnieją dowody, że objawy mają wyraźny wpływ lub obniżają jakość funkcjonowania międzyludzkiego, nauki, pracy. E. Objawy nie występują wyłącznie w przebiegu schizofrenii ani innego zaburzenia psychotycznego i nie tłumaczą ich inne zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia nastroju, lękowe, dysocjacyjne, osobowości, nadużywania substancji lub wycofanie).

15 A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder w DSM 5
Other Specified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – inne określone zaburzenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (F90.8) Kategoria innych określonych zaburzeń zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest przydatna w sytuacjach, w których lekarz opisuje konkretną przyczynę, z powodu której kryteria ADHD lub innych zaburzeń neurorozwojowych nie zostały spełnione. Dzieje się to przez zapisanie „inne określone zaburzenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi” wraz z konkretną przyczyną (np. z niewystarczającymi objawami deficytu uwagi). Unspecified ADHD – nieokreślone zaburzenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (F90.9) Kategoria innych określonych zaburzeń zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest przydatna w sytuacjach, w których lekarz nie opisuje konkretnej przyczyny z powodu której kryteria ADHD lub innych zaburzeń neurorozwojowych nie zostały spełnione i zawiera te zaburzenia, w przypadku których nie ma wystarczającej informacji umożliwiającej postawienie konkretniejszej diagnozy.

16 ADHD a współchorobowość
U dzieci - nawet u 65% chorych współwystępuje jedno lub więcej zaburzeń: zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia afektywne i lękowe, tiki i zespół Tourette’a, zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych. U dorosłych współchorobowość jest również regułą – nawet 75% cierpi na jedno inne zaburzenia, a średnia liczba współistniejących innych zaburzeń to 3. Występują: zaburzenia afektywne, lękowe, snu, osobowości, związane z używaniem substancji psychoaktywnych ( wcześniejszy początek nadużywania ), hazard, zaburzenia uczenia się. ( Kooij i wsp. 2010)

17 ADHD a nadużywanie substancji psychoaktywnych
Związek dwukierunkowy – 1) osoby cierpiące na ADHD i SUD oraz 2) nadreprezentacja objawów ADHD u osób z SUD 1) Częstość SUD ocenia się na 45-55% ( na podstawie danych pochodzących z 25 badań). Najczęściej nadużywanymi substancjami są: alkohol, pochodne konopi indyjskich, kokaina, amfetamina. (Upadhhyaya 2008) 2) Częstość przybliżona występowania ADHD wahała się od 11% do 54% ( na podstawie 10 badań) (Modestin i wsp. 2001, Ohlmeier i wsp. 2008) Postawienie diagnozy, głównie w tej drugiej grupie, jest bardzo ważne, gdyż często osoby te zwykle przejawiają ciężką postać ADHD, z wczesnym początkiem, przedłużonym czasem trwania, większym upośledzeniem funkcjonowania i krótszym czasem przejścia od używania substancji psychoaktywnych do uzależnienia. Czasem jest to forma samoleczenia. (Kooij i wsp. 2010)

18 Różnicowanie ADHD i epizodu maniakalnego u dzieci i młodzieży
EPIZOD MANIAKALNY drażliwość + wybuchowość przyspieszenie mowy wzmożona ruchliwość nadmiar energii ↑ nastrój - treści wielkościowe skrócenie snu (Geller i wsp.2002, K-SADS)

19 ADHD a zaburzenia osobowości typu borderline
ADHD i zaburzenie osobowości typu borderline mają wspólne cechy: impulsywność, labilność afektywna, wybuchy złości, poczucie znudzenia. U chorych z ADHD impulsywność i złość są zwykle krótkotrwałe, a nie celowe. Konfliktowe związki, zachowania samobójcze, samookaleczenia, zaburzenia tożsamości lub uczucie porzucenia są zwykle słabiej wyrażone niż u osób z zaburzoną osobowością typu borderline. Należy jednak pamiętać, że w przebiegu obu tych zaburzeń objawy występują w sposób długotrwały i mają walor cechy trait-like. (Golubchik i wsp. 2008, Hooberman i Stern 1984) W badaniach obejmujących chorych z ADHD wykazano, że pod wpływem leczenia lekami stymulującymi lub atomoksetyną dochodzi do poprawy objawów ADHD ale również labilności nastroju. (Reimherr i wsp. 2007, Rodler i wsp. 2009).

20 Zaburzenia zachowania jako rozpoznanie niekliniczne
Zaburzenia zachowania to niepsychotyczny zespół zachowań dzieci i młodzieży, który stanowi odchylenie od oczekiwanego, zgodnego z ogólnie obowiązującymi normami zachowania społecznego. Określenie „zaburzenia zachowania” w znacznym stopniu niespołecznych sposobów zachowania rozumiane jest dwojako: 1.Jako skierowane przeciwko zasadom moralno-etycznym i prawom uznawanym przez innych ludzi, np. wagary, ucieczki z domu, wałęsanie się. 2.Jako antyspołeczne (wykolejenie społeczne), np. kradzieże, czyny agresywne skierowane przeciw osobom i przedmiotom. / za: Gromska, Bilikiewicz 2006/

21 Zaburzenia zachowania w rozumieniu potocznym
W rozumieniu potocznym termin „zaburzenia zachowania” utożsamiany jest z pojęciem „trudne, kłopotliwe dla osoby dorosłej dziecko”. Dzieci sprawiające trudności z powodu, np.: 1. Braku znajomości zasad. Celowego, prawidłowego w sensie rozwojowym, łamania zasad. Innych rozpoznań psychiatrycznych (ADHD, zaburzenia lękowe), rozwojowych (upośledzenie umysłowe), pediatrycznych (nadczynność tarczycy, alergia). 4. Sporadycznie występujących zachowań opozycyjno- buntowniczych. za: Kołakowski 2005

22 Zaburzenia zachowania – kryteria diagnostyczne ICD-10; F 91
1. Powtarzające się zachowania dyssocjalne, agresywne lub buntownicze. 2. Charakter zachowań należy ocenić odnosząc je do etapu rozwoju dziecka Postać z początkiem w dzieciństwie: początek przynajmniej jednego rodzaju trudności z zachowaniem przed 10 r.ż. Postać z początkiem w wieku młodzieńczym: bez trudności z zachowaniem przed 10 r.ż. 3. Zaburzenia trwają nie mniej niż 6 miesięcy. 4. Nie stwierdza się objawów: schizofrenii, manii, całościowych zaburzeń rozwoju, zaburzeń hiperkinetycznych ani depresji. Jeśli spełnione są kryteria zaburzenia emocjonalnego należy rozpoznać mieszane zaburzenia zachowania i emocji.

23 Zaburzenia zachowania- objawy wg ICD-10
G1. Powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania, cechujący się gwałceniem albo podstawowych praw innych osób albo poważniejszych norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwający co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występują niektóre z następujących przejawów: Niezwykle częste lub gwałtowne, jak na okres rozwojowy dziecka, wybuchy złości Częste kłótnie z dorosłymi Częste jawne sprzeciwianie się dorosłym Częste, celowe działania sprawiające innym przykrość lub budzące gniew

24 Zaburzenia zachowania- objawy wg ICD-10
Częste zrzucanie winy i odpowiedzialności za własne złe zachowanie na innych Nadwrażliwość, obrażanie się, częsta „drażliwość”, łatwość wprowadzania w złość przez innych Częste złoszczenie się i poczucie krzywdy, rozżalenie Mściwość i złośliwość Częste kłamstwa, niedotrzymywanie obietnic, aby coś uzyskać bez zobowiązań lub dla uniknięcia obowiązków Częste wszczynanie bójek ( nie dotyczy bójek z rodzeństwem)

25 Zaburzenia zachowania- objawy wg ICD-10
11. Używanie narzędzi (np. kij, cegła, nóż, rozbita butelka) mogących zranić innych, w tym używanie broni 12. Częste pozostawanie poza domem po zmierzchu, wbrew zakazom rodziców ( jeśli rozpoczyna się przed 13 r.ż.) 13. Częste okrucieństwo fizyczne wobec innych (krępowanie, ranienie, podpalanie ofiar) 14. Okrucieństwo fizyczne wobec zwierząt 15. Rozmyślne niszczenie przedmiotów należących do innych ( przez podpalenie) 16. Rozmyślne podpalenie w celu spowodowania zniszczenia lub ze stwarzaniem takiego ryzyka 17. Kradzieże przedmiotów mających wartość, w domu lub poza domem, bez konfrontacji z ofiarą (kradzieże w sklepach, włamania, fałszerstwa)

26 Zaburzenia zachowania- objawy wg ICD-10
18. Częste wagary rozpoczynające się przed 13 rokiem życia 19. Ucieczki z domu ( co najmniej dwie, lub jedna dłuższa niż na jedną noc; nie obejmuje ucieczek w celu uniknięcia molestowania fizycznego lub seksualnego) 20. Przestępstwa w konfrontacji z ofiarą ( wymuszania, wyrywanie toreb) 21. Zmuszanie innych do zachowań seksualnych 22. Dręczenie, terroryzowanie innych ( rozmyślne zadawanie bólu lub ran połączone z uporczywym zastraszaniem, dręczeniem, molestowaniem) 23. Włamania do mieszkań, domów lub samochodów Do spełnienia kryterium wystarczy choćby jednorazowe wystąpienie objawów wymienionych w punktach: 11, 13, 15, 16, 20, 21, 23.

27 Opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania (ODD)
A. U dziecka występuje powtarzający się i trwały wzorzec negatywistycznego, wrogiego i wyzywającego zachowania, w czasie ostatnich 6 miesięcy, w czasie których spełnione jest przynajmniej 4 ( lub więcej) kryteriów z poniższej listy: 1. Dziecko miewa częste lub nadmiernie nasilone wybuchy złości w stosunku do swojego poziomu rozwoju 2. Dziecko często spiera się / kłóci z dorosłymi 3. Dziecko często czynnie sprzeciwia się dorosłym lub lekceważy normy 4. Dziecko często w sposób widoczny, umyślnie robi rzeczy, które sprawiają przykrość innym ludziom 5. Dziecko często obwinia innych za swoje błędy lub złe zachowanie 6. Dziecko często jest przewrażliwione lub łatwo je urazić 7. Dziecko często złości się lub obraża 8. Dziecko bywa złośliwe lub mściwe Aby powyższe kryteria były spełnione, dane zachowanie musi pojawić się znacząco częściej niż u dzieci tej samej płci, w tym samym wieku i na tym samym poziomie rozwoju.

28 Opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania (ODD)
W ODD nie występują poważniejsze naruszenia praw innych osób. Występuje tendencja do aktywnego przeciwstawiania się prośbom i normom dorosłych, jak również „zadręczania” innych ludzi. Występują: skłonność do złości, urazy i łatwego reagowania zdenerwowaniem wobec innych osób, które mają być winnymi własnych błędów i trudności. Mają miejsce: niski próg tolerancji na frustrację i łatwość utraty panowania nad sobą, nadmierna szorstkość, niechęć do współpracy, opór wobec autorytetów. Bunt ma zwykle charakter prowokacyjny. Zachowania w/w zwykle są najlepiej widoczne w kontaktach z dorosłymi lub rówieśnikami, których dziecko zna dobrze ( mogą być niezauważone podczas wywiadu klinicznego).

29 Czynniki predysponujące do rozwoju zaburzeń zachowania
Rozwojowe – powikłania z okresu ciąży i okłoporodowego, niska masa urodzeniowa, temperament, płeć męska, wczesna separacja od rodziców, przewlekłe choroby, ADHD, niski iloraz inteligencji, specyficzne trudności szkolne i deficyty neuropsychologiczne, brak umiejętności powstrzymania się od zachowań impulsywnych Związane z rodzicami i z funkcjonowaniem rodziny – wczesne macierzyństwo, depresja u matki, sposób wychowywania, niskie wykształcenie rodziców, złe warunki socjalne, zaniedbanie i wykorzystanie psychiczne i fizyczne dziecka, konflikt małżeński, antyspołeczne i kryminalne zachowania w rodzinie, alkoholizm, narastanie konfliktów rodzic-dziecko Związane z funkcjonowaniem dziecka w środowisku szkolnym i rówieśniczym – średnie dziecko w rodzinie, problemy adaptacyjne, niedojrzałość społeczna, odbiór dziecka jako niegrzecznego- „wchodzenie w rolę”, samotne oglądanie scen przemocy w TV lub „przemocowe” gry komputerowe Przebieg zaburzeń zachowania – wczesny początek, przewlekłe utrzymywanie się, duże nasilenie, różnorodność, wysoki „ciężar gatunkowy” objawów, konflikty z prawem, utrzymywanie się objawów w różnych środowiskach funkcjonowania dziecka

30 Dlaczego trudno zdiagnozować ChAD w okresie rozwojowym ?
1.ICD-10 – kryteria takie same, jak u dorosłych, jedynie zmniejszone kryterium czasu dla cyklotymii (czas trwania objawów – 1 rok). 2. Bardzo trudno rozpoznać przed 10 r. ż., trudno zróżnicować z ADHD i zaburzeniami zachowania z powodu współzachorowalności. 3. Badania populacyjne potwierdzają zależność fenotypu i współzachorowalność z ADHD, zaburzeniami zachowania, zaburzeniami lękowymi i uzależnieniami. ( Faraone 2002) 4. Zespół dysregulacji nastroju – DSM-5.

31 Dlaczego trudno zdiagnozować CHAD w okresie rozwojowym
Dlaczego trudno zdiagnozować CHAD w okresie rozwojowym ? Współchorobowość ADHD od 27% do 71% (Faraone 1995, Biederman 1997 i 2003 za: Rajewski 2008) Zaburzenia zachowania i zaburzenia opozycyjno-buntownicze od 18% do 55% ( Woźniak 2001, Biederman 2003 za: Rajewski 2008) Zaburzenia lękowe od 35% do 72% ( Geller 2000 za: Rajewski 2008) Nadużywanie substancji psychoaktywnych od 16% do 45% ( Carlson 1998 za: Rajewski 2008)

32 Choroba Afektywna Dwubiegunowa w okresie rozwojowym - obraz kliniczny
Obraz kliniczny CHAD u dzieci i młodzieży często opisywany jest jako atypowy, gdyż: 1. Dominującym nastrojem jest często drażliwość, w obu biegunach choroby. 2. Drażliwość może mieć charakter nasilony, utrwalony, powodować agresję. 3. Może występować szybka lub bardzo szybka zmiana faz i większa częstość stanów mieszanych (55%:40% u dorosłych). (Geller 2003) 4. Częste jest współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (ADHD, ZZ, ZOB) oraz obciążenie rodzinne ZAD. 5. Większe ryzyko CHAD po epizodzie depresyjnym ( 61%:48% u dorosłych). (Papolos 2003) 6. Często obserwuje się wyższy poziom lęku, napady paniki. 7. Objawy psychotyczne są bardziej nasilone. 8. Często występuje niezadowalająca reakcja na leczenie i nawroty choroby ( większe ryzyko manii polekowej).

33 Choroba afektywna Dwubiegunowa w okresie rozwojowym Cechy przedchorobowe i objawy prodromalne
Zmniejszona elastyczność zachowania przy zwiększonym poziomie aktywności ( Chang 2003) Zaburzone zachowanie ( rozhamowanie) przejawiające się dążeniem do nowych sytuacji z rozhamowaniem mowy i aktywności i ich gorszą kontrolą. Zaburzenia emocji pod postacią trudności w dostosowaniu reakcji do działającego bodźca, jak również gorszej kontroli reakcji emocjonalnych ( Hirschfeldt – Becker 2003) Objawy prodromalne to: lękliwość i drażliwość, zaburzenia nastroju krótkotrwałe, zaburzenia kontroli zachowań, wrażenie spadku lub wzmożonej energii. Objawy prodromalne pojawiają się zazwyczaj 9-12 lat przed pierwszym epizodem ( Eageland 2002)

34 + ++ Badanie COBY Dzieci Adolescenci (początek choroby w dzieciństwie)
Adolescenci (początek w tym wieku) Typowe objawy maniakalne + ++ Labilność nastroju Drażliwość Natężenie depresji Objawy melancholii Atypowe objawy depresyjne Wyobrażenia samobójcze Natężenie prób samobójczych

35 DSM 5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Zespół destrukcyjnej dysregulacji nastroju – kryteria diagnostyczne – przedstawienie zbiorcze Zespół charakteryzuje się ciężkimi nawracającymi wybuchami złości, które w dużej mierze w swojej intensywności i czasie trwania są nieproporcjonalne do sytuacji. Wybuchy złości przejawiają się werbalnie lub w zachowaniu, np. w formie werbalnej furii lub agresji psychicznej w stosunku do ludzi lub mienia; wybuchy złości są niezgodne z poziomem rozwoju, występują średnio 3 lub więcej razy na tydzień, a nastrój pomiędzy wybuchami złości jest uporczywie drażliwy lub zły prawie każdego dnia i przez większość dnia oraz objawy te mogą być zaobserwowane przez innych (rodziców, nauczycieli, rówieśników). Objawy - są obecne przez co najmniej 12 miesięcy, przerwa między objawami ≤ 3 kolejnych miesięcy, manifestacja objawów co najmniej w dwóch środowiskach (w domu, szkole, wśród rówieśników) i musi mieć ciężką postać co najmniej w jednym środowisku, pierwszy epizod ( pierwsza diagnoza) nie powinna mieć miejsca przed 6 i po 18 r.ż., a przed 10 r.ż.

36 DSM 5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Zespół destrukcyjnej dysregulacji nastroju – kryteria diagnostyczne – przedstawienie zbiorcze cd. Nigdy nie obserwowano wyraźnego okresu, trwającego ponad jeden dzień, w trakcie którego nieprawidłowo podwyższony lub ekspansywny nastrój był obecny przez większość dnia, a temu nieprawidłowo podwyższonemu nastrojowi towarzyszyło pojawienie się lub pogorszenie 3 kryteriów B dla manii ( urojenia wielkościowe lub zawyżona samoocena, zmniejszone zapotrzebowanie na sen, przymus mówienia, gonitwa myśli, trudności w koncentracji, zwiększenie zachowania celowego lub nadmierne zaangażowanie w czynności o wysokim potencjale bolesnych konsekwencji). Nieprawidłowo podwyższony nastrój należy odróżnić od rozwojowo właściwego podwyższenia nastroju, takiego, który występuje w kontekście bardzo pozytywnego wydarzenia lub oczekiwania na takie wydarzenie. Takie zachowania nie występują wyłącznie w trakcie epizodu ciężkiej depresji i nie są wynikiem innych zaburzeń psychicznych ( ASD, PTSD, separacyjne zaburzenie lękowe, dystymia).

37 DSM 5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Zespół destrukcyjnej dysregulacji nastroju – kryteria diagnostyczne – przedstawienie zbiorcze cd. Diagnoza ta nie może współwystępować z opozycyjno-buntowniczymi zaburzeniami zachowania, z zaburzeniami dwubiegunowymi, ale może współwystępować z ADHD, zaburzeniami zachowania, zaburzeniami związanymi z nadużywaniem substancji. Osoby spełniające kryteria zarówno dla zespołu destrukcyjnego rozregulowania nastroju, jak dla opozycyjno-buntowniczych zaburzeń zachowania powinny otrzymać jedynie diagnozę zespołu destrukcyjnego rozregulowania nastroju. Jeżeli pacjent kiedykolwiek doświadczył epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego, nie należy diagnozować zespołu destrukcyjnego rozregulowania nastroju. Objawy nie mogą być również wynikiem wpływu leków ani ogólnego stanu neurologicznego lub medycznego.

38 Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD
1. Zrezygnowano z wyodrębnienia poszczególnych jednostek chorobowych. 2. Zebrano wszystkie zaburzenia, dla których objawy autystyczne są charakterystyczne: autyzm dziecięcy, autyzm atypowy, zespół Aspergera, dziecięce zaburzenia dezintegracyjne oraz całościowe zaburzenia rozwoju nie określone; objęto je wspólną nazwą: zaburzenie ze spectrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder, ASD).

39 Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder
Do rozpoznania konieczne jest spełnienie kryteriów A, B, C i D. Proponowane kryteria: A. Trwałe deficyty w zakresie komunikacji społecznej i interakcji społecznych we wszystkich kontekstach, nie zaliczane do ogólnych opóźnień rozwojowych, manifestujące się przez wszystkie trzy z następujących: B. Ograniczone, powtarzalne wzorce zachowań, zainteresowań lub aktywności, manifestujące się przynajmniej dwoma z następujących: C. Objawy muszą być obecne w okresie wczesnego dzieciństwa (ale mogą manifestować się nie w pełni, aż do momentu gdy oczekiwania społeczne zaczynają przekraczać ograniczone możliwości). D. Występujące objawy ograniczają i upośledzają codzienne funkcjonowanie.

40 Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder
A. Trwałe deficyty w zakresie komunikacji społecznej i interakcji społecznych we wszystkich kontekstach, nie zaliczane do ogólnych opóźnień rozwojowych, manifestujące się przez wszystkie trzy z następujących: 1. Deficyty w zakresie odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, począwszy od nieprawidłowego społecznie nawiązywania i podtrzymywania rozmowy, poprzez ograniczenie dzielenia się zainteresowaniami, emocjami, przeżyciami, ograniczenie odpowiedzi, aż do całkowitego braku inicjowania interakcji społecznych. 2. Deficyty w zakresie niewerbalnych komunikacyjnych zachowań wykorzystywanych w interakcjach społecznych; począwszy od słabo zintegrowanej komunikacji werbalnej i niewerbalnej, poprzez nieprawidłowości w zakresie kontaktu wzrokowego i mowy ciała, lub deficyty w zrozumieniu i wykorzystywaniu komunikacji niewerbalnej, aż do całkowitego braku ekspresji twarzy lub gestów. 3. Deficyty w zakresie rozwijania i podtrzymywania wzajemnych relacji, odpowiednio do poziomu rozwoju (z pominięciem tych z opiekunami); począwszy od trudności z dostosowaniem zachowań do różnego kontekstu społecznego, poprzez trudności w dzieleniu się (uczestniczeniu) w zabawach opartych na wyobraźni i podtrzymywaniu przyjaźni, aż do widocznego braku zainteresowania ludźmi.

41 Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder
B. Ograniczone, powtarzalne wzorce zachowań, zainteresowań lub aktywności, manifestujące się przynajmniej dwoma z następujących: 1. Stereotypowe i powtarzające się wypowiedzi, akty ruchowe lub wykorzystanie obiektów (takie jak proste stereotypie ruchowe, echolalia, powtarzalne wykorzystywanie obiektów, idiosynkratyczne zwroty). 2. Nadmierne przywiązanie do rutyny, zrytualizowane wzorce werbalnego lub niewerbalnego zachowania, lub nadmierny opór wobec zmian (tj. rytuały ruchowe, naleganie na poruszanie się tą samą trasą lub spożywanie tych samych pokarmów, wielokrotne zadawanie tych samych pytań lub skrajny niepokój wobec małych zmian). 3. Bardzo ograniczone, sztywne zainteresowania, które są nieprawidłowe w zakresie intensywności lub rodzaju (tj. silne przywiązanie do lub zainteresowanie nietypowymi obiektami, zainteresowania nadmiernie zawężone lub perseweracyjne). 4. Hiper- lub hipo- reaktywność w odniesieniu do bodźców zmysłowych lub niezwykłe zainteresowanie sensorycznymi aspektami środowiska (tj. pozorna obojętność na ból, ciepło, zimno, nieadekwatne reakcje na specyficzne dźwięki i tekstury, nadmierne obwąchiwanie lub dotykanie przedmiotów, fascynacja światłami lub obracającymi się obiektami).

42 Rytuały/ powtarzalne zachowania/
Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder - 3 poziomy opisujące nasilenie objawów Poziom nasilenia ASD Społeczna komunikacja Rytuały/ powtarzalne zachowania/ zainteresowania Poziom 3 „Wymagający bardzo znacznego wsparcia” Bardzo poważne deficyty w zakresie werbalnej i niewerbalnej komunikacji społecznej powodujące ciężkie upośledzenie funkcjonowania; bardzo ograniczone inicjowanie interakcji społecznych i minimalna odpowiedź na społeczną inicjatywę ze strony innych osób. Zainteresowania, rytuały i/lub powtarzalne zachowania znacząco zakłócające funkcjonowanie we wszystkich sferach. Znaczący poziom niepokoju w sytuacji nagłego przerwania rytuałów albo rutyn; bardzo trudno przekierować uwagę z zainteresowań lub pacjent szybko do nich powraca.

43 Rytuały/ powtarzalne zachowania/
Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder - 3 poziomy opisujące nasilenie objawów Poziom nasilenia ASD Społeczna komunikacja Rytuały/ powtarzalne zachowania/ zainteresowania Poziom 2   „Wymagający znaczącego wsparcia” Znaczne deficyty w zakresie werbalnej i niewerbalnej komunikacji społecznej; upośledzenie funkcjonowania społecznego zauważalne nawet w sytuacji udzielania wsparcia; ograniczone inicjowanie interakcji społecznych oraz ograniczona lub nietypowa reakcja na społeczną inicjatywę ze strony innych osób. Rytuały, powtarzalne zachowania i/lub zainteresowania pojawiają się na tyle często, że ich występowanie jest oczywiste dla zwykłego obserwatora, zakłócają funkcjonowanie w różnych sytuacjach i kontekstach. Widoczny stres i frustracja w sytuacji, gdy rytuały i powtarzalne zachowania zostają przerwane; trudno przekierować uwagę z zainteresowań.

44 Rytuały/ powtarzalne zachowania/
Zaburzenie ze spektrum autyzmu Autism Spectrum Disorder, ASD A 05 Autism Spectrum Disorder - 3 poziomy opisujące nasilenie objawów Poziom nasilenia ASD Społeczna komunikacja Rytuały/ powtarzalne zachowania/ zainteresowania Poziom 1 „Wymagający wsparcia” Deficyty w zakresie komunikacji społecznej powodują zauważalne trudności w sytuacji braku wsparcia. Trudności w inicjowaniu interakcji społecznych, wyraźnie obecne nietypowe lub nieskuteczne odpowiedzi na społeczną inicjatywę przejawianą przez innych; zmniejszone zainteresowanie nawiązywaniem interakcji społecznych. Rytuały i powtarzalne zachowania w sposób istotny wpływają na funkcjonowanie w jednym lub więcej kontekstach. Osoba jest odporna na podejmowane próby przerwania rytuałów i powtarzalnych zachowań lub przekierowania uwagi z zainteresowań.

45