NPR w diagnostyce płodności i chorób kobiecych

Prezentacja na temat: "NPR w diagnostyce płodności i chorób kobiecych"— Zapis prezentacji:

1 NPR w diagnostyce płodności i chorób kobiecych
lek. Maria Szczawińska specj. ginekolog – położnik

2 Stany ograniczonej płodności
J. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies. nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu 6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna, 17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia) 20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród                          

3 Stan obniżonej płodności (subinfertilitas)
Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.: styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.

4 STRES – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny
● jest częstą przyczyną zaburzeń w cyklach kobiet, zwłaszcza jeśli występuje w I fazie cyklu ● zahamowanie procesów fizjologicznych zmierzających do owulacji najprawdopodobniej na poziomie podwzgórza, np. niezdany egzamin, wyjazd za granicę, wszelkiego rodzaju wysiłki, przeżycie związane ze śmiercią kogoś bliskiego ● może wystąpić: – przesunięcie owulacji (skok temperatury, szczyt śluzu i szyjki występują później) – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny – przedłużony objaw śluzu o cechach płodnych – rzadziej wysuszenie lub zmniejszenie objawu śluzu

5 STRES J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii przesunięcie owulacji . .

6 ZAKŁÓCENIA CYKLU C.A. lat 28 2 razy rodziła nie roniła cykle 36-41 dni
cykl zakłócony chorobami: infekcja górnych dróg oddechowych, grypa, antybiotyk                          

7 Cel samoobserwacji ● rozpoznanie czasu najwyższej płodności czyli objawu szczytu śluzu ● celowane współżycie ● wybór optymalnego czasu na wykonywanie badań ● wybór optymalnego czasu na wdrożenie leczenia i jego monitorowanie

8 Znajomość i umiejętność obserwacji głównych wskaźników
płodności umożliwia parze małżeńskiej rozpoznanie okresu najwyższej płodności w cyklu miesiączkowym kobiety, kiedy prawdopodobieństwo zapłodnienia jest największe.

9 Najlepszy czas na współżycie w celu poczęcia
dziecka: ● dzień szczytu śluzu ● dzień poprzedzający go ● dzień po nim, potwierdzony wzrostem PTC

10 Identyfikacja objawu szczytu śluzu
● samoobserwacja: – obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją przypomina surowe białko jaja kurzego – odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie ● badanie ginekologiczne: – objaw „źrenicy” – test ciągliwości – test krystalizacji śluzu – otwarcie szyjki macicy – Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne w okresie okołoowulacyjnym

11 Identyfikacja objawu szczytu śluzu
● potwierdzenie objawu szczytu śluzu: – wzrost PTC – szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona ● dodatkowe objawy jajeczkowania: – ból owulacyjny – plamienie – dyskomfort jamy brzusznej – powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie owulacji – wrażliwość piersi – zmiana nastroju ● monitorowanie ultrasonograficzne ● nowoczesne technologie wspierające NPR

12 PLANOWANIE POCZĘCIA (1)
                          J.M. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle dni, nie stosowała antykoncepcji od dwóch lat planuje dziecko cykl jednofazowy

13 PLANOWANIE POCZĘCIA (2)
cykl dwufazowy                    

14 PLANOWANIE POCZĘCIA (3)
cykl ciążowy                       

15 Celowane współżycie; cel – poczęcie dziecka
(np.: w stanach zmniejszonej płodności) ● w okresie najwyższej płodności ● po 4 – 7-dniowej abstynencji

16 Niepłodność Niepłodność (sterilitas) – niemożność zajścia w ciążę co najmniej przez rok, pomimo regularnego współżycia seksualnego bez stosowania środków antykoncepcyjnych. Dotyczy 10-17% par w wieku rozrodczym. Niepłodność pierwotna: ciąża nie wystąpiła nigdy wcześniej. Niepłodność wtórna: niemożność ponownego zajścia w ciążę. Przyczyny niepłodności: – czynnik męski – czynnik żeński (jajnikowe, maciczne, jajowodowe, szyjkowe, pochwowe) W ok. 20% par nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności

17 Sytuacje, w których NPR może ułatwić diagnostykę
i leczenie niepłodności: ● cykle jednofazowe ● cykle dwufazowe o nietypowej długości ● zaburzenie luteinizacji ● czynnościowe torbiele jajnika ● krwawienia maciczne

18 Cykl jednofazowy ● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny) ● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu podwzgórze – przysadka - jajnik ● występuje często: – w okresie dojrzewania – w premenopauzie – u kobiet po porodzie – sporadyczne u niektórych zdrowych, prawidłowo miesiączkujących kobiet – w zaburzeniach płodności

19 CYKL JEDNOFAZOWY M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl dni

20 Cykle dwufazowe o nietypowej długości cykl krótki, cykl długi
(owulacja występuje na dni przed następną miesiączką) ● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego ● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę ● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania przyczyn ich występowania (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek przejściowego wpływu czynników środowiskowych) ● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami, wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego

21 cykle krótkie ● trwają krócej niż 21-24 dni
● jednofazowe (często u dziewcząt w okresie dojrzewania) ● dwufazowe – prawidłowe przy prawidłowej fazie ciałka żółtego – nieprawidłowe – przy skróconej fazie ciałka żółtego (niewydolność ciałka żółtego)

22 CYKLE KRÓTKIE M.L. lat 39, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle dni

23 Cykle długie z wydłużoną fazą folikularną
i prawidłową fazą ciałka żółtego ● cykl prawidłowy - może wydłużać czas zachodzenia w ciążę - przyczyna np. stres w I fazie cyklu ● nieprawidłowy - wymaga diagnostyki i leczenia np. .: PCO

24 CYKL DŁUGI K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle dni

25 Zespół policystycznych jajników (PCO)
● niepłodność ● zaburzenia cyklu miesiączkowego ● obustronne powiększone jajniki ● często hirsutyzm

26 ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW
                          J.K. 25 lat, cykle dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35), po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC (wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

27 ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW
                          J.K. 25 lat, cykle dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35) po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC( wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

28 CYKLE DŁUGIE Z WYDŁUŻONĄ FAZĄ LUTEALNĄ
U niektórych kobiet faza lutealna może być wydłużona nietypowo do 21dni, mimo braku ciąży i objawów patologicznych                          

29 Zaburzenia luteinizacji
1. Luteinizacja nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego-zespół LUF 2. Opóźniona luteinizacja 3. Niewydolność ciałka żółtego

30 Zespół LUF (ang. Luteinized unruptured syndrome)
● brak jajeczkowania ● stwierdza się czynność ciałka żółtego bez uprzedniego wystąpienia pęknięcia dojrzałego pęcherzyka jajnikowego umożliwiającego owulację ● w badaniu laparoskopowym w okresie okołoowulacyjnym i do 3-5 dni po jajeczkowaniu na powierzchni jajnika nie stwierdza się blizny po jajeczkowaniu, tzw. stigmy mimo obecności ciałka żółtego ● wyniki wszystkich pośrednich testów hormonalnych są takie same jak w cyklach owulacyjnych z obecnym ciałkiem żółtym ● wykres PTC jest dwufazowy ● przyczyna- najprawdopodobniej nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego ● może być przyczyną niepłodności ● u wielu kobiet z rozpoznanym zespołem LUF istnieje możliwość samoistnego zajścia w ciążę

31 OPÓŹNIONA LUTEINIZACJA
skok PTC występuje kilka dni po szczycie objawu śluzu ●może stanowić jedną z przyczyn niepłodności ●zdarza się w pierwszych cyklach poporodowych u kobiet karmiących piersią i w okresie premenopauzy                          

32 Niewydolność ciałka żółtego
● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni, ● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym czasie jej trwania 4-20% przypadkach niepłodności w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień ● stres ● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu, ● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy, po porodzie

33 Niewydolność ciałka żółtego – objawy
● plamienia przedmiesiączkowe ● zespół napięcia przedmiesiączkowego ● zmiany mastopatyczne ● nawykowe wczesne poronienia

34 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO
. . A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle dni skrócona faza lutealna (9 dni)

35 NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO
B.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle dni nieadekwatna faza lutealna

36 Czynnościowe torbiele jajnika
● bezobjawowe lub czasem plamienie, ból w miednicy małej ● badanie ginekologiczne: powiększony jajnik, czasem badalna torbiel ● mogą zanikać samoistnie po miesiączce ● wykluczyć guzy złośliwe torbiele pęcherzykowe - przedłużony objaw śluzu płodnego - przesunięcie objawu szczytu śluzu i wzrostu PTC torbiele ciałka żółtego-czasem przedłużenie II fazy cyklu

37 Przetrwałe ciałko żółte
jest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią ● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych ● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik, czasem torbiel jajnika

38 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE
                          M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny

39 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE
                          M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 36 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

40 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE
                          M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 51 dni, dł. fazy lutealnej 35 dni

41 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE
                          M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

42 PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE
                          M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle dni, planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka

43 Zaburzenie krwawień miesiączkowych
mogące wskazywać na stany utrudniające lub uniemożliwiające zajście w ciążę: ● skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki (hypomenorrhoea) - uwarunkowane hormonalnie (np. pierwotna niewydolność jajników, zespół przedwczesnego wygasania jajników) - zmiany organiczne np. gruźlica błony śluzowej macicy ● nadmiernie obfite miesiączki (hypermenorrhoea) - miejscowe zmiany organiczne np. polipy, mięśniaki, - przyczyny ogólne np. małopłytkowość ● obfite i przedłużone krwawienie trwające powyżej 7 dni, (m.in. zmiany organiczne, stan zapalny, niedostateczna regeneracja błony śluzowej)

44 Przyczyna innych krwawień z macicy
● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi ● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne, które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów lub progesteronu ● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych w celach leczniczych lub diagnostycznych

45 Obserwacja podstawowych wskaźników płodności
pomaga ustalić charakter krwawień: ● krwawienie okołoowulacyjne ● krwawienie w terminie przypadającej miesiączki może występować w pierwszych trzech miesiącach ciąży ● poronienie ● po porodzie i w okresie premenopauzy ● zaburzenia hormonalne, np.: torbiel ciałka żółtego lub organiczne, np.: stan po wyłyżeczkowaniu jamy macicy

46 Krwawienia okołoowulacyjne
● spowodowane niewielkim spadkiem poziomu estrogenów na krótko przed jajeczkowaniem ● występuje w czasie jajeczkowania (wzrost PTC, śluz płodny) na dni przed następną miesiączką ● w badaniu ginekologicznym nie stwierdza się nieprawidłowości w narządzie rodnym

47 PLAMIENIE OKOŁOOWULACYJNE
                          P.K. lat 30 3 razy rodziła nie roniła cykle dni

48 KRWAWIENIE W CIĄŹY . . L.Z. lat 34 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle dni Krwawienie w ciąży w terminie przypadającej miesiączki

49 PORONIENIE W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie                           . . M.K. lat 26 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie

50 PORONIENIE (1A) W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie                           . . I.Z. lat 32 1 raz rodziła nie roniła cykle dni planuje poczęcie

51 PORONIENIE (2) obniżenie PTC wskazuje na zagrażające poronienie
B. K. LAT 24 nie rodziła nie roniła cykle dni USG – puste jajo płodowe (blighted ovum) Poronienie 9 tyg. ciąży                          

52 HYPERPROLAKTYNEMIA ● częsta przyczyna niepłodności
- cykle bezowulacyjne - cykle ze skróconą fazą ciałka żółtego - rzadkie miesiączkowanie - czasami brak miesiączki ● czynnościowa hyperprolaktynemia ● guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej

53 HYPERPROLAKTYNEMIA Z. S. lat 22, nie rodziła, nie roniła, 2 lata nie zachodziła w ciążę poziom protaktyny we krwi 1131uIU/ml (norma ) zastosowano lek hamujący wydzielanie Protaktyny- Bromergon ciąża po 4 miesiącach leczenia-wykres, krwawienie w 7.tygodni ciąży, USG ciąża obumarła - poronienie

54 Premenopauza W okresie premenopauzy wraz z nieregularnością cykli
zdarzają się obfite, krwotoczne miesiączki, krwawienia śródcykliczne, przed i pomiesiączkowe, czyli tzw. czynnościowe (zawsze różnicować ze zmianami organicznymi).

55 . . KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE
                          . . M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko

56 Skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki
mogą wystąpić po zabiegach ginekologicznych, np.: po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

57 DIAGNOSTYKA KRWAWIEŃ Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy i pobrania wycinków z szyjki macicy M.A. lat 40 3 razy rodziła nie roniła cykle dni, od pół roku leczona z powodu grupy III w cytologii Badanie histopatologiczne: - fragmenty błony śluzowej ogniskowo pokryte nabłonkiem gruczołowym z obrzeżem nadżerki prawdziwej - fragmenty błony śluzowej szyjki i endometrium we wczesnej fazie sekrecyjnej

58 Zakłócenia objawu śluzu szyjkowego
● nieprawidłowa wydzielina śluzowa jako reakcja: na stres, obciążenie fizyczne i psychiczne, brak snu, nieprawidłowe odżywianie ● stany zapalne pochwy i szyjki macicy (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma) ● niewystarczające wydzielanie śluzu: - zaburzenia hormonalne, np.: zmniejszenie estrogenów - przebyte zabiegi operacyjne w obrębie szyjki macicy - niektóre leki np.: Clostilbegyt

59 Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych
● zaburza obraz śluzu ● wymaga diagnostyki (badanie biocenozy pochwy, ew. antybiogram, cytologia) ● wymaga leczenia

60 STAN ZAPALNY POCHWY                           Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle dni grzybica pochwy

61 Upławom sprzyja: ● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie ● stałe noszenie podpasek ● tampony dopochwowe ● stosowanie środków drażniących chemicznie ● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów, środków higieny intymnej i środków dezynfekujących

62 Wpływ leków na obraz śluzu (1)
● zaburzają obraz śluzu: - środki dopochwowe: maści, globulki, tabletki dopochwowe - środki plemnikobójcze - mechaniczne środki antykoncepcyjne (prezerwatywy) - wkładka wewnątrzmaciczna ● wyraźniejszy objaw śluzu: - estrogeny - hormony tarczycowe - leki przeciwtarczycowe - leki wykrztuśne

63 Na obraz śluzu mogą wpływać leki przyjmowane przez kobietę
Wykres ten pochodzi z materiałów szkoleniowych ośrodka Birmingham Stan zapalny oskrzeli, kobieta zażywa lekarstwo na kaszel, obraz śluzu nieczytelny

64 Wpływ leków na obraz śluzu (2)
● Działanie wysuszające śluz: - progesteron - kortykosteroidy - narkotyki - leki psychotropowe - leki przeciwhistaminowe - leki moczopędne ● Antybiotyki – wtórne infekcje dróg rodnych

65 Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią
a nie związana z okresem okołoowulacyjnym wymaga konsultacji lekarskiej ● wykluczenia zmian organicznych np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych ● diagnostyki krwawień czynnościowych ● leczenia

66 Diagnostyka ● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki) ● badanie fizykalne i ginekologiczne ● ocena nasienia-test postkoitalny ● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania) ● badania hormonalne ● hysterosalgingografia (HSG) ● hysteroskopia ● laparoskopia

67 Czas wykonywania badań
● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności ● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej ● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu przed spodziewaną owulacją ● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki

68 Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codzienna
obserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności. Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to w codziennej praktyce lekarskiej.