Janów Lubelski, Nadciśnienie nerkopochodne jako czynnik ryzyka chorób sercowo- naczyniowych Andrzej Jaroszyński Uniwersytet Medyczny w Lublinie Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Zależności pomiędzy PCHN oraz NT PCHN NT współwystępowanie nefropatia nadciśnieniowa nadciśnienie naczynionerkowe nadciśnienie miąższowonerkowe Nadciśnienie pierwotne – 90-95% Nadciśnienie wtórne – 5%

Szacunkowa liczba pacjentów z NT w Polsce Natpol III plus 2011 WOBASZ (reprezentatywna grupa 13,5 tys Polaków) – 36%

Szacunkowa liczba pacjentów z PCHN we wszystkich stadiach w Polsce Według badania PolNef ~ 11,6% dorosłej populacji Early Detection of Chronic Kidney Disease. Results of the PolNef Study. Am J Nephrol 2009; 29: 264

Częstość występowania poszczególnych stadiów PCHN

Meta-analiza 61 prospektywnych, obserwacyjnych badań 1 milion dorosłych 12,7 miliony osobo-lat 2 mmHg spadek skurczowego BP 10% spadek ryzyka zgonu z powodu udaru mózgu 7% spadek ryzyka zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca

Nerki sprawca i ofiara nadciśnienia tętniczego

SPRAWCA - udział w patogenezie nadciśnienia pierwotnego Hipoteza Brennera – za nadciśnienie pierwotne odpowiada wrodzony defekt liczby nefronów - oligonefronia liczba nefronów funkcjonalna rezerwa nerek zdolności wazodilatacyjnych zdolności wydzielniczych nadciśnienie sodowrażliwe związane z wiekiem przyspieszony funkcji nerek powodowany wiekiem M > K Duarte D et al. Hypertension and angiogenesis in the aging kidney. Arch Gerontol Geriat 2011

SPRAWCA - udział w patogenezie nadciśnienia pierwotnego Hipoteza Guytona – za nadciśnienie pierwotne odpowiada zaburzenie stosunku ciśnienie tętnicze/wydalanie sodu z moczem Duarte D et al. Hypertension and angiogenesis in the aging kidney. Arch Gerontol Geriat 2011

SPRAWCA – nadciśnienie w przebiegu miąższowych chorób nerek - częstość nadciśnienia tętniczego w miąższowych chorobach nerek Kłębuszkowe zapalenia nerek % Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek 28-89% Wielotorbielowatość nerek 52-96%

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z PCHN AlbuminuriaACR < 30 mg/dACR ( mg/d) ACR > 300 mg/d Cukrzyca< 135/90< 130/80 Pozostali< 140/90< 130/80

Odrębności leczenia nadciśnienia tętniczego w niektórych chorobach nerek PCHN (stadium II i większe) większa liczba leków celem uzyskania wartości docelowych Badanie (uzyskane skurczowe BP) 4 Średnia liczba leków hipotensyjnych 123 ASCOT-BPLA (136,9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) JNC VII - “Jeżeli BP przekracza docelowe ciśnienie skurczowe o ponad 20 mmHg lub rozkurczowe o ponad 10 mmHg, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia 2 lekami, jako leczenie skojarzone lub preparat złożony”. Chobanian i wsp, JAMA 2003;289:2560–72

SPRAWCA – nadciśnienie spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej Przyczyny prowadzące do rozwoju nadciśnienia naczyniowo – nerkowego miażdżyca dysplazja tętnicy nerkowej zapalenia naczyń tętniak neurofibromatosis uszkodzenie tętnicy nerkowej torbiel/torbiele nerki wrodzona hipoplazja zmiany poza nerką (np. ucisk przez guz) inne

Zwężenia tętnicy nerkowej (ZTN) na tle miażdżycowym (współistnienie z nadciśnieniem lub przyczyna nadciśnienia) Przyczyna nadciśnienia: 1% populacji chorych z nadciśnieniem 5% populacji chorych szpitalnych z nadciśnieniem Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - częstość występowania zmiany w tt. kończyn dolnych 14 % > 50 % z chorobą wieńcową 14 % > 50 % niewydolnością serca 34 % > 50 % Silva r. et a. Atherosclerotic renovascular disease in chronic heart failure: should we intervene? Eur Heart J 2005, 26, 1596

Nadciśnienie naczynionerkowe Nagły początek lub zaostrzenie nadciśnienia Niewydolność nerek w ciągu 3 dni od włączenia ACEI/ARB Samoistna hipokaliemia Ortostatyczne spadki ciśnienia Różnica w wielkości nerek > 1,5 cm Wiek 50 lat Niedawny początek, ciężki przebieg miażdżycy Ciągły szmer w okolicy lędźwiowej lub podbrzuszu Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia Współwystępowanie NT oraz niewydolności serca, choroby wieńcowej oraz chorób naczyń kończyn dolnych

Rewaskularyzacja rozważana jest w przypadku: Ciężkiego nadciśnienia opornego na farmakoterapię; Szybkiej progresji PCHN w kierunku okresu V (niewydolność); Nawracających obrzęków płuc; Pogorszeniu funkcji nerek po zastosowaniu ACE-I/ARB Wpływ rewaskularyzacji na ciśnienie oraz funkcję nerek jest niepewny !!!

Nefropatia nadciśnieniowa (hypertensive nephrosclerosis) Ofiara – nefropatia nadciśnieniowa Zespół kliniczny charakteryzujący się: długo trwającym nadciśnieniem pierwotnym > 10 lat lub nadciśnienie ciężkie z okresami złej kontroli; długo trwającym nadciśnieniem pierwotnym > 10 lat lub nadciśnienie ciężkie z okresami złej kontroli; nadciśnienie wcześniej niż dysfunkcja nerek i/lub białkomocz; nadciśnienie wcześniej niż dysfunkcja nerek i/lub białkomocz; retinopatią nadciśnieniową; retinopatią nadciśnieniową; przerostem lewej komory serca; przerostem lewej komory serca; niewielkim białkomoczem (< 0,5 g/d); niewielkim białkomoczem (< 0,5 g/d); postępującym upośledzeniem funkcji nerek. postępującym upośledzeniem funkcji nerek. Bakris G et a. Epidemiology of hypertensive kidney disease. Nat. Rev. Nephrol. 2011, 7, 11

Ofiara – nefropatia nadciśnieniowa Druga najczęstsza przyczyna schyłkowej niewydolności nerek