Znaczenie zasad rozliczeń świadczeń opieki zdrowotnej dla działań MA po wprowadzeniu Szybkiej Ścieżki Onkologicznej 2015-06-24 Paweł Nawara

Od ich aktywności często zależy wynik finansowy podmiotu. Kadra zarządzająca średniego szczebla – najważniejsze ogniwo Działy rozliczeń mają największy wpływ na efekt końcowy rozliczeń świadczeń opieki zdrowotnej. Od ich aktywności często zależy wynik finansowy podmiotu. Akty prawne dotyczące podmiotów leczniczych Ministerstwo Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia Działy Rozliczeń, Umów, Statystyki, Marketingu Obsługa systemów informatycznych Analiza realizowanych świadczeń Przekazywanie informacji o zmianach w systemach / prawie Realizatorzy Personel medyczny Personel pomocniczy

Szybka Ścieżka Onkologiczna – podstawowe problemy Konsylium Podstawowa Opieka Zdrowotna Chemioterapia / radioterapia Oddziały zabiegowe Poradnie specjalistyczne Rola Konsylium Rola POZ Dokumentacja każdego etapu – AP-DILO Dokumentacja każdego etapu – AP-KOLCE

Szybka Ścieżka Onkologiczna – w czym można pomóc Przykład: Szpital monoprofilowy (ginekologia) – placówka publiczna w trakcie reorganizacji, znacznie uszczuplony dział zajmujący się rozliczeniami. Tradycyjnie szpital realizuje świadczenia dla pacjentek z rozpoznaniem nowotworu. Problemy: Relacja: podstawowa opieka zdrowotna – poradnia ginekologiczno-położnicza (bez skierowania!). Procedura postępowania. Kodowanie chorób i problemów zdrowotnych. Karta DILO a Zalecenia (PTOK).

Szybka Ścieżka Onkologiczna – w czym można pomóc Ponieważ pacjent może zażądać wystawienia kart DILO, a szpital nie może odesłać pacjenta do POZ w celu jej wystawienia, najczęściej karta wystawiana jest w oddziale szpitalnym, który kieruje pacjentkę na Konsylium. Procedura postępowania w praktyce usankcjonowała tryb realizacji świadczeń sprzed 01 stycznia 2015 r.

Szybka Ścieżka Onkologiczna – w czym można pomóc W celu zachowania standardów kodowania związanych z wymogami Krajowego Rejestru Nowotworów konieczne było przekazanie informacji o ICD-O:

Do procedury postępowania dołączono zalecenia PTO, gdyż: Szybka Ścieżka Onkologiczna – w czym można pomóc Do procedury postępowania dołączono zalecenia PTO, gdyż: - zawierają dokładny opis klasyfikacji TNM - zawierają następujący zapis: Zdaniem autorów opracowanie zawiera najbardziej uzasadnione zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Zasady te powinny być jednak interpretowane w kontekście indywidualnej sytuacji klinicznej. Zalecenia nie zawsze odpowiadają bieżącym zasadom refundacji obowiązującym w Polsce. W przypadku wątpliwości należy się upewnić co do aktualnych możliwości refundacji poszczególnych procedur.

Rozpoznania chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10) - problemy W słownikach widać tylko nazwę W wielu przypadkach ważniejszy jest opis

Kontrola NFZ (ordynacja lekarska): Dlaczego warto znać zasady kodowania ICD-10: Kontrola NFZ (ordynacja lekarska): Zakwestionowano lek podany pacjentowi z rozpoznaną POChP, ponieważ według dokumentacji rozpoznanie wskazywało na astmę. Lek posiada oba wskazania, problem w tym, że słownik ICD-10 używany przez NFZ nadal zawiera Dychawicę, zamiast Astmę oskrzelową (!).

Dlaczego warto znać zasady kodowania ICD-10: Ministerstwo Zdrowia na pytanie o finansowanie leku ze wskazaniem rejestracyjnym posocznicy o jednoznacznym podłożu wskazało rozpoznanie A41. W tym przypadku okazało się, że to rozpoznanie nie obejmuje właściwego typu czynnika chorobotwórczego:

Kodowanie procedur medycznych Przykład: jak zakodować wentylację mechaniczną? Rozdział Podrozdział Kategoria główna Kategoria szczegółowa nr tytuł 96 Nieoperacyjna intubacja i płukanie 96.7 Ciągła wentylacja mechaniczna - inne 96.78 Ciągła mechaniczna wentylacja o nieokreślonym trwaniu 96.781 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca mniej niż 96 godzin 96.782 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca 96 lub więcej godzin 96.783 Wentylacja mechaniczna - inna 93 Fizykoterapia, respiratoroterapia, rehabilitacja i zabiegi pokrewne 93.9 Respiratoroterapia 93.92 Inna wentylacja mechaniczna 93.921 Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) 93.929 Wentylacja mechaniczna - inne

Kodowanie procedur medycznych Przykład: jak rozliczyć wentylację mechaniczną? W systemie Jednorodnych Grup Pacjentów (przykład): D45 Leczenie niewydolności oddychania przy zastosowaniu nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej (NWM) > 17 r.ż. wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań D45, rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej D3 oraz procedury z listy procedur D45; wiek > 17 r.ż. ICD-10 J96.0 Ostra niewydolność oddechowa J96.1 Przewlekła niewydolność oddechowa J96.9 Nieokreślona niewydolność oddechowa ICD-9 93.921 Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV)

Kodowanie procedur medycznych Przykład: jak rozliczyć wentylację mechaniczną? W oddziale intensywnej terapii (skala TISS-28): UWAGA! Żeby móc rozliczyć osobodzień w oddziale intensywnej terapii, pacjent musi uzyskać min. 16 pkt. (dzieci) / 19 pkt (dorośli).

Wniosek: Zarządzanie wiedzą, umiejętne kierowanie jej do właściwych osób w organizacji (podmiocie leczniczym), daje gwarancję poprawnego wykazywania świadczeń. To, co w coraz bardziej skomplikowanym, przeregulowanym systemie opieki zdrowotnej jest najistotniejsze, to wiedza: aktualna i wielodyscyplinarna.

Dziękuję za uwagę Paweł Nawara