NOWOTWORY PIERSI Prof. dr hab. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka Katedra Onkologii UM w Poznaniu 2015

RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO zmiany zwyrodnieniowe, np. mastopatia torbielowo-włóknista zmiany zapalne nowotwory niezłośliwe np. gruczolakowłókniaki

RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO nowotwory złośliwe pierwotne: raki, mięsaki, chłoniaki wtórne: przerzuty np. czerniaka

RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO nowotwory złośliwe pierwotne: raki, mięsaki, chłoniaki wtórne: przerzuty np. czerniaka Liczba zachorowań na raka piersi rocznie: na świecie - >1 000 000 w UE - 280 000 w Polsce - 16 500 Liczba zgonów rocznie: na świecie - 400 000 w UE - 87 700 w Polsce - 5 500

BEZSPORNE FAKTY…… Rak piersi jest chorobą heterogenną, Leczenie raka piersi ma charakter interdyscyplinarny i powinno odbywać się w wielospecjalistycznych ośrodkach spełniających warunki zapewnienia jakości Kluczową rolę w terapii odgrywa leczenie operacyjne, a wybór metody leczenia chirurgicznego musi być indywidualizowany z uwzględnieniem preferencji chorej i wskazań medycznych Wyniki leczenia są pochodną postępów w profilaktyce, wczesnym rozpoznaniu i dobrej jakościowo chirurgii, chemio-, hormono- immuno- i radioterapii

RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA * Rak piersi w wywiadzie * Czynniki reprodukcyjne i aktywność hormonalna * Predyspozycje rodzinne * Czynniki genetyczne * Łagodne choroby piersi przebiegające z proliferacją * Dieta * Wzrost i masa ciała * Promieniowanie elektromagnetyczne i jonizujące * Choroby metaboliczne * Palenie tytoniu

RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA Czynniki ryzyka wg NHI * Terapia hormonalna (badania randomizowane) preparaty estrogenowo-progesteronowe - 24% wzrost ryzyka czyste estrogeny – opinie niejasne * Promieniowanie jonizujące (badania kohortowe i case-control) ryzyko rośnie 10 lat po ekspozycji i trwa całe życie, zależy od dawki i wieku, największe w okresie dojrzewania (6-krotne)

RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA * Otyłość Women’s Health Initiative Study – 85 917 kobiet waga 82,2 vs 58,7 = RR 2,85 (95%Cl 1,85 –4,49)

RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA Czynniki ryzyka wg NHI *Alkohol 4 drinki dziennie vs niepijący = RR – 1,32 (95%Cl 1,19-1,45) wzrost względnego ryzyka o 1,7% dla każdego drinka dziennie * Mutacje genetyczne historia rodzinna i czynniki wpływające na ekspresję genów

RAK PIERSI CZYNNIKI OCHRONNE Czynniki ochronne wg NHI * Ćwiczenia fizyczne (badanie prospektywne) 4 godziny tygodniowo redukują RR o 30-40% efekt większy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym * Wczesna ciąża (badania kohortowe i case-control) 50% redukcja ryzyka, jeżeli 1 ciąża < 20 r. ż vs nieródki lub > 35 r..ż. * Karmienie piersią spadek RR o 4,3% dla każdych 12 miesięcy karmienia dodatkowo spadek o 7% za każdy poród

PROFILAKTYKA WTÓRNA SAMOBADANIE

PROFILAKTYKA WTÓRNA SKRINING MAMMOGRAFICZNY Cel: * Redukcja śmiertelności wywoływanej przez raka piersi * Poprawa wyników poprzez leczenie mniej zaawansowanych nowotworów * Możliwość leczenia mniej okaleczającego * Zapewnienie o zdrowiu w przypadku prawidłowego wyniku badania

1000 kobiet - mammografia / \ 950 50 / \ 25 25 13 12 / \ 950 50 wynik prawidłowy wynik nieprawidłowy kontrola za 2 lata badanie uzupełniające / \ 25 25 wynik prawidłowy wynik podejrzany badanie lekarskie, usg, BAC / \ 13 12 kontrola biopsja chirurgiczna / \ 5 7 zmiany niezłośliwe RAK

SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH kobiety bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka Wiek Samobadanie Badanie lekarskie MMR 20-40 r. ż. co 1 miesiąc co 36 miesięcy nie 40-49 r. ż. co 1 miesiąc co 12 miesięcy nie* > 49 r. ż. co 1 miesiąc co 12 miesięcy co 12-24 mies.

SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH kobiety z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka dziedzicznego raka piersi od 20-25 r.ż badanie palpacyjne i usg od 35 r.ż. MMR i USG od 50 r.ż. MMR vs MRI co roku ponadto od 30 r.ż. badanie ginekologiczne i usg dopochwowe oraz CA 125 w surowicy krwi

RAK PIERSI – DIAGNOSTYKA Objawy kliniczne podejrzane o raka piersi: Guz lub stwardnienie Wciąganie skóry i/lub brodawki Zniekształcenie obrysu piersi, asymetria, owrzodzenie Objaw skórki pomarańczowej Wydzielina krwista z brodawki Powiększone węzły chłonne pachowe

ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE

ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE

BADANIE PODMIOTOWE * czas trwania zmiany w piersi * pierwotny objaw i nasilenie dolegliwości * przebyte leczenie piersi i narządu rodnego * występowanie czynników ryzyka wczesna menarche (< 12 roku życia) późna menopauza ( > 52 roku życia) późny wiek pierwszego porodu długotrwałe stosowanie leków hormonalnych obciążenie rodzinne * choroby przebyte * choroby współistniejące * stosowane leki

BADANIE PRZEDMIOTOWE * ocena wydolności ogólnej w skali WHO * badanie piersi oglądaniem i dotykiem * ocena stopnia zaawansowania klinicznego wg systemu TNM * badanie ginekologiczne

BADANIE PRZEDMIOTOWE

RAK PIERSI Stwierdzenie lub podejrzenie zmiany chorobowej w piersi = skierowanie do onkologa

Klasyfikacja TNM Cecha T

Cecha N Klasyfikacja TNM Uwaga ! Cecha N została bardzo uszczegółowiona wg klasyfikacji z 2003 roku w związku z nowymi technikami diagnostycznymi

Radioimmunoscyntygrafia Tomografia komputerowa Diagnostyka obrazowa Mammografia Mammografia cyfrowa Radioimmunoscyntygrafia Ultrasonografia Galaktografia Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny PET scan

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE

Zastosowanie rezonansu magnetycznego U nosicielek mutacji genetycznej Do wykrywania DCIS Do lokalizacji zmian niemych w mammografii Do wykonania biopsji lub założenia znacznika Do wykrywania angiogenezy Do oceny odpowiedzi na leczenie Do różnicowania zmian popromiennych i wznowy po leczeniu oszczędzającym Po wszczepieniu implantu silkonowego

Diagnostyka c.d. Mało inwazyjne techniki biopsyjne czyli pobieranie materiału do badania mikroskopowego pod kontrolą mammografii lub usg (biopsja mammotomiczna)

Morfologia Rak piersi jest rakiem gruczołowym, w postaci przedinwazyjnej (carcinoma preinvasivum vel in situ) albo inwazyjnej – (carcinoma invasivum) Najczęstsze postaci to: Rak przewodowy – carcinoma ductale około 75% Rak zrazikowy – carcinoma lobulare – 10-25% Inne – około 10%: Rak kanalikowy – carcinoma tubulare Rak śluzowy – mucinosum Rak Pageta Rak rdzeniasty – carcinoma medullare

Diagnostyka mikroskopowa Badanie cytologiczne – punkcja cienkoigłowa Badanie histopatologiczne – ostateczne, tkankowe

Diagnostyka mikroskopowa Badania immunohistochemiczne – np. wykrywanie ekspresji receptorów dla estrogenów i progesteronu lub innych markerów o znaczeniu prognostycznym

Badania molekularne Badania molekularne

DOKŁADNIEJSZE STOPNIOWANIE Raport patologa Postać histologiczna nowotworu Stopień złośliwości Wymiary z komponentem inwazyjnym Obecność mikrozwapnień Obecność raka przedinwazyjnego Zakres marginesu chirurgicznego Naciekanie naczyń Naciekanie skóry i brodawki Obecność receptorów steroidowych Obecność receptora HER2 Liczba usuniętych węzłów chłonnych Liczba węzłów zajętych przez przerzut Największy rozmiar przerzutu Naciekanie torebki węzła lub tkanki tłuszczowej

RAK PIERSI – CO MAMY w 2015 r.? Lepszą wiedzę na temat biologii raka piersi Nowe metody diagnostyczne Wcześniejsze diagnozowanie Dokładniejsze stopniowanie choroby Integrację terapeutyczną Zbyt małe wykorzystanie badań przesiewowych Zbyt długi czas procedur diagnostycznych Zbyt małe wykorzystanie wiedzy pochodzącej z badań genetycznych Zbyt wysoki stopień zaawansowania choroby w chwili rozpoznania Zbyt dużą liczbę mastektomii w stosunku do leczenia oszczędzającego

PROGNOZA Wzrost liczby zachorowań Stabilizacja i zmniejszenie liczby zgonów Wzrost liczby rozpoznań małych raków Zmniejszenie zakresu leczenia chirurgicznego chirurgia typu „less is better” Rozwój napromieniania śródoperacyjnego Nowe celowane leki

domena chirurgii radykalnej leczenie neoadjuwantowe Ma charakter wielodyscyplinarny i jest uzależnione od stopnia zaawansowania klinicznego choroby musi spełniać wymogi jakościowe Stopień 0, I, II – domena chirurgii radykalnej Stopień III leczenie neoadjuwantowe Stopień IV leczenie paliatywne

CHIRURGIA REGRES CZY POSTĘP ? Bruno Salvadori, 2007 Chirurgia profilaktyczna Chirurgia w diagnostyce Chirurgia w leczeniu radykalnym Chirurgia w zawansowanym raku piersi

CHIRURGIA PROFILAKTYCZNA Chirurgia u nosicielek mutacji BRCA1 Ovariektomia profilaktyczna Mastektomia profilaktyczna Radykalna chirurgia u nosicielek mutacji BRCA Mastektomia TAK Leczenie oszczędzające NIE

CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA Ocena cechy T Mało inwazyjne techniki biopsyjne biopsja mammotomiczna, pod kontrolą usg, MRI Biopsja chirurgiczna, w tym lokalizacja zmian niepalpacyjnych Kotwica lub igła lokalizacyjna Radioizotopowa lokalizacja zmian niepalpacyjnych ROLL

CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA Ocena cechy N Ocena stanu węzłów dla raka inwazyjnego Identyfikacja spływu poza pachą Wykrywanie mikroprzerzutów

BIOPSJA WĘZŁA WARTOWNICZEGO Brak podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych pachowych Brak wyników z randomizowanych badań prospektywnych Niezbędna krzywa uczenia Niezbędna współpraca z pracownią izotopową Niezbędna współpraca z wyspecjalizowaną pracownią histopatologii

CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA Ocena cechy M Biopsja pod KT

lobular carcinoma in situ ductal carcinoma in situ CHIRURGIA RADYKALNA STOPIEŃ 0 LCIS lobular carcinoma in situ Obserwacja vs Mastektomia DCIS ductal carcinoma in situ Leczenie operacyjne skojarzone z RT vs Mastektomia prosta Decyzja w oparciu o index Van Nuy’s

CHIRURGIA RADYKALNA STOPIEŃ I i II Amputacja Duży guz u chorych, które nie akceptują leczenia neoadjuwantowego 2. Rak wieloośrodkowy lub rozległy DCIS Guz ściśle związany z kompleksem brodawka-otoczka 4. Nawrót raka po leczeniu oszczędzającym Dawniej szukaliśmy wskazań do leczenia oszczędzającego, teraz powinniśmy szukać wskazań do amputacji piersi

z tkanek autologicznych CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA Rekonstrukcja piersi po mastektomii jednoczasowa vs odroczona z użyciem implantu z tkanek autologicznych

Leczenie oszczędzające = BCS + RT CHIRURGIA RADYKALNA STOPIEŃ I i II Leczenie oszczędzające = BCS + RT

WSKAZANIA DO LYMFADENEKTOMII 1. Kliniczne podejrzenie przerzutów 2. Charakterystyka guza pierwotnego wskazująca na duże ryzyko powstania przerzutów KORZYŚĆ – wpływ na decyzję o leczeniu uzupełniającym .

LECZENIE UZUPEŁNIAJACE Niezależne od zakresu leczenia operacyjnego Ustalane na posiedzenie interdyscyplinarnego zespołu ds. raka piersi Indywidualizowane Oparte o: wynik badania histopatologicznego informacje z panelu predykcyjnego oznaczanego metodami immunohistochemicznymi lub molekularnymi 5. Zgodne z obowiązującymi zaleceniami np. konsensusu ekspertów z St. Gallen

RAK MIEJSCOWO ZAAWANSOWANY STOPIEŃ III Neoadjuwantowa chemioterapia lub hormonoterapia Leczenie operacyjne Uzupełniąjąca chemioterapia/hormonoterpia Radioterapia zależnie od wskazań

RAK UOGÓLNIONY STOPIEŃ IV Hormonoterapia, jeżeli guz ER+ Chemioterapia, jeżeli guz ER- Herceptyna, jeżeli HER2 +++ Leczenie wspomagające – radioterapia, bisfosfoniany

RAK UOGÓLNIONY STOPIEŃ IV Leczenie operacyjne: mastektomia paliatywna (toilet mastectomy) wycięcie nawrotów lokoregionalnych, jeżeli towarzyszą rozsiewowi chirurgia przerzutów do wątroby, mózgu, kości, płuc chirurgia ogniska pierwotnego

SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH Wywiad/badanie fizykalne przez 2 lata co 3- 6 miesięcy między 2-5 lat co 6-12 miesięcy, potem 1 x w roku. 2. Samobadanie 1 x w miesiącu 3. Mammografia pierwsza po RT po 6 mies. , potem 1 x w roku 4. Regularne badanie ginekologiczne 5. Poradnictwo genetyczne (wg wskazań) 6. Zachowanie ciągłości obserwacji oraz koordynacja opieki przez onkologów i lekarzy pierwszego kontaktu

UWAGA !!! Raka piersi po zakończeniu radykalnego leczenia skojarzonego nie można uznać za chorobę wyleczoną! Nawroty zarówno miejscowe jak i rozsiew nowotworowy może mieć miejsce po wielu latach od zakończenia leczenia! Przypadki jakichkolwiek niespecyficznych dolegliwości ze strony układu kostnego, wątroby, płuc, wymagają w pierwszym rzędzie wykluczenia nawrotu raka piersi!

KONKLUZJA Chirurgia odgrywa zasadniczą i pierwszoplanową rolę w leczeniu raka piersi, ale większość chorych wymaga leczenia skojarzonego, wykorzystującego zdobycze radioterapii, leczenia systemowego i metod biologicznych (immunoterapii, terapii genowej, itp.)

Przypadek 1 Kobieta 22-letnia WYWIAD: bez dolegliwości ze strony piersi, regularne miesiączki, 1 poród, karmienie piersią rok, matka rak piersi w wieku 39 lat BADANIE PRZEDMIOTOWE : bez odchyleń ZALECENIA: 1. samokontrola piersi co miesiąc 2. kierowanie do Poradni Genetycznej celem konsultacji, ew. oznaczenia mutacji BRCA1 lub innych genów predysponujących do raka piersi

Przypadek 2 Kobieta lat 36 WYWIAD: bolesność piersi nasilona w drugiej połowie cyklu, 3 porody, nie karmiła piersią, miesiączkuje nieregularnie, wywiad rodzinny bez obciążeń BADANIE PRZEDMIOTOWE: piersi spoiste, tkliwe o niejednorodnej „guzowatej”strukturze, węzły chłonne niebadalne DIAGNOZA: podejrzenie mastopatii ZALECENIA: skierowanie do onkologa lub ginekologa – badanie USG piersi ew. mammografia Po wykluczeniu zmian nowotworowych zalecenie leków hormonalnych celem regulacji cyklu, często skutecznych w leczeniu mastodynii i zahamowaniu postępu zmian mastopatycznych

PRZYPADEK 3 Kobieta lat 51 WYWIAD: bolesność, obrzęk, zaczerwienienie i powiększenie jednej piersi, wywiad ginekologiczny i rodzinny bez znaczenia BADANIE PRZEDMIOTOWE: pierś nieznacznie powiększona, skóra napięta, połyskliwa, zaczerwieniona, palpacyjnie o wzmożonej spoistości, tkliwa bez wyraźnie wyczuwalnych zmian guzowatych węzły chłonne pachowe drobne, miękkie, tkliwe DIAGNOZA: Podejrzenie zapalenia piersi ZALECENIA: antybiotykoterapia przez 7 dni i kontrola Poprawa - kontynuacja antybiotykoterapii do wyleczenia, mammografia po ustąpieniu zmian zapalnych Brak poprawy - skierowanie do onkologa z podejrzeniem zapalnego raka

PRZYPADEK 4 Kobieta lat 58 WYWIAD: zgłasza obecność oporu guzowatego w kwadrancie górnym zewnętrznym jednej z piersi, wcześniej bez dolegliwości ze strony piersi, wywiad ginekologiczno-położniczy i rodzinny bez znaczenia BADANIE PRZEDMIOTOWE: w piersi w KGZ wyczuwalny nieostro odgraniczony od otoczenia guz, niebolesny, słabo ruchomy względem skóry, w dole pachowym badalny pakiet twardych, niebolesnych, słabo przesuwalnych węzłów chłonnych DIAGNOZA: podejrzenie raka piersi ZALECENIA: skierowanie do onkologa UWAGA! Wymagane jest skierowanie do chirurga onkologa

PRZYPADEK 5 Pacjentka lat 48 8 dni po ostatnim podaniu leków cytotoksycznych w terapii uzupełniającej po amputacji piersi WYWIAD: zgłasza osłabienie, gorączkę do 39st C BADANIE PRZEDMIOTOWE: bez istotnych odchyleń, bez uchwytnych ognisk infekcji, poza podwyższoną temperaturą parametry życiowe w normie ZALECENIA: pilna ocena morfologii krwi obwodowej - leukopenia i leukopenia i neutropenia III stopnia DIAGNOZA: gorączka neutropeniczna

PRZYPADEK 5 c.d. Pacjentka lat 48 c.d. LECZENIE: dożylny antybiotyk o szerokim spektrum działania * Jeżeli po 2 dniach stopniowe ustępowanie objawów, kontynuacja antybiotykoterapii do wyleczenia i normalizacji poziomu leukocytów * Brak odpowiedzi, parametry życiowe nadal w normie: dołączenie drugiego antybiotyku np. aminoglikozydowego * Pojawienie się zmian na błonach śluzowych jamy ustnej sugerujących kolonizację grzybiczą- antymykotyk np. flukonazol 400mg/dz * Uzyskanie odpowiedzi na leczenie - kontynuacja do wyleczenia * Powolna odpowiedź na leczenie przy ciągle niskich poziomach leukocytów i neutrofili- czynnik wzrostowy stymulujący kolonie granulocytarne np. Neupogen 1 x dz przez 7 dni Brak odpowiedzi i pogorszenie parametrów życiowych – skierowanie do szpitala rejonowego lub ośrodka onkologicznego

PRZYPADEK 6 Pacjentka lat 62 7 lat po leczeniu raka piersi ( BCT, HT), hormonoterapię uzupełniającą zakończyła przed dwoma laty * Podlega kontroli w ośrodku onkologicznym co rok * Od kilku tygodni bóle okolicy lędźwiowej kręgosłupa, nasilające się w pozycji horyzontalnej * Przedmiotowo: węzły chłonne niebadalne, gruczoły piersiowe bez cech patologii. Nieznaczna bolesność uciskową kręgosłupa lędźwiowego bez istotnych klinicznie odchyleń * Włączenie NLPZ i leków miorelaksujących * Kontrola za 2 tygodnie

PRZYPADEK 6 c.d. Pacjentka lat 62 c.d. * Poprawa- kontynuacja leczenia do ustąpienia objawów * Brak poprawy - kontynuacja dotychczasowego leczenia i skierowanie na rtg kręgosłupa (ew. KT lub scyntygrafia) * Stwierdzenie w badaniach obrazowych zmian o charakterze zwyrodnieniowym lub osteoporotycznym dalsze leczenie objawowe i skierowanie na fizjoterapię * Podejrzenie obecności zmian przerzutowych w kośćcu skierowanie do ośrodka onkologicznego * Prawdopodobne zalecenia onkologa: hormonoterapia drugiego rzutu i bifosfoniany pod kontrolą LR i okresową kontrolą onkologa

Zalecenia Leczenie raka piersi powinno być prowadzone i/lub nadzorowane przez wielospecjalistyczne ośrodki onkologiczne (CCC – comprehensive cancer center), a na każde 300 000 mieszkańców powinien być powołany zespół ds. leczenia raka piersi (BCU – breast cancer unit), w którym w sposób kompleksowy leczone będzie 90% chorych z danej populacji

Dziękuję za uwagę !