Choroby układu żylnego Andrzej Szuba Akademia Medyczna we Wrocławiu

Układ żylny kończyn dolnych Żyły głębokie Żyły powierzchowne Żyły łączące

Żyły powierzchowne Vena saphena magna Vena saphena parva

Funkcja układu żylnego Układ żylny: Umożliwia powrót krwi do prawej komory serca niezależnie od pozycji ciała Jest zbiornikiem objętościowym krwi Wpływa na regulację temperatury skóry

Zapalenie żył powierzchownych Thrombophlebitis superficialis Zapalenie zakrzepowe żylaków (varicothrombophlebitis) Zapalenie zakrzepowe żył uprzednio niezmienionych chorobowo Iatrogenne (injekcje dożylne itp.) Samoistne

Zapalenie żył zmienionych żylakowato (varicothrombophlebitis) PRZYCZYNY: Żylaki Bezpośredni uraz

Iatrogenne zapalenie żył powierzchownych PRZYCZYNY: Uraz żyły Podanie środków drażniących żyłę Zakażenie miejsca wkłucia

Thrombophlebitis superficialis Zapalenie żył powierzchownych - samoistne

Thrombophlebitis superficialis Zapalenie żył powierzchownych - samoistne Przyczyny: Choroby nowotworowe Choroby tkanki łącznej Zapalenia naczyń (choroba Buergera) Zakażenia bakteryjne i wirusowe

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) – Epidemiologia Zapadalność ~ 0,5-2/1000 osób/rok Śmiertelność 30 dni: ~ 4% (ZZG- 2%; ZP – 7%) 1 rok: ~ 13% (ZZG 11%; ZP – 15%) Nawrót: ~ 23% (5 lat) ~ 40% (10 lat) Naess IA; J Thromb Haemost 5 (2007) Liem TK; Semin Vasc Surg 21:132-138 (2008)

Zapalenie zakrzepowe żył głębokich OBJAWY: - Obrzęk - Ból łydki Często bez istotnych objawów

Powikłania ZZŻG Ostre: Zatorowość płucna Przewlekłe: Zespół pozakrzepowy

Zator tętnicy płucnej Duszność Kaszel Kołatanie serca OBJAWY: Duszność Kaszel Kołatanie serca Utrata przytomności

Klasyfikacja ZP KLINICZNA Wysokiego ryzyka (ryzyko zgonu >15%) Niewysokiego ryzyka (ryzyko zgonu <15% ) - zatorowość pośredniego ryzyka (ryzyko zgonu 3-15%) - Zatorowość niskiego ryzyka (ryzyko zgonu < 3%)

Śmiertelność z powodu ZP 2-8% leczonej (rozpoznanej) 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Czynniki sprzyjające rozwojowi choroby zakrzepowo-zatorowej: Triada Virchow’a ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI (ZASTÓJ) USZKODZENIE ŚCIANY NACZYNIA CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE ZAKRZEPICY ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI

Jedna lub więcej wrodzonych mutacji prozakrzepowych) Zakrzepica Czynnik V Leiden Protrombina 20210A Niedobór Białka C Niedobór Białka S Niedobór Antytrombiny III Nabyte stany prozakrzepowe Jedna lub więcej wrodzonych mutacji prozakrzepowych) Zakrzepica Przeciwciała Antyfosfolipidowe Nowotwory Unieruchomienie Zabiegi chirurgiczne Ciąża Estrogeny Hyperhomocysteinemia HIT

Czynnik ryzyka Ryzyko względne Czynniki ryzyka ŻChZZ Nawrót Pierwszy epizod Czynnik ryzyka Ryzyko względne Czynnik V Leiden heterozygota 4-8 Czynnik V Leiden homozygota 24-80 Protrombina 20210A 2-2.8 Niedobór Antytrombiny III 5 Niedobór białka-C 3.1-3.4 Niedobór białka-S 2 Podwyższony poziom Czynnika VIII 2.6-4.8 Podwyższony poziom Czynnika XI 2.2 Hospitalizacja/unieruchomienie 9-11 Ciąża 4.2 Okres połogu 14 Zabieg operacyjny 6 Doustna antykoncepcja/ HTZ 2-4 Zespół antyfosfolipidowy 9 Choroba nowotworowa 7 Hiperhomocysteinemia 1.5-2.5 Niedostateczna antykoagulacja (wczesny okres) Choroba nowotworowa Przebyte idiopatyczne ZZG/PE Ciężka Trombofilia (zespół antyfosfolipidowy, napadowa nocna hemoglobinuria) Unieruchomienie Proksymalna ZŻG Przetrwałe zmiany zakrzepowe Utrzymujący się podwyższony poziom D-Dimerów Liem TK; Semin Vasc Surg 21:132-138 (2008)

Ryzyko zwiększa się wielokrotnie przy współistnieniu kilku czynników ryzyka

Badania w kierunku trombofilii ŻChZZ <45r.ż Nawracające epizody ŻChZZ Nietypowa lokalizacja (żyła krezkowa, nerkowa) Dodatni wywiad rodzinny

Przeżycie po pierwszym incydencie ŻChZZ Wtórna – przyczyna przemijająca Idiopatyczna Choroba nowotworowa Naess IA; J Thromb Haemost 5 (2007)

ŻChZZ a nowotwory złośliwe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei przyczyną śmierci u chorych z chorobą nowotworową Krasiński Z et al. Onkol. Pol. 2010,13, 2:97-106

Częstość występowania ŻChZZ u chorych z nowotworami Nowotwór % rak trzustki 28,4 rak płuca 26,8 guzy mózgu ~17 rak żołądka 13 rak jajnika 7,3 rak prostaty 3,2 rak jelita grubego 3,2 rak dróg żółciowych zewn. 2,4 rak nerki 2,4

Skala prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył głębokich (Wells 1997) Choroba nowotworowa 1 Porażenie , niedowład, opatrunek gipsowy k. dolnych 1 Rozległy zabieg chirurgiczny (do 4 tyg), lub niedawne unieruchomienie >3dni 1 Miejscowy wzrost ciśnienia (ucisk) wzdłuż przebiegu żyły głębokiej (krwiak, guz) 1 Obrzęk całej kończyny dolnej 1 Obrzęk łydki (>3cm) 1 Obrzęk z tworzeniem się dołka przy ucisku 1 Oboczne krążenie żylne 1 Obecność alternatywnego rozpoznania -2 Duże prawdopodobieństwo (75%) >3 Średnie prawdopodobieństwo (17%) 1-2 Małe prawdopodobieństwo (3%) (-2)-1

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP w skali Wellsa Medycyna Praktyczna 2012/11

40% chorych z ZP nie ma klasycznych czynników ryzyka ŻChZZ EHJ 1997

VTE, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Obciążenie ŻChZZ u chorych internistycznych: częstość zakrzepicy żył głębokich przy braku profilaktyki Pacjenci internistyczni 10-26% [Cade 1982, Belch 1981] Udar mózgu 11-75% [Nicolaides i wsp., 1997] Zawał serca 17-34% [Nicolaides i wsp., 1997] Uraz rdzenia kręgowego 60-100% [Nicolaides i wsp., 1997] Zastoinowa niewydolność krążenia 20-40% [Anderson i wsp., 1950] Intensywna opieka medyczna 25-42% [Cade 1982, Dekker i wsp. 1991, Hirsh i wsp. 1995] Compared with surgical populations, far fewer studies have reported on the frequency of VTE in medical patients. However, those figures that are available suggest a moderate risk of deep-vein thrombosis (DVT) in general medical patients in the absence of prophylaxis [8,9] according to the risk categories (low, moderate and high) defined by Salzman and Hirsh for surgical patients [10], with much higher rates in specific groups, as seen on this slide [7-9,11-14]. A study reported that up to one in 20 hospitalized medical patients with multiple problems and severe immobility may suffer fatal PE [15]. It should be noted, however, that the figures for VTE rates following myocardial infarction (MI) shown on the slide are based on studies conducted in the 1970s; with modern management practices and extensive use of thrombolytics, unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparin (LMWH) and antiplatelet agents, the incidence may now be lower. 7. Nicolaides AN, et al. Consensus statement. Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1997;16:3-38. 8. Belch JJ, et al. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J 1981;26:115-7. 9. Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10:448-50. 10. Salzman EW, Hirsh J. Prevention of venous thromboembolism. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, Eds. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. New York: Lippincott, 1982, p. 986. 11. Anderson GM, Hull E. The effect of dicoumarol upon the mortality and incidence of thromboembolic complication of congestive heart failure. Am Heart J 1950;39:697-702. 12. Hirsh DR, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA 1995;274:335-7. 13. Dekker E, et al. Incidence of deep venous thrombosis (deep vein thrombosis) in high-risk intensive care patients. Thromb Haemost 1991;65:1348. 14. Diebold J, Løhrs U. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A study of 5039 autopsies. Path Res Pract 1991;187:260-6. 15. Baglin TP, White K, Charles A. Fatal pulmonary embolism in hospitalised medical patients. J Clin Pathol 1997;50:609-10. VTE, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Ryzyko zakrzepicy żylnej (bez profilaktyki, chirurgia ogólna) ok. 26% chorych zakrzepica w ciągu 6 tygodni po wypisie BMJ 1988

Analiza przyczyn zgonów po operacjach (badania autopsyjne) Zatorowość płucna 25% zgonów pomiędzy 15-30 dniem 15% > 30 dnia Br J Surg. 1988

Grupy ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych

Diagnostyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Zakrzepica żył głębokich 50-70% bez objawów klinicznych !!! Objawy: ból łydki, uda po stronie wewnętrznej Obrzęk kończyny Zaczerwienienie skóry Objaw Homansa

Zasady rozpoznawania ŻChZZ Podejrzenie kliniczne Obrzęk kończyny Grupa wysokiego ryzyka (skala Wells’a) D-Dimer - wykluczenie ŻChZZ Wysoka negatywna wartość predykcyjna Niska pozytywna wartość predykcyjna Badanie ultrasonograficzne – potwierdzenie ZChZZ – test uciskowy

Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Tomografia komputerowa klatki piersiowej ultrasonografia żył kończyn dolnych Scyntygrafia płuc

% Zator tętnicy płucnej Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe Duszność 70 Bóle w klp 64 Zasłabnięcie 28 Krwioplucoie 21 Niepokój 20 13 Potliwość Objawy przedmiotowe Tachypnoe 64 Tachycardia 52 „rzężenia” 48 Temp. >38 st.C 44 Objawy ZZŻ 33 Obrzęki kkd 32 Hipotonia <100mmHg 18 Wzmocnienie II t nad TP 10 cwał 6 Prejbisz 1975 1 1

Badania dodatkowe gazometria (saturacja) ekg rtg klp echokardiografia scyntygrafia perfuzyjna płuc spiralna tomografia komputerowa arteriografia tt. płucnych echokardiografia p-przełykowa usg zył kończyn dolnych

gazometria typowo hipoksemia i hipokapnia ale każda inna konfiguracja możliwa 15% chorych PO2>80mmHg gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z POChP

EKG tachykardia nadkomorowe zab. rytmu dekstrogram zesp. S1Q3 pełny lub niepełny blok prawej odnogi p-Hisa ujemne zał. T V1-V4

badanie radiologiczne klatki piersiowej (2000ch) Prawidłowe 24% powiększenie sylwetki serca 27% płyn w opłucnej 23% uniesiona kopuła przepony 20% poszerzenie t. płucnej 19% ogniska niedodmy 18% zagęszczenia miąższowe 17% Chest 2000

Potwierdzenie ZP u chorych z jej klinicznym podejrzeniem 15 - 35 % potwierdzona ZP

Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Scyntygrafia/sCT ultrasonografia żył kończyn dolnych arteriografia tt. płucnych

Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych 500 D-Dimer ( m g/L) Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170) czułość 96,8% swoistość 45,1% ZP + ZP - Bounameaux H i wsp., Lancet 1991

D-Dimery w diagnostyce choroby zakrzepowo-zatorowej czułość ok.100% swoistość ok. 50% (Q.J.M1997) Swoistość u chorych >80 rż lub długotrwale hospitalizowanych ok. 9% (Am.J.Med. 2000)

Scyntygrafia płuc

Zator jeździec - TK Nie jest dodatkowym czynnikiem obciążającym rokowanie Pruszczyk i wsp. Heart 2003

Leczenie ŻChZZ

Unieruchomienie u chorego z zakrzepicą żylną Tradycyjnie zalecano kilkudniowe, całkowite unieruchomienie celem uniknięcia zatorowości płucnej Brak danych na zwiększenie ryzyka ZP - zalecane jest uruchamianie chorych w zależnie od indywidualnych możliwości chorego. Zalecenia ACCP 2004

ŻChZZ - początkowe leczenie farmakologiczne Z7-1] U chorych z przypadkowo wykrytą bezobjawową ZŻG kończyn dolnych sugerujemy takie samo leczenie jak u podobnych chorych z objawami ZŻG [2B]. [Z7-2] U chorych z przypadkowo wykrytą bezobjawową ZP sugerujemy takie samo leczenie jak u podobnych chorych z objawami ZP [2B]. [Z7-3] U chorych z dużym lub pośrednim prawdopodobieństwem świeżej ŻChZZ (ZŻG i/lub ZP; sugerujemy raczej rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego niż nieleczenie w trakcie oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych [2C] Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna 2012/11

Sytuacje szczególne – choroba nowotworowa

Sytuacje szczególne – choroba nowotworowa

Zatorowość płucna tromboliza heparyna wstrząs hipotonia przeciążenie PK bezobjawowa tromboliza heparyna

HEPARYNY niefrakcjonowane dożylnie w pompie ok. 1250j/godz. pod kontrola ATPP (1,5-2,5 wyjściowego) częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie następnie 2/d ocena liczby płytek – możliwość HIT stosowane kilka dni „na zakładkę” z doustnymi antykoagulantami

HEPARYNY drobnocząsteczkowe podskórnie 1-2x/d dawka uzależniona od masy chorego brak konieczności kontroli APTT stosowane kilka dni „na zakładkę” z doustnymi antykoagulantami można stosować przewlekle jako alternatywna dla acenokumarolu

Dziękuje za uwagę