WSTRZĄS W POŁOŻNICTWIE Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii II WL AM w Warszawie

Wstrząs to ostry, złożony zespół zaburzeń krążenia powodujący niedostateczną podaż tlenu i produktów odżywczych do tkanek, powodujący ich uszkodzenie.

Przyczyny wstrząsu utrata krwi krążącej straty płynów i elektrolitów uraz, ból, operacje, oprzenia reakcje anafilaktyczne, zatrucie lekami i substancjami toksycznymi zaburzenia związane z uszkodzeniem pracy serca stany septyczne

Podział wstrząsu zależnie od przyczyny: Wstrząs oligowolemiczny krwotok utrata płynów ustrojowych Wstrząs dystrybucyjny septyczny anafilaktytczny neurogenny

Podział wstrząsu zależnie od przyczyny c.d.: Wstrząs kardiogenny zawał serca zaburzenia rytmu kardiomiopatia zespół małego serca Wstrząs obturacyjny tamponada serca masywny zator płucny ostre nadciśnienie płucne

W położnictwie najczęściej występują: wstrząs krwotoczny (9% zgonów okołoporodowych) wstrząs septyczny wstrząs wskutek zatoru płynem owodniowym (5% zgonów)

Wstrząs krwotoczny - przyczyny łożysko przodujące przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego ciąża ektopowa pęknięcie macicy pęknięcie szyjki macicy pęknięcie pochwy i sklepień poporodowa atonia macicy wynicowanie macicy pęknięcie żylaków pochwy

Wstrząs krwotoczny – reakcja organizmu Faza krwotoku kompensowanego: centralizacja krążenia tachykardia zwiększony opór obwodowy utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi napływ płynów ustrojowych z tkanek do łożyska naczyniowego (do 500ml)

Wstrząs krwotoczny – reakcja organizmu c.d. Faza dekompensacji z hipotensją i bradykardią: napływ krwi do łożyska włośniczkowego ucieczka płynu do tkanek z łożyska naczyniowego spadek rzutu serca

Objawy kliniczne wstrząsu bladość powłok zimna, lepka skóra omdlenie tachykardia oliguria uczucie zimna zaburzenia świadomości (pobudzenie, splątanie, utrata przytomności)

Wstrząs krwotoczny występuje, gdy utrata krwi przekracza 30% objętości krwi krążącej tj >1500 ml Utrata 40% krwi stanowi zagrożenie dla życia. Utrata 50-60% powoduje zatrzymanie krążenia.

Leczenie: Zatrzymanie krwawienia Płyny dożylne Przetoczenie krwi Uzupełnienie brakujących czyników krzepnięcia (świeżo mrożone osocze, masa płytkowa i antytrombina III) Tlenoterapia Antybiotykoterapia

Leczenie ma na celu: przywrócenie objętości krwi krążącej i RR przywrócenie adekwatnej wartości hematokrytu i Hgb zapewnienie właściwego rzutu serca. umożliwienie transportu do tkanek związanego z Hgb tlenu

Monitorowanie leczenia: pomiar RR pomiar tętna i temperatury ocena diurezy godzinowej badanie morfologii, gazometria, układ krzepnięcia, płytki, FDP OCŻ – wypełnienie łożyska naczyniowego pomiar PCPW (ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej)

Wstrząs krwotoczny leczenie: Utrata Postępowanie 500-700 krystaloidy, skrzyżować krew 750-1000 Podłączyć HES, żelatynę lub Dextran 1000-1500 Prztoczyć HES albo żelatynę. Po skrzyżowaniu przetoczyć krew w proporcji 1:2 1500-2000 Przywrócić jak najszybciej objętość krwi do płynów 1:1 >2000 można toczyć jednoimienną krew bez krzyżówki

Leczenie wstrząsu krwotocznego: Koloidy Krystaloidy szybko uzupełniają objętość śródnaczyniową szybko uzupełniają objętość pozanaczyniową podwyższają ciśnienie koloidoosmotyczne nie wywołują reakcji anafilaktycznej są tańsze HES, Dextran, Albuminy, roztwór żelatyny 0,9% NaCl, Ringer, PWE

Wstrząs septyczny – rozpoznanie: kliniczne potwierdzenie źródła zakażenia temp. ciała >38,5o lub <35,5o tachykardia >120/min tachypnoe >25/min zaburzenia funkcji narządów w wyniku zaburzeń przepływu tkankowego zaburzenia psychiczne

Wstrząs septyczny – rozpoznanie c.d.: hipoksemia PaO2 < 72 mmHg oliguria <0,5 ml/kgmc/1h lub <50ml/1h RR < 90/70 Ph< 7,3 (kwasica metaboliczna) objawy niedrożności – również u chorych z pozabrzuszną przyczyną leukocytoza > 12000/mm3 lub < 3000/mm3 dreszcze dodatnie posiewy krwi, moczu, plwociny, płynu z otrzewnej lub mózgowo-rdzeniowego

Wstrząs septyczny: I faza hiperdynamiczna kliniczne potwierdzenie źródła zakażenia skóra różowa, ciepła, sucha RR skurczowe prawidłowe lub  RR rozkurczowe  < 55 mmHg rozszerzone łożysko naczyniowe opór obwodowy  objętości minutowej serca zasadowica oddechowa

Wstrząs septyczny: II faza hipodynamiczna senność, spowolnienie skóra blada, wilgotna, zimna  RR skurczowe obkurczone naczynia obwodowe oporu obwodowego objętości minutowej serca kwasica metaboliczna  stężenia mleczanów  przepływu tkankowego

Wstrząs septyczny - leczenie: zapewnienie drożności dróg oddechowych, podanie tlenu zabezpieczenie wkłucia dostępu do żyły, podawanie płynów infuzyjnych antybiotykoterapia dożylna stabilizacja ciśnienia i układu sercowo-naczyniowego (noradrenalina, dopamina, dobutamina) opróżnienie dolnego odcinka przewodu pokarmowego – profilaktyka wtórnych zakażeń

Wstrząs septyczny – leczenie c.d.: Heparyna 2500-5000jm iv, a następnie we wlewie pod kontrolą układu krzepnięcia 100-200 jm/1h lub heparyna drobnocząsteczkowa 12-40 jm co 12h monitorowanie EKG, oddychania, diurezy bad. lab. Hgb, Hct, WBC, PLT, jony, pH krwi, białko, CRP, kreatynina, mocznik, układ krzepnięcia, FDP