Przewlekłe niedokrwienie kończyn: patogeneza, diagnostyka i leczenie Prof. dr hab. med. Andrzej Szuba

Przyczyny niedokrwienia kończyn (przewlekłe i ostre) Choroby tętnic Miażdżyca Zakrzepica i zatorowość tętnicza Tętniak rozwarstwiający Choroby zapalne tętnic Schorzenia wazospastyczne (zespół Raynaud’a, choroba wibracyjna) Zespoły uciskowe tętnic Urazy Inne rzadsze choroby tętnic

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych: Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych Chromanie przestankowe Krytyczne niedokrwienie

Miażdżyca zarostowa – czynniki ryzyka Ryzyko względne Palenie tytoniu 2.5-10.0 Cukrzyca 3.0-4.0 Wiek(każde 10 lat) 1.6-2.4 Homocysteina 1.7-2.6 Nadciśnienie 1.5-2.5 Cholesterol (każde 10mg/dL) 1.1 Płeć 1.0

Klasyfikacja FONTAINE’a WKR Okres Objawy ~1.1 I bezobjawowy, niespecyficzne ~0.59 II chromanie przestankowe ~0.26 III bóle spoczynkowe ~0.05 IV owrzodzenie niedokrwienne, martwica

Typy niedrożności t. kończyn dolnych Typ aortalno-biodrowy Typ udowo- podkolanowy Typ obwodowy Zespół Leriche’a

Miażdżyca: schorzenie ogólnoustrojowe Slide 3R Atherothrombosis—thrombosis superimposed on atherosclerosis—may occur throughout the body. Shown here is a ruptured plaque with thrombus taken from the carotid artery. Note the burgeoning of the thrombus at the narrowest point of the stenosis. Pęknięta blaszka miażdżycowa t. szyjnej z zakrzepem 3R 5

Miażdżyca zarostowa tętnic k. dolnych Zwężenie t. nerkowej Tętniak aorty 9-11% Zwężenie t. szyjnej >30%: 57% Wskazanie do operacji: 25% Ch.N.S. – 41%

Śmiertelność 10-cio letnia Pacjenci

Miażdżyca zarostowa i długość życia

Zakrzepica i zatorowość tętnicza Częściej powodują ostre niedokrwienie niż objawy przewlekłej niewydolności tętniczej Lokalizacja: zarówno k. dolne jak i górne Zakrzep tętniczy często powstaje jako powikłanie pękniętej blaszki miażdżycowej i stanowi część obrazu miażdżycy; w innych przypadkach może występować w rożnych stanach nadkrzepliwości: Pierwotne nadkrzepliwości (np.: niedobór białka C, S, AT III) Wtórne (np.: czerwienica, nowotwory, ) Zatorowość tętnicza: Migotanie przedsionków Tętniaki t. obwodowych

Inne schorzenia tętnic Zapalenia naczyń Choroba Buergera Choroba Takayasu Kolagenozy Dysplazja włóknisto-mięśniowa Cystic adventitial disease Zespoły uciskowe tętnic Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej Zespół haka kości hakowatej Zespół ucisku tętnicy podkolanowej

Thoromboangiitis obliterans Choroba Buergera Mężczyźni , palacze tytoniu Początek <35 r.ż Objawy: bóle kończyn, szybko pojawia się martwica palców nóg i /lub rąk Wędrujące zapalenie żył powierzchowych

Krytyczne niedokrwienie kończyn (Okres III i IV wg Fontaine) Martwica Obrzęk pozycyjny

Krytyczne niedokrwienie - prognoza Rodzaj postępowania leczniczego 50% rewaskularyzacja 25% leczenie farmakologiczne 25% pierwotna amputacja Po roku 30% wyleczenie 20% dalej krytyczne niedokrwienie 25% amputacja 25% zmarli Dormandy J. 1988

Diagnostyka kliniczna niedokrwienia kończyn dolnych Wywiad Chromanie przestankowe, bóle spoczynkowe Badanie fizykalne Szmery naczyniowe, brak tętna na tt. obwodowych Zmiany troficzne: scienczała skóra, brak owłosienia; owrzodzenia i/lub martwica palców Dodatnie próby stresowe (próba Ratschowa,)

Kiedy podejrzewać niedokrwienie kończyn Dolegliwości bólowe kończyn dolnych przypominające chromanie Brak/ słabsze tętno na tt. kończyn Choroba wieńcowa, zwężenie tt. szyjnych lub nerkowych Wiek 50-69 lat + palenie, cukrzyca, lub inne czynniki ryzyka risk Wiek  70 yr Hiatt, W et al. Peripheral Arterial Disease. Handbook.2001

Diagnostyka niedokrwienia kończyn Objaw Czułość Specyficzność PPD NPV chromanie 54% 9% Szmer naczyniowy nad t.udową 20% 95.7% 36.7% 90.7% Nieprawidłowe tętno na t.udowej 12.7% 98.2% 46.7% 90.1% Nieprawidłowe tętno na t.grzbietowej stopy 50% 73.1% 17.7% 92.7% Nieprawidłowe tętno na t.piszczelowej tylnej 71.2% 91.3% 48.7% 96.5% Criqui MH, et al. Circulation 1985;71:516-522.

Próba Ratschowa Pacjent leży na plecach z nogami uniesionymi pionowo i porusza stopami (zginanie lub krążenie) przez ok. 1min. W razie niedokrwienia obserwujemy zblednięcie jednej lub obu stóp, często pacjent zgłasza również ból łydki. Po pionizacji (lub w pozycji siedzącej) w kończynie niedokrwionej obserwujemy reaktywne przekrwienie (> 15 sec.) i opóźnione wypełnienie żył powierzchownych na stopie(> 20 sec.).

Próba uniesienia (Ratschow’a)

Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego niedokrwienia kończyn Pytanie o chromanie przestankowe i badanie tętna nie wystarczą do rozpoznania przewlekłego niedokrwienia kończyn Badania nieinwazyjne są podstawą rozpoznania Wskaźnik kostka-ramię Badanie Duplex – Doppler Angio MR (TOF) Badania inwazyjne – potwierdzenie rozpoznania Angiografia subtrakcyjna Angiografia TK i MR (z kontrastem)

MiniDoppler

Wskaźnik Kostka-Ramię 1.0 0.6 0.5 0.4 0.3

Wskaźnik Kostka-Ramię (WKR) Ciśnienie na wysokości kostki WKR= Ciśnienie na t. ramiennej (wyższe)

Wskaźnik Kostka-Ramię (WKR) Pomiar WKR jest sprawdzoną, prostą, i nieinwazyjną metodą wykrywania niedokrwienia kończyn Czułość rozpoznania niedokrwienia przy WKR0.9 wynosi>95% Należy pamiętać, że w cukrzycy WKR może być >> 1 pomimo niedokrwienia kończyny

Badania czynnościowe z wykorzystaniem bieżni ruchomej Wskazania Ustalenie rozpoznania (łącznie z WKR po wysiłku) Ocena początkowego i maksymalnego dystansu chromania Metody Marsz na bieżni ze stałą prędkością (np.: 3,5 km/h) i ze stałym nachyleniem (12%) Marsz na bieżni ze stałą prędkością i stopniowanym nachyleniem

Jakie znaczenie prognostyczne ma niższy wskaźnik kostka-ramię Newman et al.:MJA 2004; 181: 150–154

Ultrasonografia tętnic - zastosowania Usg pozwala wykryć: Zwężenie naczynia Niedrożność naczynia Poszerzenie naczynia (tętniak) Zmiany grubości ściany naczynia kompleks intima-media Ocena blaszki miażdżycowej Rozwarstwienie ściany naczynia Zakrzep w świetle naczynia

USG tętnic szyjnych

Zwężenie t. szyjnej

Usg t. kończyn dolnych

Diagnostyka inwazyjna niedokrwienia kończyn Angiografia kontrastowa (subtrakcyjna) Angiografia TK i MR (z kontrastem lub bez) PET TK

Angiografia (arteriografia, flebografia) Podanie środka kontrastowego bezpośrednio do badanych naczyń celem ich uwidocznienia Środek kontrastowy jest podawany poprzez specjalne cewniki wprowadzane do wnętrza naczynia Badanie jest wykonywane przy użyciu promieniowania jonizującego Rejestracja i analiza obrazu jest dokonywana przy użyciu programów komputerowych, które pozwalają na wzmocnienie sygnału i eliminację tła (cyfrowa angiografia subtrakcyjna – ‘digital subtraction angiography)

Angiografia Wskazania Diagnostyka pierwotnej choroby naczyniowej (zwężenia, niedrożności, tętniaki, anomalie naczyniowe) Diagnostyka i umiejscowienie dobrze unaczynionych guzów nowotworowych Przedoperacyjna diagnostyka anatomiczna układu naczyniowego Diagnostyka powikłań naczyniowych chorób i zabiegów Wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych

Angiografia Przeciwskazania bezwzględne Krytyczny stan ogólny pacjenta Uczulenie na środek kontrastowy Niewydolność nerek Zaburzenia krzepnięcia Trudności w utrzymaniu przez pacjenta pozycji leżącej ciąża

Angiografia - powikłania W miejscu nakłucia (1,7-5% z dostępu udowego i do 10% z dostępu pachowego) Krwiak Niedrożność tętnicy (zakrzep, rozwarstwienie) Tętniak rzekomy Przetyka tętniczo-żylna Spowodowane wprowadzeniem prowadnika lub manipulacją cewnikami Rozwarstwienie ściany Skurcz tętnicy Przebicie ściany naczynia Zakrzepica Zatorowość obwodowa Posocznica (rzadko) Związane z podaniem środka cieniującego Reakcje alergiczne (wysypka, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny)

Miażdżyca tt. kończyn dolnych- angiografia Chahin et al.:www.emedicine.com/radio/topic895.htm

Tomografia komputerowa naczyniowa (angio TK) Badanie przy użyciu tomografu komputerowego oraz środka kontrastowego podawanego dożylnie za pomocą strzykawki automatycznej Wymagania sprzętowe: Tomograf wielorzędowy, spiralny, z dużą mocą przetwarzania danych Rodzaje rekonstrukcji wtórnych Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (MPR – multiplanar reconstructions) Projekcje najmniejszej/największej intensywności (MIP –maximum-minimum intensity projections) Rekonstrukcje trójwymiarowe powierzchowne (SSD – shaded surface display) Rekonstrukcje objętościowe (VR – volume rendering) Endoskopia wirtualna

Angio TK t. kończyn dolnych

Tętniak rozwarstwiający aorty – angiografia KT Olin et al,.:Circulation. 2004;109:2626-2633

Angio MR

Diagnostyka różnicowa niedokrwienia kończyn Chromanie przestankowe (trzeba pamiętać, że schorzenia mogą współistnieć !!!!!) Ciasnota kanału kręgowego Rwa kulszowa Miopatie Zmiany zwyrodnieniowe stawów Choroba Mortona

Diagnostyka różnicowa niedokrwienia kończyn Owrzodzenie/martwica obwodowa Owrzodzenie żylne Choroby skóry z martwicą (pyodermia, vasculitis ograniczone do skóry) Owrzodzenie Charcota Zmiany pourazowe, infekcje Owrzodzenia nowotworowe

Leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych Miażdżyca zarostowa Modyfikacja czynników ryzyka Rehabilitacja ruchowa Leczenie farmakologiczne Leczenie operacyjne (angioplastyka, by-pass) Choroby zapalne tętnic Farmakoterapia w zależności od etiologii

Prewencja incydentów sercowo-naczyniowych Obniżenie poziomu lipidów Leczenie przeciwpłytkowe Leczenie nadciśnienia Obniżenie poziomu homocysteiny

Leczenie zaburzeń lipidowych W miażdżycy zarostowej: Cholesterol LDL<100mg/dl Fibraty dla pacjentów z niskim cholesterolem HDL

Rehabilitacja ruchowa w leczeniu chromania przestankowego Wydłużenie dystansu chromania 25-442% w publikowanych badaniach Lepsze efekty uzyskiwano gdy rehabilitacja była prowadzona/nadzorowana przez fizjoterapeutę Leczenie farmakologiczne (cilostazol, Gingko, pentoxyfilina, prostanoidy) wydłużenie dystansu chromania o 30 -270%

Wskazania do leczenia operacyjnego przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych Krytyczne niedokrwienie kończyn (Fontaine 3 i 4) Chromanie utrudniające normalne funkcjonowanie Zespoły uciskowe tętnic

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome – TOS) Ucisk na wiązkę naczyniowo-nerwową w obrębie obręczy barkowej (trójkąt mm. pochyłych, przestrzeń pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem Kilka odmian ze względu na lokalizację ucisku Objawy neurologiczne 90-95%; tętnicze 3-10% żylne 1+3% Przyczyny: fizjologiczne opadanie obręczy barkowej Wrodzone anomalie (żebro szyjne, pasma ścięgniste) Urazy (np.: złamanie obojczyka, żebra i inne)

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Zespół górnego otworu klatki piersiowej Objawy Drętwienie, parestezje, ból, osłabienie ręki przy uniesieniu kończyny górnej (czesanie, wieszanie firanek, praca z uniesionymi rękami np..: mechanik samochodowy), a także przy obciążeniu : niesienie ciężkich toreb itp..

Zespół górnego otworu klatki piersiowej Badanie kliniczne: Próba uniesienia (EAST) Próby Allena, Adsona i inne mają małą wartość Ucisk trójkąta nadobojczykowego (splotu barkowego)

Zespół górnego otworu klatki piersiowej Badania dodatkowe Rtg klatki piersiowej z szyją Angiografia Duplex –doppler EMG

Zespół górnego otworu klatki piersiowej Angio MR Garcia N.D.; Thoracic outlet obstruction: eMedicine; 2005

Zespół młotkowy kłębika (hypothenar hammer syndrome) Uszkodzenie t. łokciowej w okolicy kłębika Przyczyna: urazy dłoni: Rowerzyści, tenisiści Operatorzy narzędzi pneumatycznych i wibrujących

Zespół młotkowy kłębika – zakrzep tętniaka t. łokciowej

Diagnostyka różnicowa dolegliwości niedokrwienia kończyn górnych Zespoły korzeniowe Zespół cieśni nadgarstka Syringomyelia Zespół Sudeck’a

Nie wszystko jest tym, na co wygląda… Dziękuję za uwagę