ZNIECZULENIE REGIONALNE
Znieczulenie regionalne odwracalna blokada (czuciowa, ruchowa) przewodnictwa w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych i korzeniach nerwowych.
Rys historyczny Rozwój analgezji regionalnej warunkują odkrycia kolejnych środków znieczulenia miejscowego. Kokaina ( 1880 ) Prokaina (1904 ) Lidokaina ( 1948 ) Bupiwakaina ( 1960 )
Zalety znieczulenia przewodowego Zapewnienie całkowitej bezbolesności bez towarzyszącej sedacji Zmniejszenie ogólnoustrojowej reakcji na stres Szybsze uruchomienie pacjenta i rehabilitacja Zmniejszenie powikłań płucnych i zakrzepowych Możliwość leczenia bólu pooperacyjnego ( blokady ciągłe )
Znieczulenie regionalne znieczulenie powierzchniowe znieczulenie nasiękowe znieczulenie przewodowe (blokady) blokady nerwowe obwodowe blokady centralne zn. podpajęczynówkowe zn. zewnątrzoponowe
Mechanizm działania blokada pompy K-Na wzrost amplitudy potencjału czynnościowego spadek szybkości wzrostu potencjału czynnościowego wzrost progu depolaryzacji spadek szybkości przewodzenia wydłużenie okresu refrakcji
przestrzeń okołonerwowa SCHEMAT osłonka mielinowa przestrzeń okołonerwowa kanał sodowy błona komórkowa receptor wnętrze komórki
Środki miejscowo znieczulające (analgetyki miejscowe) aminoestry - (tetrakaina, prokaina, chloroprokaina) aminoamidy - (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etydokaina, ropiwakaina)
ZALEZNOŚC OD BUDOWY CHEMICZNEJ
Metabolizm Aminoestry - hydroliza przez cholinesterazy osoczowe (PABA) Aminoamidy – degradacja (oksydacja, dealkilacja, hydroliza, koniugacja) enzymatyczna w wątrobie
Właściwości fizyko-chemiczne wg W.Ostheimera
Bupiwakaina Jest najczęściej stosowanym lekiem znieczulenia miejscowego Nie poleca się bupiwakainy z adrenalina do wlewów ciągłych
Levobupiwakaina Mniej kardio i neurotoksyczna w porównaniu do bupiwakainy ( nie blokuje tak silnie kanałów Na+) Rozkładana w wątrobie ( konieczna modyfikacja dawki) słabsza blokada motoryczna
Ropiwakaina W mniejszym stopniu zaburza metabolizm komórki ( niższa rozpuszczalność w tłuszczach) Blokada kanałów Na+ w mięśniu sercowym jest łatwiej odwracalna Mniejsza blokada motoryczna Właściwości wazokonstrykcyjne
Toksyczność leków znieczulenia miejscowego Kardiotoksyczność Neurotoksyczność Przedawkowanie leku : - bezwzględne - względne Toksyczność nasila hiperbilirubinemia i kwasica
Unerwienie
Unerwienie
Unerwienie
Unerwienie
ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE
Anatomia
Anatomia
Punkty orientacyjne
Wykonanie znieczulenia Pozycja siedząca MŁ
Wykonanie znieczulenia Pozycja na boku MŁ
Wykonanie znieczulenia Podanie depozytu MŁ
Wykonanie znieczulenia Przykłady igieł MŁ
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • łatwa technika, pewność blokady • szybki początek blokady • redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających • stabilizacja metaboliczna i endokrynna
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych • redukcja śródoperacyjnej utraty krwi • bezpieczeństwo znieczulenia • zachowana świadomość pacjenta • możliwość sedacji • małe koszty
POWIKŁANIA Całkowite znieczulenie rdzeniowe Spadek ciśnienia Bóle głowy Bóle pleców Zatrzymanie moczu Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI) Zapalenie opon mózgowych i mózgu Uszkodzenie n .VI Zespół t. rdzeniowej przedniej Zespół ogona końskiego Krwiak Ropień
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE
Anatomia
Anatomia Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego. Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowo-guzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.
Szerokość przestrzeni z.o. odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm odcinek piersiowy 3-5 mm odcinek szyjny ok. 3 mm
WSKAZANIA znieczulenie do zabiegów operacyjnych zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.) rehabilitacja pooperacyjna analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber)
WSKAZANIA analgezja u chorych w OIT ( np. OZT ) długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach diagnostyka przewlekłego bólu neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE KRZYŻOWE lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału kości krzyżowej gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i ogonowych korzeni
ZALETY Brak ryzyka punkcji opony twardej Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze względu na łatwość wykonania
Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE)
Częstość występowania poważnych powikłań po blokadach centralnych we Francji
Znieczulenie splotów i nerwów
Znieczulenie nerwów i splotów Zalety: Poprawa analgezji śród- i pooperacyjnej Brak depresji oddechowej, nudności, stan świadomości (znieczulenia ogólne) Brak zaburzeń w oddawaniu moczu, popunkcyjnych bólów głowy (blokady centralne) Wczesne uruchomienie i rehabilitacja
Znieczulenie nerwów i splotów Wskazania: Przedoperacyjne: samodzielne znieczulenie (ew. analgosedacja) połączone ze znieczuleniem ogólnym (przed lub po) Analgezja pooperacyjna (niezależnie od rodzaju znieczulenia do zabiegu) Zabiegi rehabilitacyjne nie związane z leczeniem operacyjnym Przewlekłe zespoły bólowe
Ciągłe techniki znieczulenia. Sprzęt Stymulator nerwów Igła
Fizjologia elektrostymulacji nerwów
SPLOT SZYJNY
SPLOT RAMIENNY
Znieczulenie splotu ramiennego. Dostęp pachowy
Znieczulenie splotu ramiennego Znieczulenie splotu ramiennego. Dostęp między mięśniami pochyłymi - przedni
Znieczulenie splotu ramiennego. Dostęp podobojczykowy.
NADGARSTEK
Splot krzyżowo-lędźwiowy Anatomia 1 Nerw skórny boczny uda 2 Nerw udowy 3 Nerw płciowo-udowy 4 Nerw kulszowy 5 Nerw zasłonowy 6 Nerw sromowy
Znieczulenie nerwu udowego
Znieczulenie nerwu kulszowego Dostęp przezpośladkowy 1 Krętarz większy 2 Kolec biodrowy tylny górny 3 Rozwór krzyżowy 4 Miejsce wkłucia
DÓŁ PODKOLANOWY
Znieczulenie nerwu kulszowego Dostęp dystalny
Znieczulenie nerwu kulszowego Dostęp dystalny
STOPA
NERWY MIĘDZYŻEBROWE