Powikłania I-go trymestru ciąży. Beata Pietraszewska Szpital Kliniczny im Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie

Krwawienia we wczesnej ciąży. Poronienie Ciąża poza maciczna Ciążowa choroba trofoblastyczna

Poronieniem nazywamy ukończenie ciąży przed 22 tyg czasu jej trwania. Definicja. Poronieniem nazywamy ukończenie ciąży przed 22 tyg czasu jej trwania.

Poronienie - ukończenie ciąży przed 22 tyg. częstość występowania poronień samoistnych dostępnych ocenie lekarskiej wynosi około 10% do 15% 75 % poronień następuje przed 16 tyg. ciąży

Przyczyny poronień zmiany patologiczne jaja płodowego 40%-60% wady różnicującego się zarodka wady pępowiny nieprawidłowości kosmówki zmiany doczesnej

Przyczyny poronień - czynniki matczyne15%-20% przyczyny anatomiczne niedorozwój macicy wady rozwojowe (macica podwójna; łukowata ; jedno lub dwurożna) mięśniaki macicy , guzy jajników uszkodzenia macicy ( poporodowe ; pooperacyjne ; pozapalne) nieprawidłowe położenie macicy

Przyczyny poronień - czynniki matczyne przyczyny czynnościowe zaburzenia hormonalne niewydolność cieśniowo-szyjkowa zaburzenia psychosomatyczne przyczyny zapalne lub zakaźne miejscowe stany zapalne schorzenia wirusowe schorzenia infekcyjne ogólnoustrojowe zakażenia swoiste ( toksoplazmoza ; kiła ; gruźlica ; listerioza )

Przyczyny poronień - czynniki matczyne choroby ogólne kobiety ciężarnej choroby nerek cukrzyca zaburzenia czynności tarczycy wady serca niedokrwistość zaburzenia krzepnięcia krwi

Przyczyny poronień - czynniki matczyne nieprawidłowe odżywianie używki zatrucia urazy czynniki jatrogenne ( prom.jonizujęce ; fale ultrakrótkie ; leki : antymetabolity , antybiotyki,sulfonamidy , prep.jodu , wit.duże dawki , antykoagulanty , cytostatyki )

Przyczyny poronień - czynniki ojcowskie nieprawidłowości nasienia oligozoospermia zwiększony odsetek plemników o nieprawidłowej budowie , niedojrzałych niedobór enzymów w płynie nasiennym

Podział kliniczny poronień samoistych Por. zagrażające ( abortus imminens ) Por. zaczynające się (abortus incipiens) Por. w toku ( abortus in tractu ) Por. niezupełne ( abortus incompletus ) Por. zupełne ( abortus completus ) Resztki po poronieniu ( residua post abortum ) Por. zatrzymane ( missed abortion ) Por. szyjkowe ( abortus cervicalis ) Por. septyczne ( abortus septicus ) Por. nawykowe ( abortus habitualis )

Podział kliniczny poronień samoistych Por. szyjkowe ( abortus cervicalis ) Por. septyczne ( abortus septicus ) Por. nawykowe ( abortus habitualis )

Rozpoznanie Ciąża i jej powikłania są najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z macicy i mogą stanowić poważne zagrożenie dla życia pacjentki. Krwawienia mają różny przebieg i nasilenie w zależności od czasu trwania ciąży

Poronienie zagrażające Krwawienie początkowo zazwyczaj w formie plamienia Bóle w podbrzuszu wynikające z podwyższonego napięcia macicy ww. szyjka sformowana,kanał zamknięty,ślad plamienia z kanału. Badanie ginekologiczne macica wielkości zgodnej z zatrzymaniem miesiączki,rozpulchniona

Poronienie rozpoczynające się Krwawienie wyraźnie nasilające się(oddzielanie jaja płodowego) Ból o charakterze skurczowym z promieniowaniem do pachwin i ok.. krzyżowej. ww skracanie się i rozwieranie szyjki macicy.Krwawienie z k.szyjki. Macica o podwyższonym napięciu,wielkością zgodna z OM.

Poronienie w toku Krwawienie o dużym nasileniu do krwotoku włącznie. Silne dolegliwości bólowe,będące odzwierciedleniem skurczów macicy ww szyjka skrócona kanał rozwarty widoczne tkanki jaja płodowego. Macica twarda mniejsza niż wg. OM

Resztki po poronieniu.. W jamie macicy pozostały fragmenty jaja płodowego i doczesna. Krwawienie o różnym nasileniu , w przypadku dużych ciąż może być obfite. Pobolewania w podbrzuszu. ww szyjka sformowana k.zamknięty. Macica n. wielkości lub nieco większa.

Poronienie niezupełne. Sytuacja pośrednia miedzy poronieniem w toku a resztkami po poronieniu. Krwawienie o różnym nasileniu. Różnego stopnia drożność kanału szyjki.

Poronienie chybione(missed abortion) Jajo płodowe uległo odklejeniu ale nie zostało wydalone na zewnątrz Macica mniejsza niż wg OM. Rozpoczynające się plamienie z dróg rodnych. Rozstrzygający jest wynik bad. USG.

Poronienie szyjkowe Rzadka sytuacja w której doszło do wydalenie jaja płodowego z jamy do szyjki macicy. Warunek -niepodatne ujście zewnętrzne szyjki macicy(pierwiastki,stany po zabiegach na szyjce macicy) Konieczność różnicowania z ciążą szyjkową.

Rozpoznanie poronienia Wywiad Badanie ginekologiczne USG :ocena obecności zarodka, FHR,uwidocznienie cech odklejania kosmówki. Badania dodatkowe:obecność HCG w moczu,ocena profilu HCG we krwi,ocena cytohormonalna.

Różnicowanie poronienia Ciąża ektopowa Zaśniad groniasty. Krwawienie z ektopii szyjki macicy Krwawienia owulacyjne. Kolka nerkowa. Zakażenia układu moczowego.

Postępowanie w poronieniu zagrażajacym Leczenie zachowawcze: leki rozkurczowe, leki hormonalne(kaprogest turinal,duphaston) betamimetyki. Oszczędzający tryb życia.

Wyłyżeczkowanie jamy macicy Poronienie w toku,resztki po poronieniu,poronienie niekompletne,poronienie chybione,nasilające się krwawienie w poronieniu rozpoczynającym się,stwierdzenie pustego jaja płodowego.

Poronienie gorączkowe, zakażone Do objawów poronienia dołączają się objawy zakażenia(gorączka,wzrost leukocytozy,CRP) Poronienie septyczne niepowikłane. Poronienie septyczne powikłane -proces obejmuje macicę przydatki,otrzewną miednicy.

Poronienie gorączkowe postępowanie Posiew z kanału szyjki. Antybiotyk o szerokim spektrum. Kontrola stanu og.:RR,HR,diurezy,temp Bdania morf.,układ krzepnięcia, Rtg klatki piersiowej. Rtg j. brzusznej. Zabieg po ustąpieniu wysokiej gorączki,lub natychmiast w razie krwotoku.

Ciąża ektopowa (graviditas extrauterina) Zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza obrębem jamy macicy.

Umiejscowienie ciąży ektopowej 90% jajowód w tym: ciążabańkowa42% ciąża cieśniowa28% ciążą śródścienna 23%, ciąża strzępkowa7% Inne umiejscowienia to jajnik , jama brzuszna ,szyjka macicy.

Czynniki ryzyka ciązy ektopowej Zmiany pozapalne w obrębie jajowodów Endometrioza Wady rozwojowe jajowodów. Guzy w obrębie miednicy mniejszej. Przebyte operacje j.brzusznej. Leczenie niepłodności w wywiadzie. IUD i przebyta ciąża pozamaciczna.

Postępowanie Każda pacjentka u której istnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej powinna być hospitalizowana aż do wykluczenia bądź potwierdzenia rozpoznania.Możliwość tego powikłania,należy mieć zawsze na uwadze badając kobietę w wieku rozrodczym z bólami brzucha i plamieniem.

Ciąża pozamaciczna objawy Klasyczna triada objawów to zatrzymanie miesiączki nieprawidłowe krwawienie z pochwy bóle brzucha

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej Wywiad. Badanie ginekologiczne i badanie przedmiotowe . badanie USG. Badania laboratoryjne:beta HCG we krwi ocena ilościowa,tempo narastania. Kuldocenteza

Różnicowanie ciąży pozamacicznej Poronienie zagrażające. Ostre zapalenie przydatków. Skręcenie torbieli jajnika lub przydatków Zapalenie wyrostka robaczkowego. Pęknięcie torbieli ciałka żółtego. Kolka nerkowa.

Podział w zależności od przebiegu klinicznego Postać ostra : uszkodzenie dużego naczynia,pęknięcie jajowodu. Postać przewlekła: rozciąganie jajowodu.

Leczenie ciąży pozamacicznej Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego pacjentki,w przypadku ostrej postaci z towarzyszącymi objawami ostrego brzucha i wstrząsu hypowolemicznego , leczeniem z wyboru jest laparotomia z usunięciem uszkodzonego jajowodu.

Leczenie ciąży pozamacicznej Laparoskopia niesie ze sobą nowe możliwości diagnostyki i leczenia niepękniętej ciąży pozamacicznej. Zaletą jest mniejsza inwazyjność zabiegu i krótszy okres rekonwalescencji.

Leczenie ciąży pozamacicznej W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości farmakologicznego leczenia ciąży pozam. Metotreksatem,jest to leczenie bardzo obiecujące w przypadku szczególnej postaci jaką jest ciąża szyjkowa.

Badania statystyczne wykazują, że rokowanie pacjentek leczonych za pomocą laparoskopii jak laparotmii są zbliżone(Nager i Murphy) 56% zaszło w ciążę wewnątrzmaciczną a u 17%doszło do nieprawidłowego zagnieżdżenia.

Ciążowa choroba trofoblastyczna. Mianem ciążowej choroby trofoblastycznej nazywamy grupę łagodnych i złośliwych rozrostów trofoblastu związanych z ciążą. Ich wspólną cechą jest wydzielanie HCG i chemioczułość.

Ciążowa choroba trofoblastyczna podział Zaśnid groniasty kompletny(0,7-10 przyp na 1000 ciąż) i niekompletny. Zaśniad inwazyjny. Rak kosmówki.(3% zaśniadów) Guz płyty podstawnej łożyska.

GTD Klasyfikacja FIGO ST I choroba ograniczona do trzonu macicy ST Ii choroba przechodząca na przydatki ale ograniczona do n.rodnego. ST III przerzuty do płuc STIV wszystkie inne lokalizacje przerzutów

GTD czynniki rokownicze Korzystne wywiad poniżej 4mc hcg <100000jm/d choroba nie po porodzie brak przerzutów Niekorzystne wywiad powyżej 5mc hcg.100000jm/d rozwój choroby po porodzie przerzuty do wątroby i mózgu

GTD objawy Krwawienie z macicy. Macica z reguły większa niż by to wynikało z OM Objawy wczesnego zatrucia ciążowego Obecność torbieli tekaluteinowych. Obraz zamieci śnieżnej w badaniu USG. Wysokie poziomy HCG,przy niskich HPL.

Zaśniad groniasty Leczeniem z wyboru jest opróżnienie macicy z następową kontrolą hcg we krwi co 2 tyg. Jeżeli w ciągu 4mc poziom spada do normy(<10u/ml)to dalej stosujemy obserwację ,co1mcx3mc,co2mc do roku. Zalecane jest stosowanie antykoncepcji doustnej Rtg klatki piersiowej.

Przetrwała choroba trofoblastyczna. Jeżeli poziom hcg utrzymuje się powyżej normy lub obserwujemy plateau bądź wzrost wdrażamy chemioterapię jednolekową rozpoznajemy przetrwałą chorobę trofoblastyczną.

Rak kosmówki 5% przypadków GTD. Może rozwinąć się po każdym rodzaju ciąży.Daje przerzuty drogą krwionośną do pochwy płuc ,mózgu,wątroby. Leczenie chemioterapia

Rak kosmówki Obserwacja po leczeniu bad.gin.i oznaczanie poziomu hcg co 2tyg przez3mc ,co1mc przez6mc,co2mc do roku,co 6mc do 5lat i1x w roku do końca życia. RTG klatki 1 raz w roku antykoncepcja 1rok po leczeniu monolekowym 2 lata po wielolekowym.