PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE TĘTNIAKI PATOMORFOLOGIA DIAGNOSTYKA LECZENIE

Greckie słowo aneurysma oznacza poszerzenie. Za tętniaka uważamy poszerzenie tętnicy co najmniej o 100% w porównaniu z jej prawidłowym wymiarem.

Historia Pierwsze zapiski o chorobach naczyniowych pochodzą ze starożytnych egipskich papirusów z 19 w p.n.e w 2-gim v. n.e. – Grecki chirurg Antyllus opisał operację podwiązania przeciętych naczyń, oraz pierwszy opisał tętniaki naczyń – miażdzycowe jako cylindryczne i pourazowe- owalne Galen- ucisk zapobiega powiększaniu się tętniaka VI wiek – Vesalius jako pierwszy opisał AAA

Historia 1761- Lambert – Newcastle użył stalowych zszywek do zamknięcia ubytku w ścianie naczynia w fałszywym tętniaku 1805 Coopre- Podwiązanie t. szyjnej w tętniaku 1820- Dybek – podwiązanie t. udowej w tętniaku t. podkoloanowej 1888 Matas operacja obszycia tętniaka pourazowego tetnicy ramiennej w Charity Hospital w New Orlean 1938 King and Blakemore- srebrny drut z przepływem prądu 1944 deBakey wszycie protezy 1951 Dubost –homograft 1952 Voorhees –Proteza sztuczna 1955 Szilagyi – dakron- 1957 prof..Bross- homograft 1956 Cooley & DeBakey- pierwsza operacja tętniaka aorty wstepującej 1957—Łuku aorty 1969 – Dotter- pierwsza operacja endowaskularna z użyciem protezy 1987 – Lawrence- Z-stent z protezą poliestrową- radiologicznie 1992 - Parodi Stent-graft do TAA

Podział chorób aorty Tętniaki Genetyczne lub rozwojowe Degeneracyjne Zsp Marfana, Zsp Ehlers-Danlos Degeneracyjne Torbielowate zwyrodnienie bł. Środkowej Niespecyficzne Urazowe Tępy lub uraz przeszywający Zapalne Takayshu, Behcet, Kawasaki Poliarteritis Mykotyczne Bakteryjne, grzybicze Zespoleniowe Mechaniczne Poststenotyczne związane z przetokami tętniczo-żylnymi Rozwarstwienie Typ A Typ B Pseudotętniaki Owrzodzenia Krwiaki śródścienne Atherosclerosis

Demografia 5 nowych przypadków na 100 tys mieszk.

Historia naturalna 3 letnie przeżycie nieoperowanych pacjentów z TAA jest zdecydowanie gorsze niż z AAA, a ryzyko pęknięcia wyższe i wyższym procentem śmiertelności Ryzyko pęknięcia -74% versus 25 % i na ogół śmiertelne Wyższe ryzyko pęknięcia rozwarstwień- McNamara i Pressler 5-letnie przeżycie- 13% wg Mayo Clinic 2-letnie przeżycie – 24 % wg Crawforda i połowa zgonów jest z powodu pęknięcia, a 80 % pękniętych tętniaków ma wymiar poniżej 10 cm, ale powyżej 5 cm. Tętniaki powyżej 5.5 cm rosną szybciej Przyrost powyżej 1 cm rocznie grozi większym prawdopodobieństwem pęknięcia.

Podział tętniaków aorty piersiowej Rozwarstwienia 15-20% Stanford A Stanford B Tętniaki prawdziwe 80% Pęknięte Tętniaki pourazowe 5% Ostre Przewlekle R.Cambria Management of TAA

Rozwarstwienia aorty piersiowej 70% typ Stanford A, 30% typ Stanford B Czynnikiem ryzyka jest niekontrolowane nadciśnienie Zsp. Marfana-90% typ A

Tętniaki prawdziwe aorty piersiowej Worek tętniaka stanowią wszystkie warstwy ściany naczynia W badaniu makro i mikroskopowym identyczne z AAA 2-5% -tętniaki piersiowo-brzuszne 80% wrzecionowatych 20% workowatych

Tętniaki pourazowe Worek tętniaka stanowi torebka krwiaka, lub adwentycja Powstają w mechanizmie deceleracji. 80% w cieśni aorty (ligamentum arteriosum)

Objawy: Bezobjawowe Ból w klatce piersiowej - rozwarstwienie Ucisk na sąsiednie narządy Obowodowa zatorowość Chrypka

Diagnostyka Badanie kliniczne – raczej rzadko Rtg klatki piersiowej CT NMR Aortografia Przezklatkowe lub przezprzełykowe echo

Wskazania do operacji Średnica powyżej 5.5-6 cm Powiększanie się średnicy tętniaka powyżej 1 cm rocznie Objawy Cechy niedokrwienia trzewi lub kończyn Cambria : Am J Surg Vol 170(20) August 1995 213-217

Powikłania operacji klasycznej Porażenie – 12-25 % zależnie od doświadczenia ośrodka Powikłania ogólnochirurgiczne Oddechowe Krążeniowe- wynikające z clamping-declamping syndrom. Metaboliczne Nerkowe Hematologiczne

Paraplegia Prace kliniczne CSFpressure – wzrasta w czasie założenia klemu naczyniowego na aortę Zmniejszenie CSF pressure poprawia ciśnienie perfuzyjne w rdzeniu McCulloughJL Paraplegia after thoracicaortic occlusion; influence of cerebrospinal fluid drenaige; experimental and early clinical result J.Vasc Surg 1988 ;7;153-60

Paraplegia 1990- Crawford- opracował pracę kliniczną protekcji rdzenia przy klasycznych operacjach tętniaków piersiowych Wyniki były mało wyraźne 31.6% miało paraplegię lub paraparezę 30.4 % z CSFD 32.7 % w grupie kontrolnej Jednak Institution Review Bard pozwolił jednynie na drenaż 50 ml płynu

Paraplegia 1998- Svensson - Reduction of neurologic injury after high pisk thoracoabdominal aortic operation Ann Thorac Surg 1998;66; 132-8– randomizowane prace ale tylko na 33 chorych- mniejszy procent powikłan w grupie z drenażem ale statystycznie nieznamienne ze względu na małą liczbe chorych i róznice między obiema grupami -

Paraplegia Wyniki randomizowanego klinicznego trialu – J. Coselli- Journal of Vascular Surgery April 2002- operacje klasyczne W TAA Crawford typ I i II- od Th 7 do L1 Heparynizacja Hipotermia LHB DSFD – 5F cewnik L3-L4 Max do 10 mmHg drenowano ok. 42-62 ml płynu w czasie operacji i 190-260 ml płynu w okresie poop Bez deficytu neurologicznego – cewnik usuwano 2 dnia

Paraplegia Wyniki Bez Z paraplegia lub parapareza 12.2% 2.7 śmiertelność 6.8% 7.3

Paraplegia Safi HJ– Cerebrospinal fluid drainage reducing neurologic complication In repair of thoracoabdominal aortic aneurysn types I and II J. Vasc.Sur 1996;23;223-9 praca retrospektywna CSFD poprawia stan neurologiczny nawet w odroczonych paraplegiach.

Paraplegia Coselli JS-Mortality and Paraplegia following thoracoabdomianl aortic aneurysm repair; a risk factor analysis – CSFD poprawił stan neurologiczny u 50% chorych z deficytem

Leczenie endowaskularne Objawowe rozwarstwienie typu B lub A po wcześniejszej operacji kardiochirurgicznej Tetniaki rozwarstwiajace aorty piersiowej o średnicy powyżej 5,5 cm Tętniaki prawdziwe i pourazowe o średnicy powyżej 5.5- 6 cm

nieop vs op.kl. vs stent-graft Porażenie 12-25% 4-8% Śmiertelność okołoop 8% * 30-dniowa śmiertelność 33% * 5-letnie przeżycie 22% 50% 80% Nienaber N.Engl J Med. Vol 340(20) May 20 1999 1539 Smiertelność operacyjna dla pękniętych – 73% Gilling-Smith Br J Surg Vol 82 May 1995 624

Warunki techniczne Długość szyi tętniaka – co najmniej 1.5 cm poniżej t. szyjnej lewej i powyżej pnia trzewnego Wymiar poprzeczny szyi tętniaka – najwyżej 42mm Drożna aorta brzuszna , o kątach nie większych niż 60%

Dostęp Tętnica udowa Mankiet chirurgiczny do tętnicy biodrowej Mankiet chirurgiczny do aorty brzusznej Mankiet chirurgiczny do protezy naczyniowej

Poziom implantacji t. szyjna lewa t. podobojczkowa pień płucny

Powikłania Porażenie – 4-8 % Udar Przecieki Objawy wynikające z zamknięcia t. podobojczykowej Powikłania miejscowe w pachwinach Krwiak Zakażenie Chłonkotok

Powikłania wczesne Krwiak 1 Gorączka 46 Zatorowość (trash syndrome) 1 Porażenie 2 Przemijający niedowład k dolnych 2 Przemijająca afazja czuciowa 1

Zgon* Wstrząs hypotensyjny Ostra niewydolność krążenia Ostre rozwarstwienie łuku

POWIKŁANIA ODLEGŁE b. dobre Przeciek proksymalny Udar Zawał mięśnia serca Zwężenie poniżej stentgraftu Przetoka oskrzelowa Migracja stentu Zgon

AAA Przewlekły degeneracyjny proces związany z wiekiem, miażdżycą ,płcią męską, paleniem papierosów i nadciśnieniem tętniczym. 2-9% populacji

Etapy zakładania stentgraftu

Operacje hybrydowe W tętniakach piersiowo-brzusznych W tętniakach piersiowych skojarzonych z miażdżycą zarostową w odcinku brzusznym lub aortalno-udowym.

165 endowaskularnych operacji tętniaków aorty w odcinku piersiowym Rozwarstwienia 63 Stanford A 6 Stanford B 57 Tętniaki prawdziwe 43 pęknięte 13 Pourazowe 21 Ostre 4 Przewlekłe 17

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DIETA SCISŁA GOLENIE OCZYSZCZENIE JELITA GRUBEGO PROFILAKTYKA P.ZAKRZEPOWA ANTYBIOTYKOTERAPIA LEKI

MONITOROWANIE POOPERACYJNE KONTROLA CIŚNIENIA I TĘTNA KONTROLA MORFOLOGII NAWODNIENIE ANTYBIOTYKI I LEKI P.ZAKRZEPOWE KONTROLA DRENÓW LECZENIE BÓLU FIZYKOTERAPIA

Etiologia paraplegii w endowaskularnym leczeniu tętniaków piersiowych L.H.Hollier 1. zakrycie odejścia tętnicy Adamkiewicza lub innej zasadniczej dla ukrwienia rdzenia powinno skutkować natychmiastowym porażeniem, jednak okazuje się,że nie-nawet do 14 dni po operacji! Rozwiązaniem może być NMR angiografia rdzenia kręgowego 2. Zmniejszenie ciśnienia perfuzyjnego w rdzeniu w związku z śródoperacyjnym lub pooperacyjnym niedociśnieniem. Zamknięcie tętnicy i spadek ciśnienia w bocznicach Podwyższanie ciśnienia po operacji Drenaż płynu- perfuzja w rdzeniu zależna jest od różnicy między ciśnieniem krwi a ciśnieniem płynu m-r, im ciśnienie płynu jest niższe tym ciśnienie perfuzyjne jest większe. 3. Odroczone samoistne zamykanie się endoleaków typu II z tętnic międzyżebrowych.