„NADKOMOROWE” ZABURZENIA RYTMU SERCA Edward Koźluk Dariusz A. Kosior

Częstoskurcze z wąskimi zesp. QRS (<120ms) jedno i wieloogniskowy AT AVRTo AVNRT ektopowy częstoskurcz węzłowy (w 50-70% - objaw przenaparstnicownia – odstawić lek, uzupełnić K+, fenytoina iv?) AFl typowe (ujemna fala F w odprowadzeniach II, III, aVF) i atypowe

Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) I. Widoczne załamki P II. Niewidoczne załamki P przewodzenie 1:1 bez przewodzenia 1:1 A. załamek P za QRS (RP’<P’R) początek załamka P <70ms od początku zespołu QRS – AVNRT początek załamka P >100ms od początku zespołu QRS – AVRT fala F trzepotania – AFl 1:1 B. załamek P przed QRS (RP’>P’R) long RP’ (atypowy AVNRT lub częstoskurcz Coumela) (P ujemne w II, III, aVF) częstoskurcz zatokowy (P zgodne z rytmem zatokowym) ogniskowy AT (inna morfologia załamka P)

Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) I. Widoczne załamki P II. Niewidoczne załamki P przewodzenie 1:1 bez przewodzenia 1:1 A. całkowite rozkojarzenie p-k ektopowy częstoskurcz z łącza p-k (bez przewodzenia wstecznego) B. bez cech całkowitego rozkojarzenia p-k AFl ze stałym blokiem p-k PAT z blokiem

AFl, AT, częstoskurcz zatokowy Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) II. Niewidoczne załamki P I. Widoczne załamki P > masaż zatoki szyjnej RS nawrotny SVT (zwykle AVNRT) HR AFl, AT, częstoskurcz zatokowy bez zmian - ?

nie każdy niemiarowy rytm komór = AF! Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) II. Widoczne załamki P I. Niewidoczne załamki P Migotanie przedsionków Najczęstsza pułapka: nie każdy niemiarowy rytm komór = AF! (szukaj załamków P)

AFl ze zmiennym blokiem p-k Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) I. Niewidoczne załamki P II. Widoczne załamki P Załamek P lub P’ częstoskurcz zatokowy lub AT ze zmiennym blokiem p-k chaotyczny AT Fala trzepotania AFl ze zmiennym blokiem p-k Fala migotania AF

Doraźne leczenie częstoskurczy nadkomorowych (bez WPW) (wg standardów PTK) USPOKOJENIE CHOREGO PRÓBA VALSALVY MECHANICZNE POBUDZENIE N.BŁĘDNEGO (np. łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie) ADENOZYNA/WERAPAMIL INNE LEKI AA (uwzględniając przeciwskazania, gł. choroba wieńcowa i niewydolność serca: propafenon, ajmalina, leki betaadrenolityczne) ELEKTROSTYMULACJA ANTYARYTMICZNA KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA

Wybór leczenia przewlekłego u chorych z AVNRT wg standardów PTK szybkie częstoskurcze, zaburzenia hemodynamiczne kierować do ośrodka specjalistycznego w celu ablacji.

Zasady terapii profilaktycznej w zespole WPW (wg standardów PTK) NIE POWINNO SIĘ STOSOWAĆ NAPARSTNICY I WERAPAMILU U CHORYCH Z CECHAMI PREEKSCYTACJI SYMPTOMATOLOGIA POWAŻNA przebyte AF, VF; szybkie lub często nawracające incydenty AVT powinno się wykonać przezskórną ablację szlaku dodatkowego leczenie farmakologiczne (sotalol, amiodaron, propafenon, prajmalina) do czasu przekazania chorego do ośrodka wykonującego ablację. leczenie operacyjne - gdy inna operacja (ASD, CABG, wymiana zastawki)

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW 0,4% populacji - 15% pacjentów kardiologicznych

Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473. Migotanie przedsionków Populacja Stanów Zjednoczonych x 1000 Liczba osób z rozpoznanym MP x 1000 30,00 0 20,00 0 10,00 0 Liczba osób z MP 500 400 300 200 100 Populacja U.S. <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 Wiek (lata) Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

Migotanie przedsionków Następstwa MP: remodeling neurohormonalny, remodeling strukturalny (makro- i mikro-), remodeling elektryczny, remodeling układu hemostazy, AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

zaburzenia hemodynamiczne i udary niedokrwienne 1,9x 1,5x śmiertelności

Migotanie przedsionków brak załamków P w ekg (lub fala migotania) + niemiarowość całkowita ! wyjątki: blok całkowity z rytmem zastępczym, stała stymulacja komorowa, interferencja z częstoskurczem komorowym interferencja z częstoskurczem z łącza p-k

Migotanie przedsionków 2003 Podział: pierwotne migotanie przedsionków (w klinicznie nie uszkodzonym sercu), wtórne migotanie przedsionków w klinicznie nie uszkodzonym sercu, ale w obecności zaburzeń układowych, które usposabiają do wystąpienia arytmii, jako wtórna arytmia związana z chorobą serca zajmującą mięsień przedsionka.

wywiady i badanie przedmiotowe ekg rtg klp echo badania krwi (w tym oznaczenie hormonów tarczycy) dodatkowo: test wysiłkowy Holter lub tzw. event recorder TEE EPS

Migotanie przedsionków 2003 etiologia: Przyczyny ze strony mięśnia serca: choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zapalenie mięśnia serca, kardimiopatie, Przyczyny ogólnoustrojowe - pozasercowe: zaburzenia funkcji tarczycy, stres psychiczny, zaburzenia elektrolitowe, używki: nikotyna, alkohol, marihuana, schorzenia jamy brzusznej, przyczyny jatrogenne (leki AA), Przyczyny hemodynamiczne: wady zastawkowe serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne,

Czynniki predysponujące do AF Choroby serca HT niewydolność serca wady zastawkowe zapalenie mięśnia serca zapalenie osierdzia choroby naciekowe (np. amyloidoza) włóknienie przedsionków (zależne od wieku) CAD nowotwory (pierwotne i przerzutowe obejmujące przedsionek) wady wrodzone (np. ASD, anomalia Ebsteina) i po korekcji wad serca

Czynniki predysponujące do AF Czynniki potencjalnie odwracalne: zaburzenia elektrolitowe toksyny (np. nikotyna,alkohol, CO, marihuana) operacje serca elektrokoagulacja (?) zatorowość płucna inne choroby płuc nadczynność tarczycy

Czynniki predysponujące do AF Neurogenne i zależne od napięcia autonomicznego układu nerwowego nadmierne napięcie n.błędnego nadmierne napięcie współczulne (emocje, pheochromocytoma, wysiłek fizyczny) krwawienie podpajęczynówkowe

Migotanie przedsionków 2003 Neurogenne MP (Coumel et al.): związane ze wzmożoną aktywnością układu przywspółczulnego: występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (5:1), początek pomiędzy 40 a 50 rż., występowanie w nocy, w spoczynku lub po posiłku, B-blokery, jak i naparstnica mogą zwiększać częstość MP. związane ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego występuje rzadziej niż typ przywspółczulny, występuje wyłącznie w czasie dnia, poprzedzone wysiłkiem fizycznym lub stresem, wielomocz, B-blokery są lekami z wyboru.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków 2003 Podział: Nowo rozpoznane migotanie przedsionków Napadowe Przetrwałe Przewlekłe AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków 2003 Podział: NAPADOWE      czas trwania do 48 godzin,    ustępujące spontanicznie (50%)   PRZETRWAŁE czas trwania > 48 godz. wymaga zastosowania farmako- lub elektroterapii PRZEWLEKŁE arytmia nie poddające się lub nawracająca po kilku minutach lub godzinach od umiarowienia AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków 2003 napadowe przetrwałe przewlekłe spontaniczny powrót rytmu zatokowego utrzymanie rytmu zatokowego kardiowersja kontrola rytmu serca kontrola rytmu serca AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

identyfikacja i usunięcie wyzwalającej je przyczyny nadczynność tarczycy – amiodaron? niedokrwienie m.sercowego zaburzenia elektrolitowe wady zastawkowe nadciśnienie tętnicze

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Napad migotania przedsionków (<48 godz.) kontrola rytmu serca: lek beta-adrenolityczny, antagonista kanału wapniowego (NDHP pochodna), digoksyna wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych (?), profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (?). ustąpienie napadu MP AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: kardiowersja kardiowersja elektryczna kardiowersja farmakologiczna chinidyna dizopiramid propafenon, sotalol, fenazolina, ajmalina, amiodaron. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: migotanie przedsionków < 48 godz. objawy hemodynamiczne (+) objawy hemodynamiczne (-) kardiowersja elektryczna kardiowersja farmakologiczna zaburzenia przewodnictwa nadciśnienie tętnicze dysfunkcja LK Ch.N.S zawał serca pomosty aortalno - wieńcowe amiodaron amiodaron amiodaron amiodaron amiodaron propafenon prokainamid amiodaron AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Przewlekłe migotanie przedsionków kontrola rytmu serca: w spoczynku 70 – 90/min, podczas wysiłku < 150/min, po 2 minutach wysiłku < 120/min. profilaktyka powikłań zatorowo- zakrzepowych. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków Przetrwałe migotanie przedsionków: Rate control zapobiega niekorzystnej przebudowie LK związanej z szybką stymulacją, leczenie p-zakrzepowe, metoda „łatwa” i mało obciążająca dla pacjenta Rhythm control fizjologiczna kontrola rytmu serca, poprawa funkcji LK, poprawa tolerancji wysiłku, zapobiega niekorzystnej przebudowie serca, wymaga wykonania KE nawrót MP – kolejne KE profilaktyka antyarytmiczna AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Przetrwałe migotanie przedsionków wskazania do przywrócenia rytmu zatokowego: nasilona niewydolność krążenia (?), zespół preekscytacji, kardiomiopatia przerostowa/restrykcyjna, zwężenie lewego ujścia tętniczego/żylnego. Brak jednoznacznych wskazań u chorych skąpoobjawowych. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Sposoby przywrócenia rytmu zatokowego: kardiowersja farmakologiczna, kardiowersja elektryczna, zewnętrzną, wewnętrzna. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Stroke Prophylaxis for Cardioversion AF duration < 48 hrs AF duration > 48 hours* DCC (preferred) or appropriate antiarrhythmic No stroke prophylaxis DCC or appropriate antiarrhythmic Warfarin INR (2.0-3.0) for 4 weeks after Transesophageal echocardiogram (TEE) to evaluate for atrial clot Begin heparin immediately If TEE negative DCC or appropriate antiarrhythmic within 24 hrs Warfarin INR (2.0-3.0) therapeutic for 3 weeks AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

Migotanie przedsionków strategia leczenia: migotanie przedsionków bez choroby organicznej serca Ch.N.S nadciśnienie tętnicze niewydolność krążenia zespół preekscytacji IVS<14 mm IVS>14 mm propafenon flekainid sotalol sotalol amiodaron dofetilid propafenon flekainid sotalol amiodaron amiodaron dofetilid propafenon prokainamid Lek I wyboru Lek II wyboru amiodaron amiodaron amiodaron Lek III wyboru chinidyna dizopiramid chinidyna dizopiramid AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

‘Atrial Fibrillation Begets Atrial Fibrillation’ Wijffels M et al ‘Atrial Fibrillation Begets Atrial Fibrillation’ Wijffels M et al.. Circulation 1995;92:1954:1968 AF jako czynnik ryzyka AF!

Leczenie Migotania Przedsionków Leczenie choroby podstawowej farmakoterapia AA stała stymulacja serca ablacja RF operacja (izolacja żył płucnych) implantowany kardiowerter LECZENIE HYBRYDOWE

Migotanie przedsionków proarytmia: Czynniki ryzyka: wydłużony odstęp QT(QTc), dysfunkcja lewej komory, przerost mięśnia lewej komory, bradykardia, hypokalemia, płeć żeńska.

Migotanie przedsionków strategia leczenia: Leczenie antyarytmiczne Badany lek AA: placebo, chinidyna, dizopiramid propafenon, flekainid, sotalol, amiodaron. Metoda sekwencyjna: Van Gelder et al. Kosior et al. Procent chorych utrzymujących RZ: 31% (15-56) 41% (11-50) 49% (44-54) 39% (30-46) 52% (49-81) 42% (37-49) 53% (36-83) 63% (amiodaron 73%) 72% (amiodaron 85%)

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków strategia leczenia: Czynniki decydujące o zwiększonym ryzyku nawrotu migotania przedsionków: czas trwania > 2 lat (?), zaawansowana wada zastawkowa serca, NYHA III lub IV (?), dysfunkcja lewej komory, powiększenie lewego przedsionka (> 60 mm?), wczesny nawrót migotania przedsionków. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

Migotanie przedsionków PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE Nie wykazano przewagi strategii przywrócenia i utrzymania RZ w porównaniu z kontrolą rytmu serca u chorych z przetrwałym MP.

Migotanie przedsionków strategia leczenia: migotanie przedsionków objawy towarzyszące arytmii (-) objawy towarzyszące arytmii (+) kontrola rytmu serca + leczenie p-zakrzepowe kontrola częstości serca + leczenie p-zakrzepowe kardiowersja profilaktyka antyarytmiczna Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.

migotanie przedsionków profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych ASA 80-325 mg/d acenokumarol ASA 80-325 mg/d acenokumarol INR 2.0 - 3.0 INR 2.0 - 3.0 migotanie przedsionków rytm zatokowy czynniki ryzyka (+) czynniki ryzyka (-) czynniki ryzyka (-) Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002. Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.

AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001. Migotanie przedsionków profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, wiek > 75 r.ż., cukrzyca, dysfunkcja lewej komory serca, niewydolność krążenia, przebyty udar lub TIA, AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.

PODŁOŻE ELEKTROFIZLOLOG. OPTYMALNA TERAPIA SSS AAI(R) uog.ch.ukł.bodźcotwórczo-przewodzącego DDD zab.przew. śród- i międzyprzedsionkowego BiA wagotoniczne AF AAD sympatykomimet.; AAI/DDD ogniskowe AF ablacja WPW inne arytmie „nadkomorowe” AF wtórne do zwiększonego napięcia ukł. współczulnego AAD

Choroba węzła zatokowego

układ stymulujący AAI/AAIR

Uogólniona choroba układu bodźcotwórczo-przewodzącego układ stymulujący DDD/DDDR

Zaburzenia przewodzenia śród- i międzyprzedsionkowego

Stymulacja dwuprzedsionkowa BiA / BiA+V

Wagotoniczne AF

leki antyarytmiczne ze składową sympatykomimetyczną (disopiramid, chinidyna) lub układ stymulujący AAI/DDD

adrenergiczne/ogniskowe AF

leki posiadające aktywność β-adrenolityczną również: sotalol łączący właściwości z grupą III propafenon związany głównym działaniem z grupą IC

1

Elektroda Lasso ablacja „przepustów” w ujściach żył płucnych

system elektroanatomiczny CARTO izolacja żył płucnych

Nawroty migotania przedsionków: ablacja vs farmakoterapia Pappone C. JACC 2003

Przeżywalność: ablacja vs farmakoterapia Pappone C. JACC 2003

Zespół WPW 40 % pct - napady AF VR o zagrażającej życiu częstości !!! VR do 250-300/’

po ablacji AP eliminacja AF gdy nie ma innego podłoża u części chorych w młodym wieku z cechami preekscytacji pierwszym napadem kołatania może być AF > VF !!! po ablacji AP eliminacja AF gdy nie ma innego podłoża

TERAPIA HYBRYDOWA URZĄDZENIA IMPLANTOWALNE LEKI ABLACJA

ALACJA ŁĄCZA PRZEDSIONKOWO_KOMOROWEGO