Katedra i Klinika Otolaryngologii Nowotwory głowy i szyi Katedra i Klinika Otolaryngologii

tłumaczy to różnorodność chorób występujących w tym rejonie W obrębie głowy i szyi skupia się wiele narządów i tkanek różnego pochodzenia rozwojowego i o różnej budowie histologicznej; tłumaczy to różnorodność chorób występujących w tym rejonie

jama nosowa i zatoki oboczne nosa oraz nowotwory: gruczołów ślinowych Pojęcie „ nowotwory głowy i szyi ” obejmuje grupę nowotworów złośliwych, w większości nabłonkowych, umiejscowionych w górnej części układu pokarmowego i oddechowego: jama ustna gardło krtań jama nosowa i zatoki oboczne nosa oraz nowotwory: ucha gruczołów ślinowych tarczycy

Nowotwory głowy i szyi stanowią 12,6% ogółu nowotworów Połowa chorych umiera z tego powodu

Czynniki ryzyka: płeć męska, 5 i 6 dekada życia papierosy i alkohol stany przedrakowe niski poziom higieny jamy ustnej niski status socjalno-ekonomiczny zakażenie HIV

Cechy charakterystyczne: większość to nowotwory nabłonkowe, teoretycznie położone powierzchownie nowotwory gruczołowe – ślinianki i tarczyca wybitnie heterogenne – przebieg i podatność na leczenie zależna od umiejscowienia wzrost miejscowo-regionalny; niski odsetek przerzutów odległych ryzyko wystąpienia drugiego ogniska nowotworu (3-7%), nowotwory synchroniczne współwystępowanie zakażeń wirusowych – EB w raku nosogardła i HPV w raku gardła i krtani mutacje genowe

Cechy charakterystyczne (c.d.): towarzyszące choroby płuc, serca, wątroby oraz niedożywienie występowanie poważnych dolegliwości fizycznych upośledzenie podstawowych czynności życiowych: połykania, oddychania, mowy upośledzenie wzroku, słuchu, węchu, smaku oraz innych funkcji układu nerwowego

Najczęstsze umiejscowienia nowotworów: krtań warga część ustna gardła (gardło środkowe) język

Zasady diagnostyki Wywiad (pytania dotyczące aktualnej choroby): jak długo chory ma dolegliwości czy pojawiły się nagle czy występuje ból, otalgia, zaburzenia połykania, trudności w oddychaniu lub duszność, chrypka, krwawienia z nosa, jednostronny niedosłuch czy nastąpiła utrata wagi ciała czy pali papierosy i pije alkohol dotychczasowe leczenie Wywiad c.d.: wykonywany zawód (czynniki szkodliwe) choroby przebyte choroby występujące w rodzinie

Objawy, których nie można zbagatelizować: chrypka – - guz krtani - zaburzenia ruchomości fałdu glosowego ból lub uczucie przeszkody przy połykaniu – - jama ustna - gardło środkowe (migdałek, nasada języka) gardło dolne krwawienia z nosa - - jama nosowa i zatoki oboczne nosa - nosogardło niedosłuch jednostronny -

Zasady diagnostyki (c.d.) Badanie chorego ogólne, oceniające stan chorego badanie obwodowych węzłów chłonnych pełne badanie laryngologiczne badanie palpacyjne dostępnych narządów (jama ustna, migdałki podniebienne, język) badanie węzłów chłonnych szyi

Zasady diagnostyki (c.d.) Badania endoskopowe w znieczuleniu miejscowym giętkim fiberoskopem – nos, nosogardło, gardło środkowe, gardło dolne, krtań endoskopem sztywnym – krtań w znieczuleniu ogólnym laryngoskopia bezpośrednia ezofagoskopia tracheoskopia, bronchoskopia

Zasady diagnostyki (c.d.) Diagnostyka obrazowa rtg klatki piersiowej – w każdym przypadku !!! zdjęcia warstwowe: zatok obocznych nosa, krtani, nosogardła rtg przełyku z kontrastem TK i/lub MRI angiografia usg w każdym przypadku ! – dla oceny węzłów chłonnych szyi

U 5% chorych z chorobą nowotworową i u 40% chorych z rakiem, umiejscowionym w obrębie głowy i szyi, guz szyi jest pierwszym objawem choroby

ok. 50% wszystkich węzłów chłonnych człowieka W obrębie szyi znajduje się ok. 50% wszystkich węzłów chłonnych człowieka - ok. 250 węzłów

Najczęściej spotykanym guzem na szyi jest powiększony węzeł chłonny, który może mieć charakter: zmiany miejscowej procesu uogólnionego procesu odczynowego przerzutu nowotworowego

Diagnostyka różnicowa guzów szyi dotyczy: zmian zapalnych wad wrodzonych nowotworów Na pierwszym miejscu stawia wczesne rozpoznanie zmian nowotworowych

Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.) Zmiany zapalne zakażenia bakteryjne nieswoiste swoiste – gruźlica, kiła, promienica zakażenia wirusowe zapalenia ślinianek

Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.) Wady wrodzone torbiele środkowe szyi torbiele boczne szyi (skrzelopochodne)

Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.) Nowotwory pierwotne przerzutowe

Rodzaje guzów szyi w zależności od wieku chorego 0 – 15 lat 15 – 40 lat powyżej 40 lat Guzy zapalne Guzy rozwojowe chłoniaki nowotwory tarczycy nowotwory naczyniowe nowotwory neurogenne nowotwory ślinianek przerzuty raka jamy ustnej, gardła środkowego i dolnego oraz krtani

Podstawą diagnostyki guzów szyi jest USG i PCI guza (z wyjątkiem guzów naczyniowych) PCI chłoniak usunięcie całego węzła PCI przerzut raka panendoskopia Węzeł nadobojczykowy PCI przerzut raka klatka piersiowa i jama brzuszna

Przerzuty do węzłów chłonnych z nieznanego ogniska pierwotnego Lokalizacja pierwotnego ogniska: 80% - głowa i szyja 15% - klatka piersiowa i jama brzuszna 5% - skóra

Lokalizacja węzła a prawdopodobna lokalizacja ogniska pierwotnego węzły Ognisko pierwotne Poziom I jama ustna, skóra twarzy, przedsionek jamy nosa, wargi Poziom II jama ustna, gardło środkowe i dolne, krtań – nadgłośnia, nosogardło Poziom III krtań – nadgłośnia Poziom IV krtań, gardło dolne, szyjna część przełyku Poziom V nosogardło, tarczyca, skóra okolicy łopatki i górnej części klatki piersiowej, płuco, sutek, żołądek, jelito grube

Najczęstsza lokalizacja ogniska pierwotnego w zależności od typu histopatologicznego: rak płaskonabłonkowy – jama ustna, gardło, krtań, płuco, przełyk, szyjka macicy gruczolakorak – płuco, żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy, macica, gruczoł krokowy, jajnik rak anaplastyczny – nosogardło, płuco rak jasnokomórkowy – nerka rak brodawkowaty – tarczyca, trzon macicy, jajnik

U ponad 50% chorych ogniska pierwotne nowotworów ujawniają się w czasie 5-letnej obserwacji; u innych zlokalizowanie tego ogniska następuje podczas badania sekcyjnego. U pozostałych 12 – 17% chorych – ognisko pierwotne nigdy nie zostaje określone.

Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych w 80% dotyczą zatok szczękowych histologicznie – nowotwory nabłonkowe: rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak

Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.) Objawy: postępująca niedrożność nosa krwawienia z nosa niestałe pobolewania i zaburzenia czucia w zakresie n.V narastające bóle głowy objawy oczne: - niedowład n.II, III, IV, VI objawy neurologiczne – przy naciekaniu podstawy czaszki

Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.) Kierunek naciekania zależy od umiejscowienia guza

Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.) Leczenie: napromienianie lub operacja i napromienianie

Nowotwory jamy ustnej rozwijające się na podłożu leukoplakii przeważają raki płaskonabłonkowe, często rozwijające się na podłożu leukoplakii mogą być wieloogniskowe lokalizacja: - warga - 2/3 przednie języka - dno jamy ustnej - błona śluzowa policzka u 40% chorych – przerzuty do węzłów chłonnych

Nowotwory jamy ustnej (c.d.)

Nowotwory jamy ustnej (c.d.) Objawy: początkowo nieuchwytne ból, ślinotok, szczękościsk Leczenie: operacyjne i napromienianie 5-letnie przeżycie: warga – 80% dno jamy ustnej – 35% język – 30%

Nowotwory gardła środkowego raki płaskonabłonkowe, często nowotwory nienabłonkowe (chłoniaki) lokalizacja: - migdałki podniebienne - podstawa języka - łuki podniebienne - podniebienie miękkie u 60% chorych przerzuty do węzłów chłonnych

Nowotwory gardła środkowego (c.d.) Objawy: uczucie pieczenia, drapania, przeszkody w gardle przy przełykaniu ból, trudności w połykaniu (dysfagia, odynofagia) otalgia szczękościsk Leczenie: napromienianie 10% 5-letnich przeżyć

Nowotwory nosogardła - raki płaskonabłonkowe, histologicznie: - raki płaskonabłonkowe, - transitional cell carcinoma, - lymphoepithelioma u 50% chorych przerzut do węzła chłonnego jest pierwszym objawem choroby u 20% chorych stwierdza się przerzuty odległe

Nowotwory nosogardła (c.d.) Objawy: nosowe: - narastająca niedrożność - krwawienia z nosa oczne: - wytrzeszcz - zaburzenia ruchomości gałki ocznej - zaburzenia widzenia neurologiczne: - porażenie nerwów czaszkowych I-VI, IX-XII jednostronny niedosłuch przewodzeniowy

Nowotwory nosogardła (c.d.) Leczenie: - napromienianie 35% 5-letnich przeżyć

Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma juvenile) dotyczy płci męskiej w wieku pokwitania Objawy: krwotoki z nosa jednostronne lub obustronne upośledzenie drożności nosa stały wyciek śluzowo-ropny z nosa nosowanie zamknięte zwykle jednostronne upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego penetracja guza do otoczenia Diagnostyka: rtg i TK nosogardła, angiografia wycinek z guza – nie !!! Leczenie: operacyjne

Nowotwory gruczołów ślinowych

Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.) przeważają nowotwory łagodne złośliwe stanowią 0,3% wszystkich nowotworów lokalizacja: - 80% - ślinianka przyuszna - 15% - ślinianka podżuchwowa - 5% - małe gruczoły ślinowe histologicznie: - rak gruczołowo-torbielowaty - gruczolakorak - rak śluzowo-naskórkowy

Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.) Guzy łagodne: guz kulisty, dobrze odgraniczony od otoczenia ruchomy (ograniczenie ruchomości tylko w lokalizacji guza w płacie głębokim lub cieśni – tzw. postać „góry lodowej”) powolny wzrost (szybki wzrost – podejrzenie zezłośliwienia) guz niebolesny (pojawienie się bólu – stan zapalny lub podejrzenie zezłośliwienia) nigdy nie powoduje niedowładu nerwu twarzowego

Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.) Guzy złośliwe: zazwyczaj guz twardy, nieruchomy, nieostro odgraniczony od otoczenia, „wtopiony” w okoliczne tkanki nagły, szybki wzrost guza wczesne dolegliwości bólowe (bez cech stanu zapalnego) naciekanie skóry (owrzodzenia) niedowład lub porażenie nerwu twarzowego przerzuty do węzłów chłonnych

Guz mieszany (Tumor mixtus, Gruczolak wielopostaciowy –Adenoma pleomorphe) najczęstszy guz łagodny gruczołów ślinowych (ok. 80%) w 80% występuje w przyusznicy dobrze odgraniczony od otoczenia, kulisty, zwykle ruchomy posiada torebkę (mikroubytki – penetracja do otoczenia, guzki satelitarne) rośnie powoli, czasem latami, praktycznie bezobjawowo 5-10% ulega zezłośliwieniu

Guz mieszany Leczenie - operacyjne

Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.) Leczenie: operacyjne i napromienianie 25-90% 5-letnich przeżyć (zależnie od zaawansowania i typu histologicznego)

Nowotwory ucha usznej histologicznie: - rak podstawnokomórkowy najczęściej dotyczą skóry małżowiny usznej histologicznie: - rak podstawnokomórkowy - rak płaskonabłonkowy Objawy: owrzodzenie skóry ból przerzuty do węzłów chłonnych Leczenie: operacyjne i napromienianie

Taktyka leczenia nowotworów głowy i szyi Leczenie interdyscyplinarne. Proces diagnostyki, leczenia i rehabilitacji wymaga współpracy chirurga głowy i szyi, patologa, radiologa, radioterapeuty, chemioterapeuty, chirurga plastyka, chirurga szczękowego, foniatry, logopedy, fizykoterapeuty, często psychologa klinicznego lub psychiatry. Podstawowe metody leczenia radykalnego – to leczenie chirurgiczne i radioterapia

Leczenie chirurgiczne Wczesne stadia choroby (T 1-2, N0, M0) – chirurgia lub radioterapia Decyzja zależy od: typu i lokalizacji nowotworu doświadczenia chirurga preferencji ośrodka leczącego Zaawansowane stadia choroby (T3-4, N1-3, M0) – chirurgia i radioterapia

Radio-/chemioterapia Radioterapia nowotwory o zaawansowaniu T1-2 nowotwory promieniowrażliwe Radio-/chemioterapia nowotwory o wysokiej złośliwości, z przerzutami odległymi