Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Celem prezentacji jest Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych Przedstawienie nowej funkcjonalności systemu KS-SWD związanej z Otwarciem Systemu ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wskazywania świadczeń do ujęcia w rachunkach Przedstawienie sposobu rozliczania świadczeń ryczałtowych dla pacjentów UE

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” Spełnienie wymogów ustawy "O informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne” Art. 13, ust 2., pkt 1 zapewnia, aby system teleinformatyczny służący do wymiany danych pomiędzy podmiotem realizującym zadania publiczne a podmiotami nie będącymi organami administracji rządowej, poza minimalnymi wymaganiami, o których mowa w ust. 1, spełniał wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych.

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd.. Ad 1. Wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych Świadczeniodawca może korzystać z dowolnego systemu informatycznego w celu prowadzenia rozliczeń z OW NFZ. Format otwarty jest oparty na standardzie XML.

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd ... Zgodność z zapisami Ogólnych Warunków Umów Przekazywanie przez świadczeniodawców informacji o poszczególnych udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej, ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd... Ad 2. Wskazywanie świadczeń do objęcia rachunkiem Raport statystyczny zawiera świadczenia wykonane w ramach wybranej umowy oraz okresu sprawozdawczego. Świadczenia z raportu statystycznego w przypadku nadwykonań mogą być rozliczone w dowolnym okresie sprawozdawczym w przyszłości, nie mogą więc być wskazane w tym samym komunikacie. W konsekwencji raport statystyczny podzielono na dwie części: Raport statystyczny zawierający informacje merytoryczne. wysłany w ramach tzw. I-fazy wymiany danych. Raport ze wskazaniami świadczeń do objęcia rachunkiem tzw. raport rozliczeniowy wysłany w ramach tzw. II-fazy wymiany danych.

Założenia przyjęte do budowy otwartych formatów Przekazywanie danych o wykonanych świadczeniach oraz wskazywanie wybranych świadczeń do rozliczenia odbywa się w dwóch fazach. W pierwszej fazie świadczeniodawca przekazuje komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego tzw. raport statystyczny W drugiej fazie świadczeniodawca uzgadnia z OW NFZ które z pozycji przekazanych w raportach statystycznych chce zafakturować. Przekazanie tej informacji następuje w tzw. raporcie rozliczeniowym Każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego

Przykład: Okres sprawozdawczy - Marzec I-Faza OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Raport statystyczny za marzec Raport zwrotny do raportu statystycznego II-Faza R.stat. za marzec Raport rozliczeniowy Wskazanie Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami

Raport rozliczeniowy - II Faza Wymiany Danych Zalety rozwiązania: Świadczeniodawca wskazuje w raporcie rozliczeniowym pozycje raportu statystycznego, które chce zafakturować. Na etapie II-fazy OW NFZ (przed wystawieniem rachunku przez świadczeniodawcę) na podstawie: wyników walidacji raportu statystycznego (stanu w OW NFZ), wielkości limitów schematu rozliczeniowego związanego z pozycją umowy wytycznych wynikających z Ogólnych Warunków Umów dot. sposobu wystawienia rachunków (np. rachunki na wystawiane pacjenta – UE, zgody wójta), stanu wcześniejszych uzgodnień (szablony rachunków) - kontroluje proces utworzenia szablonów rachunków (czyli wzorów rachunków).

Przykład cd.: Okres sprawozdawczy - Marzec ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ II-Faza R.stat. za marzec Wskazanie Raport rozliczeniowy Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami Rachunek Rachunek wystawiony na podstawie szablonu

Rachunek – III Faza Wymiany danych Świadczeniodawca wystawia rachunek na podstawie stworzonego przez OW NFZ szablonu rachunku w II-fazie wymiany danych. Format elektroniczny rachunku refundacyjnego wskazuje na pojedynczy szablon rachunku. Świadczeniodawca wystawia ręcznie jedynie rachunki dla produktów kontraktowych, które nie są sprawozdawane w raportach statystycznych (np. produkty rozliczane ryczałtowo). Zalety rozwiązania: W wyniku tego procesu pozycje rachunku wskazują na objęte nim pozycje raportu statystycznego. Skorzystanie z mechanizmu szablonów nie powoduje zwiększenia objętości rachunków (dodanie tylko id szablonu)

Rola Systemu Zarządzania Obiegiem Informacji SZOI Przekazywanie wszystkich dokumentów powinno odbywać się za pomocą SZOI. Świadczeniodawca wystawia rachunki na podstawie szablonów utworzonych w NFZ i udostępnionych w komunikacie zwrotnym do raportu rozliczeniowego.

Komunikaty występujące w otwartym formacie wymiany danych pomiędzy świadczeniodawcą a OW NFZ Komunikat z inf.dot.umowy/aneksu (plik UMX) Raport statystyczny (plik RSX) Komunikat zwrotny do raportu statystycznego (plik RSZ) Raport rozliczeniowy (plik RRX) Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (plik RRZ)

Umowa / aneks (UMX) odpowiednik dotychczasowego pliku UMW umożliwia świadczeniodawcom wczytywanie do własnych systemów informatycznych: Słowników administrowanych przez NFZ, wykorzystywanych w procesie ewidencji udzielonych świadczeń zdrowotnych; zakres przekazywanych danych w słownikach wynika wprost z danej umowy Parametrów produktów kontraktowych oraz jednostkowych określających zakres przekazywanych danych Danych wynikających z załącznika finansowo-tematycznego do danej umowy (plan umowy, pakiety indywidualne itp.) Listy podpisanych aneksów do danej umowy

Raport statystyczny (RSX) Odpowiednik dotychczasowego pliku RSM. Umożliwia świadczeniodawcy przekazywanie raportu statystycznego w otwartym formacie wymiany danych

Zawartość raportu zwrotnego do raportu statystycznego (RSZ) Odpowiednik dotychczasowego raportu zwrotnego w HTML Zawiera status walidacji każdej pozycji raportu statystycznego z ewentualnym opisem problemu oraz potwierdza fakt otrzymania pozycji raportu przez OW NFZ. Format pliku RSZ może być w łatwy sposób odczytywany przez oprogramowanie świadczeniodawcy. Informacja ta może służyć do łatwego wskazania błędnie zwalidowanych pozycji raportu statystycznego bezpośrednio w oprogramowaniu świadczeniodawcy (np. KS-SWD)

Zawartość raportu rozliczeniowego (RRX) Brak odpowiednika w 2005 roku. Umożliwia świadczeniodawcy wskazanie pozycji poprawnie zwalidowanych z jednego lub wielu raportów statystycznych do zafakturowania bądź skorygowania. Nie zawiera żadnych innych danych poza wskazaniami na pozycje z raportu statystycznego i informacją o liczbie jednostek do zafakturowania / skorygowania – minimalizacja danych. Wszystkie dane merytoryczne zostały wysłane w raportach statystycznych oraz wcześniej zwalidowane.

Zawartość komunikatu zwrotnego do raportu rozliczeniowego (RRZ) Brak odpowiednika w 2005 roku. Zwraca identyfikatory szablonów rachunków oraz informacje o pozycjach szablonów rachunków ze wskazaniem podpiętych pozycji raportu statystycznego. Na podstawie tych identyfikatorów świadczeniodawca może wystawić rachunki (rozszerzono w tym celu format pliku rachunku refundacyjnego o id szablonu na podstawie rachunek został utworzony) W przypadku gdy pozycja nie może być umieszczona na rachunku np. gdy przekroczony został limit umieszczone są informacje o liczbie jednostek rozliczeniowych nieuznanych do zafakturowania – do skorygowania z informacją o powodzie takiej decyzji.

Modyfikacje związane z otwarciem formatów KS-SWD Modyfikacje związane z otwarciem formatów

Modyfikacje w sposobie rejestracji usług KS-SWD Modyfikacje w sposobie rejestracji usług Rozszerzony zakres danych Dane hospitalizacji Dane zlecenia Dane kontaktu Rozszerzone informacje o wykonanych procedurach Rozszerzone informacje o wykonanych produktach Uprawnienie na podstawie zgody wójta/burmistrza

Modyfikacje w raportach i rachunku refundacyjnym KS-SWD Modyfikacje w raportach i rachunku refundacyjnym Utworzenie nowego raportu statystycznego (RSX) Raport zwrotny do raportu statystycznego (RSZ) Wczytanie raportu zwrotnego Przeglądanie wyników walidacji Utworzenie raportu rozliczeniowego (RRX) Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (RRZ) Przeglądanie szablonów rachunków Rachunek refundacyjny Utworzenie rachunku na podstawie szablonu

KS-SWD. Umowa UMX (1/3) Pobierz plik UMX z SZOI

KS-SWD. Umowa UMX (2/3) Import umowy

KS-SWD. Umowa XML(3/3) Wybór pliku do importu

KS-SWD – rejestracja usług (1/8)

KS-SWD – rejestracja usług (2/8) Lista kontaktów

KS-SWD – rejestracja usług (3/8) Wybór zlecenia Lista produktów

KS-SWD – rejestracja usług (4/8) Dane zlecenia

KS-SWD – rejestracja usług (5/8) Dane produktu Lista procedur

KS-SWD – rejestracja usług (6/8) Dane procedury

KS-SWD – rejestracja usług (7/8) Uprawniony na podstawie zgody/wójta

KS-SWD – rejestracja usług (8/8) Karta decyzji wójta

KS-SWD – raport statystyczny (1/5)

KS-SWD – raport statystyczny (2/5) Status raportu zwrotnego Import komunikatu zwrotnego

Import komunikatu zwrotnego (RSZ) KS-SWD – raport statystyczny (3/5) Import komunikatu zwrotnego (RSZ)

Status pozycji raportu statystycznego po imporcie komunikatu zwrotnego KS-SWD – raport statystyczny (4/5) Status pozycji raportu statystycznego po imporcie komunikatu zwrotnego

Przeglądanie problemów walidacji przeprowadzonej w OW NFZ KS-SWD – raport statystyczny (5/5) Przeglądanie problemów walidacji przeprowadzonej w OW NFZ

KS-SWD – raport rozliczeniowy (1/12)

KS-SWD – raport rozliczeniowy (2/12) Utworzenie raportu rozliczeniowego .

KS-SWD – raport rozliczeniowy (3/12) Zgłaszanie pozycji do zafakturowania w raporcie rozliczeniowym

Kolejność przypisywania świadczeń do faktury KS-SWD Kolejność przypisywania świadczeń do faktury Świadczenia ratujące życie (pilne) Świadczenia nielimitowane Unia Europejska i zgody wójta Pozostałe Kolejne okresy Świadczenia pilne z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich Świadczenia nielimitowane z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich Pozostałe świadczenia z danego okresu a następnie z okresów poprzednich

Zatwierdzenie raportu KS-SWD – raport rozliczeniowy (4/12) Status raportu niezatwierdzonego Zatwierdzenie raportu

KS-SWD – raport rozliczeniowy (5/12) Eksport raportu rozlicze- niowego

Informacje o statusie zwrotnym KS-SWD – raport rozliczeniowy (6/12) Informacje o uznaniu Informacje o statusie zwrotnym

KS-SWD – raport rozliczeniowy (7/12) Przeglądanie informacji o obecnym stanie rozliczenia w pozycjach raportu statystycznego

KS-SWD – raport rozliczeniowy (8/12) Import raportu zwrotnego

KS-SWD – raport rozliczeniowy (9/12) Status raportu zwrotnego Szablony rachunków

Lista szablonów rachunków KS-SWD – raport rozliczeniowy (10/12) Lista szablonów rachunków Pozycje szablonu

KS-SWD – raport rozliczeniowy (11/12) Lista pozycji szablonu rachunku Pozycje raportu statystyczne- go objętego rachunkiem

Utworzenie rachunku na podstawie szablonu KS-SWD – raport rozliczeniowy (12/12) Utworzenie rachunku na podstawie szablonu

DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ