Andrea Horvath, Marek Ruszczyński Anoreksja, bulimia. Andrea Horvath, Marek Ruszczyński II Katedra Pediatrii Zespół Żywieniowy

Case study CASE A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical. She has always been thin, but on consulting your growth chart, you note that she has lost almost 7,5 kg since her last visit. She is now 170cm tall and weighs 47 kg. Concerned, you question her about her weight. She admits that she has been dieting, and when probed, describes a very restricted, low-calorie diet. She is able to list for you the exact calorie and fat content of all of the foods she eats. When you ask her why she is dieting, she expresses fear of “getting any fatter”. She denies any binging, purging or use of laxatives. While she had menarche 3 years ago, her periods have become irregular and she has not menstruated in the past 4 months. Review of systems is positive for dizziness, fatigue and cold intolerance.

Pytania 1. What types of eating disorders exist and what are the criteria for diagnosing them? 2. What is the epidemiology of eating disorders? 3. What physical findings are associated with anorexia nervosa and bulimia nervosa? 4. What studies/tests should you order as part of your initial evaluation of a patient suspected to have an eating disorder? 5. What medical complications are associated with these disorders? 6. What are the guidelines for hospitalization of a patient with an eating disorder? 7. What is the approach to treatment for a patient in the clinic setting? 8. What is the prognosis?

Zaburzenia łaknienia Fałszywe wyobrażenia Rzeczywiste osłabienie łaknienia

Zaburzenia łaknienia Rzeczywiste osłabienie łaknienia o / p schorzenia p. pokarmowego o / p choroby zakaźne guz mózgu (podwzgórza) choroby układu krążenia zaburzenia wydzielania wewnętrznego (ch. Addisona, nad. przytarczyc, n. przysadki)

Przyczyny niedożywienia (1) Niedostateczna podaż E brak łaknienia (anoreksja) ból lub biegunka po posiłku (NZJ) Zaburzenia wchłaniania z. złego wchłaniania (zanik kosmków) z. krótkiego jelita (leczenie chirurgiczne)

Przyczyny niedożywienia (2) Zwiększone straty E jelitowe (wysięk, krwawienie, utrata białek i elektrolitów) interakcje leków Zwiększone zapotrzebowanie E katabolizm w stanie zapalnym zakażenia, gorączka

Problemy związane z żywieniem 1,3 : 1 7-10% Otyłość 30 : 1 1% Bulimia 9 : 1 0,4% Anorexia 1,5 : 1 35% Stosowanie diety K : M %

Problemy związane z żywieniem Czynniki ryzyka: płeć żeńska stosowanie diety wczesne dojrzewanie perfekcjonizm nerwowość przy rozmowach o żywieniu niska samoocena brak celów życiowych zaburzenia funkcjonowania rodziny

0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) – anoreksja 1-5% - bulimia

Ocena stanu odżywienia BMI (Masa ciala/wysokość2) Wskaźnik Cole’a (BMI aktualne/BMI należne) nadmierne > 110 norma 90 - 110 nieznaczne niedożywienie 85 - 90 niedożywienie 75 - 85 wyniszczenie < 75

Anorexia nervosa Nieświadome lub świadome nieakceptowanie własnego ciała, niezgoda na dojrzewanie Przymus psychiczny prowadzący do samozniszczenia organizmu

Anorexia nervosa Przyczyny: zaburzenia w rozwoju autonomii i w procesach identyfikacji płciowej patologiczna struktura rodziny czynniki społeczne i kulturowe

Anorexia nervosa Objawy prodromalne narastające wprowadzane ograniczenia żywieniowe wybieranie pokarmów o niskiej wartości kalorycznej wzmożona ruchliwość, gimnastyka zainteresowanie tematyką żywieniową (przepisy, gotowanie dla innych) nadużywanie środków przeczyszczających

DSM IV A. Odmowa utrzymania ciężaru ciata na lub powyżej granicy wagi minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi prowadząca do utrzymania ciężaru ciata poniżej 85% wagi oczekiwanej lub brak należnego przyrostu wagi w okresie wzrastania prowadzący do utrzymania ciężaru ciata poniżej 85% wagi należnej). B. Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością mimo utrzymującej się rzeczywistej niedowagi. C. Zaburzenie sposobu doświadczania własnej wagi i kształtu ciała; pacjentka nie jest w stanie wpływać na ciężar i kształt ciała na podstawie własnej oceny lub zaprzecza znaczeniu niskiej masy ciała . D. U kobiet w okresie po menarche amenorrhoea, nieobecność przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych. Wyodrębnione typy:

Typ „ograniczający" (restricting type): w trakcie anorexia netyosa nie dochodzi do regularnych epizodów nie kontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających" (np. indukowanych wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających albo diuretyków). Typ „żarłoczno-wydalający" (binge eating/purging type): w trakcie epizodu anorexia nenosa dochodzi do regularnych epizodów nie kontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających" (np. indukowanych wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających, diuretyków lub lewatyw).

Anorexia nervosa Objawy psychiczne izolacja od rodziny i rówieśników unikanie tematów związanych z dojrzewaniem płciowym skupianie się na osiągnięciach, ambicjach reagowanie agresją na próby nakłaniania do jedzenia, przy jednoczesnym nadmiernie układnym zachowaniu zmiana postrzegania własnego ciała brak poczucia choroby

Anorexia nervosa Objawy przedmiotowe: „meszek płodowy” utrata masy ciała > 15%; wyniszczenie „meszek płodowy” zanik lub brak miesiączki bradykardia niedociśnienie arytmia; nagły zgon prolaps zastawki dwudzielnej upośledzenie dojrzewania

Anorexia nervosa Odchylenia laboratoryjne: EKG: białka, glukozy, leukocytów albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina EKG: zaburzenia rytmu; bradykardia wydłużenie QT Zaburzenia endokrynologiczne: LH, FST T3, rT3 kory nadnerczy

Anorexia nervosa Wskaźnik śmiertelności - 10 – 20%

Bulimia nervosa „Chorobliwe odczuwanie głodu na tle nerwowym” Objawy nawracające epizody żarłoczności brak kontroli nad ilością spożywanych pokarmów prowokowanie wymiotów nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych

DSM IV A. Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje się: — jedzeniem w krótkim czasie (np. w 2 godz.) ilości jedzenia, która dla większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można ja. było zjeść w tym czasie i w podobnych okolicznościach, — poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu (na przykład poczucie, że nie można przestać jeść lub zapanować nad ilością i sposobem jedzenia). B. Stosowanie nawracających nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała, takich jak: — prowokowanie wymiotów; nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, lewatyw i innych, — poszczenie, — intensywne ćwiczenia fizyczne. C. Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co najmniej dwa razy na tydzień przez trzy miesiące. D. Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała. E. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anorexia nervosa.

Typ „przeczyszczający" (purging type): w przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do regularnego prowokowania wymiotów lub używania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw. Typ „nieprzeczyszcząjący" (nonmpurging type): w przebiegu epizodu bulimia nen/osa dochodzi do stosowania takich nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych, jak poszczenie lub uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego stosowania wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.

Bulimia nervosa Powikłania erozja szkliwa zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku rozstrzeń żołądka, pęknięcie żołądka zachłystowe zapalenie płuc hipokaliemia powiększenie ślinianek przyusznych

Anorexia / Bulimia Wskazania do hospitalizacji: M < 75% należnej masy ciała ciężkie zab. metaboliczne: HR < 40 T < 36 RR < 70mmHg K < 2,5mEq/l ciężkie zaburzenia rytmu serca silna depresja; psychozy

Bulimia Anorexia - często normalna masa ciała późny początek objawy kliniczne późno czasami szuka pomocy zdecydowanie kobiety zaostrzenia / remisje anorexia w wywiadzie depresje / samookaleczenia ok. 60% odpowiada na leczenie duży spadek masy ciała wczesny początek szybko objawy kliniczne rzadko szuka pomocy mogą chłopcy ostry / przewlekły brak wywiadu nerwica / depresja złe rokowanie Bulimia Anorexia

Anoreksja – leczenie Cele: leczenie ostrych powikłań przywrócenie masy ciała (ilość/jakość) zapewnienie prawidłowego tempa wzrostu i rozwoju inicjacja/powrót normalnych cykli menstruacyjnych u chłopców poziomu testosteronu opieka psychologiczna/psychiatryczna

Anoreksja - leczenie żywieniowe Początkowo: 30 – 40 kcal/kg/dzień (1000-1600 kcal/dzień) stopniowy wzrost podaży kalorii

Anoreksja - leczenie żywieniowe Niewskazana wczesna, nadmierna podaż kalorii: Powikłania (refeeding syndrome): hipofosfatemia zaburzenia żołądkowo-jelitowe arytmie obrzęki zastoinowa niewydolnośc serca

Leczenie żywieniowe Posiłki zgodne z piramidą żywieniową 25-30% tłuszczu 55% węglowodanów 15-20 % białek Czasowe żywienie jelitowe – dla osób nie będących w stanie przyjąć 1000 kcal/ dziennie

Leczenie żywieniowe Dolegliwości związane z ponownym wporowadzaniem prawidłowej diety Zapobieganie: oganiczenie włóknika posiłki dobrze skomponowane o temperaturze pokojowe

Leczenie żywieniowe Do czasu osiągnięcia dobrze zbilansowanej, prawidłowej diety: suplementacja witaminowo-mieneralna Wysoko wzbogacane platki śniadaniowe Po uzyskaniu powrotu do prawidłowej diety – zwykle wystarcza podaż około 40-60 kcal/ kg masy ciała

Kontrola leczenia Wyznacz cel BMI między 15 a 17 centylem tygodniowy przyrost 250g – 1kg dziecko nie powinno się ważyć samo! Weryfikacja masy ciała – ciężar właściwy moczu Niskie wartośći – przewodnienie! Kontroluj co miesiąć wysokość w razie potrzeby zwiększ kalorie

Kontrola leczenia Brak prawidłowych przyrostów masy ciała i wzrostu mimo adekwatnej podaży kalorii: prowokowane wymioty, środki przeczyszczające nadmierne ćwiczenia fizyczne niespotykanie wysokie zapotrzebowanie metaboliczne

Leczenie -bulimia Pierwotne cele terapeutyczne: korekta zaburzeń metabolicznych zaprzestanie prowokkowania wymiotów i podaży środków przeczyszczających normalizacja wagi ciała u osób z nadwagą normalizacja dysfunkcyjnych wzorów jedzenia leczenie zaburzeń psychologicznych

Bulimia – leczenie żywieniowe Przywrócenie prawidłowego, regularnego rytmu posiłków Małe posiłki Adekwatna podaż białka, tłuszczu, węglowodanów, błonnika – zwiększenie uczucia sytości Unikanie pokarmów będących czynnikiem spustowym dla wymiotów/przeczyszczania

Bulimia leczenie Leczenie behawioralne przeciętna ilość ( nie za dużo/nie za mało) na talerzu jedzenie przy stole/unikanie miejsc gdzie typowo występują napady powolne spożywanie posiłków, odkładanie sztućców między kęsami unikanie „rozpraszaczy” podczas posiłku planowanie zajęcia na czas bezpośrednio po posiłku

Bulimia leczenie Redukcja masy ciała dopiero po osiągnięciu prawidłowych wzroców spożywania pokarmów ! Ustal realną do osiągnięcia masę ciała Adekwatna podaż wody i rozpuszczalnego w wodzie błonnika mnimalizacja zaparć i retencji płynów z odbicia po wycofaniu środków przeczyszczających

Leczenie(1) Najczęstsze błędy karmienie „na siłę” perswazja „poradzę sobie sama”

Leczenie(2) Psychoterapia indywidualna grupowa Rodzinna Hipnoza

Leczenie(3) Farmakoterpia nerwica depresja zdecydowanie lepsze efekty w leczeniu bulimii

Cele żywieniowe dla pacjentów z anoreksją / bulimią Ograniczenie spożywania kawy Spożywanie 3 regularnych posiłków i około 2 – 3 przekąsek dziennie Jedzenie przy stole, unikanie „ rozpraszaczy” Spożywanie posiłków ulubionych – uprzednio „ zakazanych” Unikanie nadmiernyc ćwiczeń fizycznych w celu spalenia kalorii

Cele żywieniowe dla pacjentów -podsumowanie Różnorodne posiłki zgodne z piramidą żywieniową Unikanie posiłków beztłuszczowych i bezcukrowych Unikanie diet Jedzenie – gdy głodny, do osiągnięcia sytości, unikanie uczucia przepełnienia Ograniczenie podaży wody do 8-10 szklanek dziennie

Piśmiennictwo: Anorexia nervosa, Jane Morris and Sara Twaddle, 2007;334;894-898 BMJ Gastroenterologia dziecięca. Skrypt dla studentów medycyny.

Dziękuję! marek.ruszczyński@gmail.com

Case study CASE A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical. She has always been thin, but on consulting your growth chart, you note that she has lost almost 7,5 kg since her last visit. She is now 170cm tall and weighs 47 kg. Concerned, you question her about her weight. She admits that she has been dieting, and when probed, describes a very restricted, low-calorie diet. She is able to list for you the exact calorie and fat content of all of the foods she eats. When you ask her why she is dieting, she expresses fear of “getting any fatter”. She denies any binging, purging or use of laxatives. While she had menarche 3 years ago, her periods have become irregular and she has not menstruated in the past 4 months. Review of systems is positive for dizziness, fatigue and cold intolerance.

1. What types of eating disorders exist and what are the criteria for diagnosing them? • Anorexia Nervosa DSM IV 1. Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though underweight 2. Refusal to maintain body weight at or above a minimally normal weight for age and height (i.e., weight loss leading to maintenance of body weight <85% of expected, or failure to make expected weight gain during a period of growth leading to body weight <85% of expected) 3. Disturbed body image, undue influence of shape or weight on self-evaluation, or denial of the seriousness of the current low body weight 4. Amenorrhea or absence of at least three consecutive menstrual cycles (though whose periods are only inducible after estrogen therapy are considered amennorrheic) Types: 1. Restricting: No regular binging or purging (self-induced vomiting or use of diuretics or laxitives) 2. Binge eating/purging: regular binging and purging by a patient who also meets the criteria above for anorexia nervosa

1. What types of eating disorders exist and what are the criteria for diagnosing them? Bulimia Nervosa DSM IV Criteria: 1. Recurrent episodes of binge eating, characterized by: • Eating substantially larger quantities of food in a discrete period of time than would be eaten by most people in similar circumstances during that same period of time • A sense of lack of control over eating during the binge 2. Recurrent inappropriate compensatory behavior to prevent weight gain (i.e., self-induced vomiting, use of laxatives, diuretics, fasting or hyper-exercising) 3. Binges, or inappropriate compensatory behaviors occurring, on average, at least twice weekly for at least three months 4. Self-evaluation unduly influenced by weight or shape 5. The disturbance does not occur exclusively during episodes of anorexia nervosa Types: 1. Purging: regularly engages in self-induced vomiting or use of diuretics or laxatives 2. Non-purging: uses other inappropriate compensatory behaviors (such as fasting or hyper-exercising) without purging

2. What is the epidemiology of eating disorders? 0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) – anoreksja 1-5% - bulimia

3. What physical findings are associated with anorexia nervosa and bulimia nervosa?

3. What physical findings are associated with anorexia nervosa and bulimia nervosa?

4. What studies/tests should you order as part of your initial evaluation of a patient suspected to have an eating disorder? Wywiad !!!, badanie fizykalne !!! Odchylenia laboratoryjne: białka, glukozy, leukocytów albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina EKG zaburzenia rytmu; bradykardia wydłużenie QT Zaburzenia endokrynologiczne: LH, FST, T3, rT3 kory nadnerczy

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

5. What medical complications are associated with these disorders?

6. What are the guidelines for hospitalization of a patient with an eating disorder?

6. What are the guidelines for hospitalization of a patient with an eating disorder?

Powolny przyrost masy, refeeding syndrome! 7. What is the approach to treatment for a patient in the clinic setting? Powolny przyrost masy, refeeding syndrome! 1000–1600, +200-400 kcal/dz.  2000 - 3000. 250 – 1000g/tyg Waga +- 5-10% masy należnej do wysokośći. EN Psychoterapia Leki – SSRI ?!

30% - reasonably well, but still continue to have symptoms 8. What is the prognosis? 50% - do well over time 30% - reasonably well, but still continue to have symptoms 20% - poorly. The mortality rate of eating disorders is 5-10% both due to medical complications and suicide. Early and aggressive treatment has a positive effect on prognosis.

Naprawdę koniec  Dziękuję!