Moczenie nocne u dzieci

Moczenie nocne jest najczęstszym po schorzeniach alergicznych-przewlekłym schorzeniem zdrowotnym. Każdej nocy 300000 dzieci w Polsce kładzie się spać z obawą , że znowu rano obudzi się w mokrym łóżku.

U dzieci moczących się stwierdzono niską samoocenę, dzieci czują się chore i ograniczone przez schorzenie, samotne i upokorzone, pojawiają się zaburzenia emocjonalne i problemy psychiczne, mają trudności z koncentracją i gorszy kontakt z rówieśnikami. Moczenie nocne to choroba całej rodziny zaburza jej funkcjonowanie, budzi w rodzicach poczucie winy, wstydu i bezradności. Dziecko jest narażane na odrzucenie, bywa pozbawiane przyjemności, zawstydzane, karane słownie a nawet fizycznie. Utrzymujące się moczenie naraża budżet domowy na długotrwałe, wysokie koszty związane z ciągłym praniem bielizny i pościeli oraz wymianą materacy i łóżek.

Świadoma kontrola mikcji rozwija się u dziecka z wiekiem Świadoma kontrola mikcji rozwija się u dziecka z wiekiem. Między 1rż a 2rż dziecko uświadamia sobie potrzebę oddawania moczu. W wieku 3 lat może powstrzymać na chwilę opróżnianie pęcherza a około 4rż potrafi oddać mocz na polecenie, a w wieku 5-6 lat kontroluje oddawanie moczu po różnym stopniu wypełnienia pęcherza. W pierwszej kolejności wykształca się umiejętność kontroli oddawania moczu w dzień, później dzieci uzyskują kontrolę oddawania moczu podczas snu.

Moczenie nocne jest to mimowolne oddanie moczu w trakcie snu zdarzające się częściej niż 2 razy w tygodniu u dziecka, które skończyło 5 rok życia. Dziecko może się moczyć każdej nocy-nawet kilka razy. Moczenie nocne może być nieregularne, sporadyczne np. kilka razy w tygodniu. Moczenie może być objawem zakażenia dróg moczowych, wady anatomicznej układu moczowego, nieprawidłowej czynności pęcherza i cewki moczowej.

Moczenie Pierwotne - od urodzenia Wtórne - po osiągnięciu kontroli pęcherza moczowego, min 6 m-cy kontroli wcześniej, na tle psychogennym

Moczenie wtórne przyczyny zaburzenia czynności pęcherza - zaburzenia neurogenne w wyniku organicznych zmian w układzie nerwowym - nieneurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego zmiany organiczne w drogach moczowych - zakażenie układu moczowego - wady anatomiczne dróg moczowych - kamica układu moczowego choroby przebiegające z wielomoczem zaburzenia emocjonalne alergia pokarmowa zespół bezdechu sennego uporczywe zaparcie

objawowe - musi towarzyszyć jeden z poniższych objawów : Moczenie izolowane - moczenie jest jedynym objawem, dziecko się moczy w nocy od urodzenia, nie popuszcza moczu w ciągu dnia, nie występuje naglące parcie, mimo mokrego łóżka sen jest nieprzerwany objawowe - musi towarzyszyć jeden z poniższych objawów : silne parcie na pęcherz popuszczanie moczu mikcja przerywana Pierwotne izolowane moczenie nocne 85% przypadków

Przyczyny moczenia opóźnienie kontroli nad czynnością pęcherza zaburzenia mechanizmów kontrolujących odruch świadomej mikcji –izolowane towarzyszące opóźnionemu rozwojowi psychoruchowemu opóźnienie wdrążania nawyków higienicznych i przedłużone używanie pieluch jednorazowych(powyżej 3rż) poliuria nocna

Przyczyny moczenia cd. nadmierna podaż płynów w godzinach wieczornych nieprawidłowy dobowy rytm wydzielania hormonu antydiuretycznego - nie dostateczne wydzielanie wazopresyny w nocy a co za tym idzie niedostateczne zagęszczanie moczu przez nerki.(pierwotne izolowane moczenie nocne) zbyt mała objętość czynnościowa pęcherza zbyt głęboki sen lub trudności z wybudzeniem się

Epidemiologia wstydliwy problem w Polsce dzieci 5-14rż 300.000 częstość zależy od wieku 5rż-15-20% 7rż-10% 10rż- 6-7% 12rż-3% >15rż- 1-2% chłopcy > dziewczynki

Etiologia zaburzenia emocjonalne błędy wychowawcze ze strony rodziców Mniejsza objętość czynnościowa pęcherza opóźnione dojrzewanie mechanizmów regulujących czynność dolnych dróg moczowych mimowolne skurcze pęcherza w trakcie wypełniania- gwałtowne parcie dzieci moczą się obficie w drugiej części nocy moczenie dzienne, parcie naglące, częstomocz, objaw krzyżowania nóg

Zwiększenie ilości moczu nocnego zaburzenia wydzielania wazopresyny czynniki genetyczne (gdy jedno z rodziców moczyło się – 44% szans że dziecko będzie, a gdy oboje >77%, dzieci „obciążone” lepiej reagują na leczenie) Kontrola oddawania moczu przez min 4 dni - karta kontroli (godz. oddania moczu, obj. moczu ml, napoje ml, naglące parcie, nietrzymanie moczu/moczenie bielizny w dzień, godz. i ilość moczu podczas wysadzania w nocy)

SCHEMAT DIAGNOSTYCZNY ZUM - ZUM + 3x badanie ogólne moczu, 3-krotny posiew moczu ZUM - usg jamy brzusznej z oceną zalegania moczu po mikcji + wywiad w kierunku moczenia wtórnego - + Badanie biochemiczne, DZM, Pomiar RR Postępowanie niefarmakologiczne Konsultacja neurologiczna Postępowanie farmakologiczne Konsultacja psychologiczna Desmopresyna Konsultacja urologiczna

Rekomendacje schemat postępowań Wywiad Badanie pacjenta BEZ ODCHYLENIA OD NORMY ODCHYLENIE OD NORMY Badania dodatkowe Pierwotne izolowane moczenie nocne Inne formy nietrzymania moczu Desmopresyna 1 tabl 0,2 mg przed snem Konieczna dalsza diagnostyka i leczenie specjalistyczne Zwiększenie dawki 2 tabl. 0,2 mg przed snem Kontynuacja leczenia Brak efektu leczenia

Badania dodatkowe mocz badanie ogólne i posiew mocznik kreatynina jonogram glikemia na czczo DZM (bilans płynów, ocena ilości moczu z każdej mikcji) 85% pacjentów ma prawidłowe badania dodatkowe

Rola Psychologa bezcenna zaburzenia emocjonalne nie są przyczyną pierwotną a skutkiem niska samoocena, nadmierna nerwowość, stres rodzinny, izolacja społeczna. ukrywanie moczenia nocnego jest przyczyną nerwic i zaburzeń emocjonalnych u dzieci.

Leczenie Faza wstępna Zmiana trybu życia i diety dziecka oraz stosowanych przez opiekunów metod wychowawczych. Nie pojenie dziecka w nocy. Unikanie podawania napojów gazowanych po południu oraz owoców i jarzyn przed snem. Dziecko powinno rozpoczynać noc z pustym pęcherzem. Dziecko powinno uczestniczyć w prowadzeniu zeszytu obserwacji, w którym zapisywane są noce "suche". Nie używanie pieluch lub pieluchomajtek u po 3 r.ż.

Alarmy dźwiękowe Bardzo przydatne w ćwiczeniu świadomej kontroli nad oddawaniem moczu. Ponieważ są drogie i trudno dostępne zaleca się wysadzanie dziecka na nocnik przy dźwięku budzika po 3 pierwszych godzinach snu. U całkowicie wybudzonego dziecka pożądany efekt uzyskuje się zazwyczaj po miesiącu; niecałkowite wybudzenie i wysadzanie śpiącego dziecka utrwala jedynie jego dotychczasowe nawyki.

Leczenie farmakologiczne desmopresyna (syntetyczny analog wazopresyny tabl. 0,2mg i 0,1mg przed snem, 2 godz. przed i 8 godz po ograniczamy podaż płynów) zmniejszona pojemność pęcherza moczowego oksybutyna (lek antycholinergiczny 0,3mg/kg >5rż w 2-3 dawkach)

Sukces leczenia gdy ilość nocy mokrych zredukuje się o 90% a mniej niż 50% to brak odpowiedzi na zastosowaną terapię. Po skutecznym leczeniu moczenia samoocena dziecka wzrasta i normalizuje się.