Waldemar Machała Robert Brzozowski Katarzyna Rupenthal Rana postrzałowa klatki piersiowej, brzucha i ramienia lewego (przestrzał). Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii, chirurgii i intensywnej terapii. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW 5 Batalion Dowodzenia Kraków Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Zakład Medycyny Pola Walki Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego im. gen. bryg. Stefana Hubickiego

Czynności zespołu w Trauma Room okoliczności urazu 30 letni mężczyzna: MN. Wzrost: ok. 185 cm. Masa ciała: ok. 55 kg. BMI: 16,1 kg/m2. Dokładne okoliczności zdarzenia – nieznane: godz. 1830, dn. 05-08-2012 r. Postrzał: rana wlotowa: podżebrze po stronie lewej. Rana wylotowa: okolica piersiowa prawa. Rana przestrzałowa ramienia prawego (złamanie kości ramiennej). Do FOB Ghazni przywieziony ze szpitala cywilnego. W Trauma Room: godz. 2145, dn. 05-08-2012 r. Rana wlotowa – osłonięta opatrunkiem. Rana wylotowa – zabezpieczona opatrunkiem Ashermana. Kończyna górna prawa – nieunieruchomiona.

Czynności w Trauma Room stan ogólny Nieprzytomny (GCS: 7 pkt, tj. 3/4; 1/6; 3/5). Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): nieoznaczalne. Częstość pracy serca (HR): 180/min. Tętno wyczuwalne jedynie na tt. szyjnych i udowych. Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%). Rozpoznanie wstępne: Rana postrzałowa klatki piersiowej (krwiak j. opłucnowej prawej). Rana postrzałowa ramienia prawego. Wstrząs hipowolemiczny. Niewydolność oddechowa.

Czynności zespołu w Trauma Room obrażenia – klatka piersiowa

Czynności zespołu w Trauma Room obrażenia – kończyna górna prawa

Czynności zespołu w Trauma Room obrażenia – kończyna górna prawa

Czynności w Trauma Room postępowanie Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min. Badanie kliniczne. Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowo- obojczykowej prawej). Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP). Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna lewa. Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria. Przetaczanie płynów: 1000 ml Sol. Ringeri. 500 ml 6% HAES. e-FAST (+++). Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż czynny: 1500 ml krwi.

Czynności w Trauma Room postępowanie Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min. Badanie kliniczne. Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP). Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna lewa. Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria. Przetaczanie płynów: 1000 ml Sol. Ringeri. 500 ml. 6% HAES. Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowo- obojczykowej prawej). e-Fast. Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż czynny: 1500 ml krwi.

Czynności w Trauma Room postępowanie Intubacja ustno-tchawicza, rurką nr 9,0: Ketamina: 2 mg/kg (100 mg). Chlorsuccilin: 1,5 mg/kg (75 mg). Fentanyl: 3 mcg/kg (0,2 mg). Wentylacja respiratorem techn. CMV, FiO2: 0,5, VT: 650 ml; RR: 12/min.; ETCO2: 32-35 mm Hg. Kaniulacja żyły szyjnej wew. prawej – Seldinger. Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym. Cewnikowanie pęcherza moczowego. Sonda nosowo-żołądkowa. Kwalifikacja do operacji w trybie ratunkowym. Transport na blok operacyjny.

Czynności w sali operacyjnej postępowanie Ułożenie chorego na stole operacyjnym (2200). Stan fizyczny rannego wg ASA: IVE. Podłączenie do aparatu do znieczulenia: Tlen + powietrze + izofluran (FiO2: 0,35; MAC: 1-1,5). Fentanyl (do 5 mcg/kg) – do 0,3 mg. Rokuronium: 0,6 mg/kg (40 mg). Kontrola ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej. Uruchomienie Walking Blood Bank + Level I. Przygotowanie pola operacyjnego. Kaniulacja t. udowej - nieudana. Rozpoczęcie operacji. Kaniulacja t. promieniowej lewej (rozpoczęcie monitorowania BP). Rozpoczęcie operacji: 2 chirurgów + 2 instrumentariuszki.

Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna Obustronna torakotomia ratunkowa, poprzeczna (clamshell thoracotomy). Perikardiotomia, ewakuacja 100 ml płynu wysiękowego. Zaciśnięcie wnęki płuca prawego. Uwolnienie płuca lewego z masywnych zrostów z opłucną ścienną, ewakuacja 250 ml płynu wysiękowego. Kontrola krwawienia z płata dolnego płuca prawego (stapler GIA 90). Szycie prawej przepony.

Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna Laparotomia zwiadowcza, ratunkowa. Packing, kontrola krwawienia. Czasowa tamponada balonowa rany wątroby.

Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna Kontrola narządów jamy brzusznej. Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej trzewnej i ściennej (gruźlica). Drobnoguzkowy rozsiew na opłucnej ściennej i płucnej, z płynem wysiękowym w osierdziu i lewej jamie opłucnej.

Czynności na sali operacyjnej operacja chirugiczna Szycie i drenaż worka osierdziowego. Szew druciany mostka. Obustronny drenaż ssący jam opłucnych. Szew ściany klatki piersiowej. Laparostomia, opatrunek próżniowy. Zakończenie operacji chirurgicznej: 0215 (175 min).

Czynności na sali operacyjnej operacja ortopedyczna Płukanie i debridement ran postrzałowych ramienia prawego. Stabilizacja zewnętrzna wieloodłamowego złamania kości ramiennej, typu Hoffmann II. Czas trwania zabiegu ortopedycznego (65 min.)

Czynności w sali operacyjnej postępowanie Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 70 mm Hg. BIS < 50. TOF < 3 odpowiedzi. Diureza > 1,5 ml/kg/godz. Normotermia (koc ReadyHeat). Przetoczono: 6500 ml krwi pełnej i KKCz. 150 ml (10 jedn.) krioprecypitatu. 3500 ml krytaloidów. 1000 ml koloidów. 2000 ml FFP. 250 ml HyperHAES. 13 400 ml

Czynności w sali operacyjnej postępowanie 05-08-2012 21:40 22:32 06-08-2012 00:26 02:33 07:48 18:17 07-08-2012 07:38 10:02 11:58 08-08-2012 09:01 pH 7,217 7,024 7,279 7,317 7,448 7,46 7,441 7,485 7,464 7,568 pCO2 [mmHg] 38,2 43,5 53,9 49,7 38,3 37 42 39,8 36,5 31,1 pO2 17 141 70 62 110 98 75 61 55 HCO3 [mmol/l] 15,5 11,3 25,3 25,5 26,5 26,3 28,6 30 26 28,4 BE -12 -20 -2 -1 2 4 7 6 Na 144 146 145 143 142 139 136 K 3,8 3,5 3,3 3,9 4,2 4,7 4,4 3,7 iCa 1,08 1,26 0,97 1,12 1,29 1,27 1,15 1,1 Glu [mg/%] 237 163 241 221 171 115 56 71 63 Hct [%] 28 22 38 41 46 49,9 50 51 52 Hgb [g/dL] 9,5 7,5 12,9 13,9 15,6 17,7 17,3 ACT [sek.] 105 122 155 INR 1,8 1,3 1,5 1,7 1,9 I operacja II operacja

Czynności w OIT po zabiegu operacyjnym Przyjęcie do OIT: godz. 0330, dn. 06-08-2012 r. Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej – Th3-Th4: Dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 mcg Adrenaliny. Dawka zasadnicza: 15 ml 0,25% bupiwakainy co 4 godz. (np. 12, 16, 24, 4). 15 ml 0,25 bupiwakainy z 3 mg morfiny co 12 godz. (np. 8, 20). Odłączenie od respiratora i ekstubacja: godz. 0730, dn. 06-08-2012 r. Tlenoterapia – maska twarzowa. Chory stabilny hemodynamicznie, wydolny oddechowo i krążeniowo. Perystaltyka zachowana prawidłowo (nawet żywa). Pojenie i żywienie enteralne – od godz. 1200, dn. 06-08-2012 r.

Reoperacja w zakresie chirurgii ogólnej 08-08-2012 r. Znieczulenie zbilansowane: Indukcja: Propofol + FNT + cis-atrakurium. Kondukcja: Tlen + powietrze + izofluran (MAC: 1-1,5). TEA: 18 ml 0,375% Bupiwakaina. FNT + cis-atracurium. Wybudzenie: Atropina. Neostygmina.

Reoperacja w zakresie chirurgii ogólnej 08-08-2012 r. Rewizja jamy otrzewnej przez laparostomię. Usunięcie packingu wątroby.

Losy chorego Wypisany do szpitala specjalistycznego w dn. 09 sierpnia 2012 r., o godz. 1300 (po 88 godz. hospitalizacji w WEMSG, FOB Ghazni): Kaniula w żyle szyjnej wew. prawej. Dren w jamie opłucnej prawej. Dren w jamie opłucnej lewej. Stabilizator zewnętrzny ramienia prawego. Cewnik w pęcherzu moczowym. Gruźlica.

http://www.machala.info