Muscle Relaxation for Induction in Patients with a Full Stomach Dr.Donati Anesthesiology Rounds April/May 2006 Volume 5, Issue 2

Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy, niezabezpieczone drogi oddechowe). Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją znieczulenia a intubacją. Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten skrócić. Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych zabiegów. W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895 nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych. W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu. By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy użyciu środków zwiotczających.

1946-obserwcje Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek przez założenie sondy 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą Historia

Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii, odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po iniekcji dożylnej. Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony. Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował później, ale efekt będzie silniejszy. Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach. Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna) Patofizjologia

Czy stosować środki zwiotczające?

Niedepolaryzujące środki zwiotczające Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1 mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie. Ze względu na długie działanie konieczne jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego. Niedepolaryzujące środki zwiotczające

z

-Preoksygenacja 100% tlenem przez 3-5 minut zapewnia tolerancję bezdechu do 8 minut -mimo szybkiego powrotu funkcji przepony często dochodziło do desaturacji -zmniejszenie dawki sukcynylocholiny nie skraca czasu działania ani w sposób istotny statystycznie nie zmniejsza częstości desaturacji -nie ma idealnej dawki sukcynylocholiny

- nawet dawka 2 mg/kg nie zapewni u wszystkich pacjentów doskonałych warunków intubacyjnych po 1 min.

Sukcynylocholina U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała 1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji 0.65mg/kg- 47% 0.5 mg/kg- 27% Sukcynylocholina

Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta. D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta Wekuronium -0.3 mg Atrakurium -1.5 mg Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg) Inne korzyści: -brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu -brak zaburzeń rytmu -brak wyrzutu katecholamin Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu antagonizmu między obiema grupami substancji. Prekuraryzacja

Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju środka i dawki. Propofol jest lepszy w porównaniu z tiopentalem i etomidatem. Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest mniej istotny. Remifentanyl do rozważenia ze względu na krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny) Anestetyki i opioidy

Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ na warunki intubacyjne i odpowiedź hemodynamiczną Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po podaniu rokuronium (84% vs. 32%) ADJUWANTY

Sugammadex Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny przez co prawdopodobnie niezależnie od genetycznych zmienności. Początek działania nieco późniejszy niż sukcynylocholiny, czas działania podobny. Nadzieje

Podsumowanie Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji: Preoksygenacja Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych anestetyków i opioidów Podanie środka zwiotczającego Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie dwóch odpowiedzi Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki pierścieniowatej. Podsumowanie

Podsumowanie- ciąg dalszy Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg. Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji nieudanej intubacji. U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na aktualną masę ciała. Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym 3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10 ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg). Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg. Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg. Podsumowanie- ciąg dalszy

Podsumowanie- ciąg dalszy Ponieważ początek działania środków zwiotczających zależy od wydolności hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi Podsumowanie- ciąg dalszy