Zaburzenia odżywiania - trudności i wyzwania w pracy z pacjentem z tego typu problemem Aleksandra Antosik aantosik@yahoo.com Warszawa, 2012

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)F50.0 Spadek wagi lub, u dzieci, brak przyrostu wagi prowadzący do masy ciała o co najmniej 15 proc. poniżej prawidłowej lub oczekiwanej stosownie do wieku i wzrostu Spadek wagi jest intencjonalny i narzucony sobie poprzez unikanie pewnych kategorii pożywienia i/lub stosowanie diety Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający funkcjonowanie strach przed przytyciem , co prowadzi do narzucania sobie niskiego progu masy ciała Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne osi przysadkowo-genitalnej przejawiają się zanikiem miesiączkowania u kobiet, znacznym obniżeniem libido u mężczyzn. 1

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)F50.2 Nawracające epizody przejadania się (min. 2 x tyg w ciągu 3 miesięcy), gdy w krótkim czasie spożywane są duże ilości pokarmu Utrzymująca się koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (głód) Podejmowanie działań kompensacyjnych - prowokowanie wymiotów - przeczyszczanie - kolejne okresy restrykcyjnej diety - przyjmowanie leków obniżających łaknienie, preparatów tarczycy, leków moczopędnych. W przypadku chorych na cukrzycę - bagatelizowanie leczenia insuliną Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający funkcjonowanie strach przed przytyciem 2

Binge eating disorder (BED)- kategoria Zaburzeń odżywiania nieokreślonych inaczej. F50.9 „bulimia atypowa” „jedzenie przymusowe” „jedzenie napadowe” - nawracające epizody objadania się bez regularnego stosowania strategii kompensacyjnych 3

Zaburzenia współwystępujące - depresja - zaburzenie lub cechy osobowości z pogranicza - samookaleczenia - zaburzenia lękowe (OCD) 4

Powikłania przy BN - bóle i zawroty głowy - uczucie stałego zmęczenia - bóle mięśni - omdlenia - arytmia, skurcze - stany zapalne dziąseł - próchnica zębów - wiotkość ścian żołądka - uszkodzenie tylnej ściany gardła i przełyku 5

skąd wiedziałem? po czym poznałem? jak próbowałem sobie radzić? Ćwiczenie - Analiza doświadczeń pracy z pacjentem z ED skąd wiedziałem? po czym poznałem? jak próbowałem sobie radzić? jakie problemy? jaki był efekt wspólnej pracy? 6

Diagnoza i wywiad - specyfika wywiadu dietetycznego i psychologicznego. Perspektywa psychologiczna w wywiadzie dietetycznym 1.Motywacja i oczekiwania pacjenta 2.Postrzeganie własnej skuteczności 3.Kompensacyjne funkcje jedzenia i odchudzania 4.Bieżąca sytuacja i ocena kompetencji radzenia sobie 5.„Rola” jedzenia i/lub otyłości w życiu pacjenta 6.Identyfikacja symptomów zaburzenia jedzenia 7

Funkcje jedzenia -redukuje napięcie emocjonalne (stres, lęk, samotność) - jest lekarstwem na nudę i rutynę - daje poczucie komfortu i bezpieczeństwa; odwraca uwagę od przykrego bodźca czy sytuacji - stanowi substytut doświadczanych braków; relacji, wsparcia, zainteresowania, miłości, akceptacji - kompensuje doświadczanie niepowodzenia, trudności - pozwala na doświadczanie poczucia kontroli, w odniesieniu do siebie jak i innych 8

Zwróć uwagę na: Dopytaj o: duże i częste wahania wagi poczucie bezradności, bezsilności, braku kontroli zawstydzenie, złość, wyraźna dezaprobata dla samego siebie sztywną, czarno-białą postawę myśli typu „najlepiej czuję się głodna” silny związek między samooceną a wagą/wyglądem zjadane ilości, zwłaszcza jeśli pacjent ma tendencję do uogólnień uczucia i zachowania po „ataku jedzenia” bagaż oczekiwań związanych z odchudzaniem („co jeśli się nie uda?”) różnicę między uczuciem sytości a przejedzenia aktualne stresowy w życiu - i sposoby radzenia sobie 9

Trzy etapy komunikowania diagnozy Przekaż informację w sposób spokojny, niezagrażający i przystępny dla pacjenta. Jeśli konieczne - uwzględnij edukację nt. choroby, jej źródłach i konsekwencjach. Daj pacjentowi przestrzeń na przyjęcie tej informacji. Okaż wsparcie, zrozumienie, gotowość pomocy. Wyjaśnij wszystkie wątpliwości. Nie dyskutuj z pacjentem przeczącym chorobie - nazywaj fakty. Problem solving - czyli zmierzcie się z problemem. Propozycje rozwiązań, plan działania, możliwe opcje poradzenia sobie. 10

Komunikacja z pacjentem Utrudnia Pomaga - moralizowanie - ocenianie - krytyka - etykietowanie - pochopne diagnozy - porównywanie - chwalenie (nieautentyczne albo manipulacyjne) - protekcjonalizm - polecenia, nakazy - groźby - nadmiar pytań i/lub informacji - doradzanie, pouczanie, spory - wzbudzanie poczucia winy, bycia gorszym, głupim - zawstydzanie, wyśmiewanie, bagatelizowanie - kontakt wzrokowy - pozycja względem siebie - czekanie „do kropki” - aktywne słuchanie - nie przygotowywanie odpowiedzi jeszcze podczas wypowiedzi drugiej strony - ścisły, konkretny język - adekwatna ilość informacji - czas na zastanowienie się - autentyczność - szacunek dla różnic oraz trudności typowych dla zaburzenia - spójność komunikatów werbalnych i n/werbalnych - akceptacja (Osoby czy zachowań?) 11

Motywowanie pacjenta Etapy zmiany 1. Stadium przedrefleksyjne 2. Stadium rozmyślań 3. Stadium przygotowania 4. Stadium działania 5. Stadium wzmacniania ?6. Stadium nawrotu? 12

Motywowanie pacjenta - świadomość problemu (nie tylko „maski”) - bilans zysków i strat - intencja zmiany (typ motywacji!) - optymizm nadzieja, poczucie sprawczości 13

Strategie motywujące - wyraź opinię - usuń bariery - zaoferuj wybór - zredukuj atrakcyjność zachowania - reaguj empatycznie - daj informacje zwrotne - poznaj cele - aktywnie pomagaj 14

Rola dietetyka. Oczekiwania pacjenta 1.................................................. 2.................................................. 3.................................................. 4.................................................. 5.................................................. 15

Odesłać czy zatrzymać pacjenta? Dyskusja. Rola dietetyka. Oczekiwania specjalisty 1.................................................. 2.................................................. 3.................................................. 4.................................................. 5.................................................. Odesłać czy zatrzymać pacjenta? Dyskusja. 16

Bulimia. Mechanizm zaburzenia negatywna samoocena koncentracja na wadze i wyglądzie rygorystyczna dieta napad objadania wymioty/środki przeczyszczające „Większość mechanizmów związanych z napadami objadania się u pacjentek z bulimią i ok. 50 proc. epizodów objadania się u pacjentek z anoreksją przynajmniej częściowo związanych jest z restrykcyjna dietą i silnym uczuciem głodu” Policy i Herman, 1985 17

Terapia bulimii Etap I zmiana głównie behawioralna - wprowadzenie stabilnego wzorca odżywiania + identyfikowanie podstawowych uczuć i myśli związanych z epizodami objadania się. Cele tego etapu: - regularność posiłków - redukcja częstości epizodów bulimicznych - poprawa nastroju jako konsekwencja powyższych 18

Terapia bulimii Etap II zmiana głównie poznawcza oraz podtrzymanie efektów etapu pierwszego eliminacja diet praca poznawcza nad przekonaniami dotyczącymi jedzenia, wagi, wyglądu oduzależnienie samooceny i wartościowania swojej osoby poprzez ksztalt i masę ciała problem solving inne, pośrednio związane problemy (aktualne stresory, relacje interpersonalne, etc) Cele tego etapu: - rzadkie epizody objadania sie, odłączone od mechanizmu cz-b pacjent rozpoznaje i dyskutuje z myślami automatycznymi częściowa lub pełna zmiana schematu poznawczego dotyczącego roli wagi i wyglądu w budowaniu poczucia wartości 19

Terapia bulimii Etap III - utrwalenie i trening osiągnięć z poprzednich etapów. Profilaktyka nawrotu Pułapki poznawcze: 1. Myślenie czarno-białe -Jeśli nie mam wszystkiego pod kontrolą, nie kontroluję niczego 2. Myślenie magiczne - Jeśli zjem coś kalorycznego - od razu przemieni się to w tłuszcz na brzuchu 3. Wyolbrzymianie - Jeśli przytyję kilogram od razu będę gruba 4. Personalizacja - W restauracji wszyscy patrzą na mnie i myślą „taka gruba i się obżera” 20

Rola dietetyka Przed terapią Etap pierwszy Etap drugi Etap trzeci 21

Rola dietetyka. Jakie aspekty poruszyć w psychoedukacji. 1 Rola dietetyka. Jakie aspekty poruszyć w psychoedukacji? 1. Restrykcyjna dieta nie jest skutkiem epizodów objadania się - jest czynnikiem podtrzymującym. Fizjologicznie i psychologicznie. 2. Wymioty, środki przeczyszczające, moczopędne także podtrzymują chorobę - a nie są, jak sądzi pacjent, sposobem „poradzenia sobie” z objadaniem 3. Silne powiązanie wagi i samooceny prowadzi do nieracjonalnych zachowań dietetycznych - co rozwija i/lub podtrzymuje chorobę. Także rozwija nieadekwatne poczucie słabości i braku skuteczności. 22

Rola dietetyka. Problem - pacjent nie chce się leczyć Rola dietetyka. Problem - pacjent nie chce się leczyć. - decyzja - ocena nasilenia objawów i ryzyka - kontrakt z pacjentem. Cele. Zasady współpracy - odpowiedzialność prawna 23

Indywidualna mapa trudności Etap pracy/sytuacja Pacjent Specjalista W relacji 24