Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM - CSW w Łodzi Jacek Pawlak Mohammed Shalhoub Rozlane uszkodzenie aksonalne na tle innych pourazowych uszkodzeń mózgu Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM - CSW w Łodzi Opiekun Prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała
Różne podziały urazów czaszkowo -mózgowych otwarte – zamknięte mechanizm przyspieszenia (akceleracji) – opóźnienia (deceleracji) stopień wg GCS: minimalne – łagodne – umiarkowane – ciężkie – krytyczne uszkodzenia ogniskowe – rozlane (wg TCBD) uszkodzenia pierwotne – wtórne w Polsce co roku urazy u 10% spoleczenstwa – ok. 3,5 mln ludzi; umiera co rok ok. 300 000 osob
Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych Wczesne Późne Wstrząśnienie mózgu Późny płynotok pourazowy Rozlany aksonalny uraz mózgu Nawracające zapalenie opon m-r Stłuczenie mózgu Ropień mózgu Pourazowe krwawienia śródczaszkowe Padaczka pourazowa Krwiaki wewnątrzczaszkowe Zanik korowo-podkorowy Krwotok podpajęczynówkowy ze skurczem naczyń mózgowych Cerebrastenia i encefalopatia pourazowa Ostre wodogłowie pourazowe Płynotok pourazowy Przetoka tętniczo-żylna Zapalenie opon m-r i mózgu Uszkodzenie nerwów czaszkowych
Mechanizmy uszkodzeń Odkształcenie / pęknięcie czaszki i powłok Bezwładne przemieszczanie się mózgowia w jamie czaszki Przemieszczenia liniowe, kątowe, rotacyjne i ich wypadkowe Mechanizm contre coup Kawitacja – uwalnianie gazu we włośniczkach kory mózgu
Pierwotne uszkodzenie Interwencja lekarska hipoksja hiperkapnia wzrost ICP spadek CPP Pierwotne uszkodzenie Wtórne uszkodzenie wewnątrzczaszkowe innych narządów
Rozlane uszkodzenie aksonalne (ang. diffuse axonal injury -DAI) Rozsiane uszkodzenie aksonalne jest neuropatologicznym odpowiadającym w obrazie TK uogólnionemu powiększeniu mózgu z małymi zmianami krwotocznymi okołokomorowo, w środkowych strukturach mózgu. diagnozowany także u bokserów, biegaczy
Patogeneza DAI Uraz akceleracyjno-deceleracyjny i przyspieszenie rotacyjne często wypadki samochodowe Różnica w bezwładności między istotą szarą a białą Powstanie tzw. sił strzygących – „shearing injuries” Naciągnięcie i skręcenie aksonów m. in. w strefie podkorowej, ciele modzelowatym, w pobliżu komór mózgu i w pniu mózgu Rozerwanie drobnych naczyń krwionośnych Powiększenie objętości mózgu Podczas mówienia musicie znać dobrze siły działające, brzydko mówiąc profesorowi kitu nie wciśniecie bo interesuje się ta dziedziną
Patogeneza DAI Najistotniejsze zmiany – na poziomie komórkowym i biochemicznym Uruchomienie procesów degradacyjnych neuronów Wylewanie się aksoplazmy do przestrzeni międzykomórkowej kule retrakcyjne (retraction balls) Zwyrodnienie Wallera (zmiany aksonów i otoczki mielinowej) Pourazowa depolaryzacja aksonów o zachowanej ciągłości Rola: metabolizmu Ca, Na, Cl, receptorów NMDA, syntazy NO, lipaz, proteaz, endonukleaz, glutaminianu, fosfolipidów i neuropeptydów itp.
Obraz kliniczny Utrata przytomności i śpiączka pourazowa (< 8 pkt. w skali GCS) Badania obrazowe: TK: obraz prawidłowy (50-80%) strefy obrzęku wybroczyny krwawe w okresie późniejszym MR: jest bardziej czułe mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR zmiany krwotoczne - hipointensywne w obrazach T2-zależnych
Rozlany aksonalny uraz mózgu (DAI) śpiączka dezorientacja Powrót do samodzielności Rozlany aksonalny uraz mózgu (DAI) fazy Obrażenia ogniskowe(centralne) dezorientacja i obrażenia ogniskowe powrót do zdrowia zależy od lokalizacji zmnian i ich fizjologicznego rozwoju mogą współistnieć z DAI i trwać poza okresem dezorientacji Zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne Dezorientacja i obrażenia ogniskowe Przy rozlanym urazie: - Przedłużona dezorientacja - Utrzymujące się stany wegetatywne - Gorsze rokowanie przy deficytach długoterminowych mogą współistnieć z DAI i trwać poza okresem dezorientacji
Nowe metody obrazowania MR Obrazowanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego – DWI (diffusion weighted imaging), jest jedną z najczulszych metod obrazujących uszkodzenie istoty białej Pomiar dyfuzji z wyliczeniem tensora dyfuzji – DTI (diffusion tensor imaging) SWI (susceptibility-weighted imaging) Spektroskopia rezonansu magnetycznego – MRS, jest metodą uzupełniającą ocenę rozlanego urazu aksonalnego DWI wykorzystuje się w niej właściwości dyfuzyjne(ruchy Browna) wszystkich cząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. W badaniu MRI z opcją dyfuzji tworzy się mapy DWI mózgowia(obszary zmnieszonej dyfuzji wskutek obrzęku tkankimają jasny sygnał) dzięki tym właściwościom DWI znalazła szczególne zastosowania w diagnostyce wczesnych i bardzo wczesnych zmain niedokriennych mózgowaia. SWI obrazowanie oparte na ocenie podatności magnetycznej, która jest wartością zależną od cech danej tkanki, tzw. od stopnia jej magnetyzacji podłużnej po znalezieniu się w zewnętrznym polu magnetycznym. Jej rozkład oceniany jest w obrazach T2* -zależnych, które są bardzo wrażliwe na miejscowe niejednorodności pola magnetycznego, wynikające z obecności struktur różniących się istotnie podatnością magnetyczną np. pokrwotocznych depozytów hemosyderyny – co jest przydatne w ocenie krwotocznych ognisk DAI MRS to metoda umożliwiająca uzyskanie informacji o składzie biochemicznym w tkankach mózgowia , (głowna rola w onkologii ), w DAI wykazuje obniżony stosunek NAA/Cr, a stężenie NAA to wskaźnik obecności neuronów w badanej tkance nerwowej. W wyniku rozlanego urazu aksonalnego dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych, a w konsekwencji do ich zwyrodnienia i zaniku.
diffusion tensor imaging Pomiar dyfuzji z wyliczeniem tensora dyfuzji (DTI) pozwala na szczegółowe obrazowanie połączeń istoty białej – włókien,które łączą różne obszary mózgu. diffusion tensor imaging
Podział DAI wg J. Adamsa Stopień I DAI (uszkodzenie łagodne) zmiany rozsiane, w przystrzałkowych częściach istoty białej płatów czołowych, w przykomorowych częściach płatów skroniowych Stopień II DAI (uszkodzenie średnio-ciężkie) zmiany stwierdzane w stopniu I oraz dodatkowo zmiany w ciele modzelowatym, w tym zmiany krwotoczne Stopień III DAI (uszkodzenie ciężkie) zmiany stwierdzane w stopniu II oraz zmiany w pniu mózgu, moście oraz móżdżku często powodują stan wegetatywny lub zgon Według J. Adamsa podział jest oparty o zmiany wykryte w obrazowaniu DAI na 3 stopnie w zależności od ciężkości urazu, anatomicznej lokalizacji zmian oraz prawdopodobieństwo przeżycia
Postępowanie Celem jest ograniczenie wtórnych uszkodzeń OUN. Sedacja Wentylacja mechaniczna Monitorowanie i utrzymanie ICP < 15 mmHg Hiperwentylacja (PaCO2 > 30 mmHg) Leki odwadniające (20% mannitol, furosemid) Hipotermia (30 – 33 °C) Kostno-oponowe odbarczenie mózgu (dwuczołowa kraniektomia i plastyka opony twardej)
Dziękujemy za uwagę