Obrażenia wielonarządowe. Postępowanie przedszpitalne USG metodą FAST Agnieszka Janasik, Kornelia Pruchnik Obrażenia wielonarządowe. Postępowanie przedszpitalne USG metodą FAST

Trzecia co do częstości przyczyna zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach Główna przyczyna zgonów do 40 r. ż Polska 3,5 miliona poszkodowanych rocznie 350 tysięcy hospitalizowanych 7,5 tys. zgonów w wypadkach drogowych, ok. 15 osób dziennie 20-30% poszkodowanych pod wpływem alkoholu lub/i środków odurzających

Roczna utrata 0,5 mln lat życia i 0,3 mln lat pracy. Leczenie obrażeń pochłania 3,5% PKB z 4,5% PKB przeznaczonego na służbę zdrowia w Polsce. Trwałe kalectwo w skutek obrażeń: Polska 25% USA 15 %

Uraz działanie siły zewnętrznej na organizm Obrażenie fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu Mnogie obrażenia ciała jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i wymaga specjalistycznego leczenia Obrażenia wielonarządowe obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała Obrażenia wielomiejscowe różnorodne obrażenia różnych okolic ciała

uszkodzenie mięśnia sercowego Zatrzymanie krążenia hypowolemia uszkodzenie OUN uszkodzenie mięśnia sercowego Uraz  Obrażenia Niewydolność oddechowa Niedrożność dróg oddechowych Uszkodzenie ściany klatki piersiowej Uszkodzenie układu oddechowego Zachłyśniecie Utopienie Stłuczenie płuc

Wstrząs Hipowolemiczny Kardiogenny Neurogenny,rdzeniowy Uraz  Obrażenia Uszkodzenie czynności OUN Pierwotne uszkodzenie Ciasnota wewnątrzczaszkowa Wtórne niedokrwienie Wtórne niedotlenienie

Strategia postępowania przedszpitalnego z ofiarami urazów Powiązanie kinematyki urazu z możliwością powstania obrażeń ciała Szybkie rozpoznanie Leczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia Bezpieczny transport poszkodowanego Krótki i długi czas transportu -> LPR, naziemny, wodny Wybór miejsca leczenia w zależności od obrażeń,

Strategia postępowania przedszpitalnego z ofiarami urazów „Platynowe minuty” na wagę życia „Złota godzina” To czas od zadziałania urazu do pierwszej interwencji ratującej zycie Zasada „scoop and run bierz i pędź dotyczy obrażeń przenikających lub tępych włącznie z obrażeniami dużych naczyń - wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS Zasada „stay and play” zostań i działaj postępowanie wg protokołu ATLS Priorytet ratowanie życia

Wstępna ocena stanu poszkodowanego obecności oddechu, drożności dróg oddechowych, wydolności oddechu, obecności czynności serca, obecności wydolnego krążenia, stanu świadomości A-allergies-alergie M-medications P-past illness L-last meal E-events related to injury

Postępowanie przedszpitalne Miejsce zdarzenia Transport A-airway M-monitoring B-breathing N-nursing C-circulation O-oxygenation D-disability P-R pain, relief E-exposure and environment S-sedation F-fractures T-transport

ABCDE postępowania w obrażeniach A-airway drożność dróg oddechowych i stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa Udrożnienie górnych dróg oddechowych Delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego Oczyszczenie dróg oddechowych (odessanie) Odpowiednie ułożenie chorego Monitorowanie częstości oddechów Intubacja dotchawicza ewentualnie konikotomia (GCS <8 pkt, wiotka klatka)

ABCDE postępowania w obrażeniach B- breathing - skuteczna wentylacja Oddech zastępczy. Odbarczenie odmy prężnej Odpowiednie zaopatrzenie odmy otwartej Zniesienie paradoksu oddechowego Blokada międzyżebrowa Tlenoterapia.

ABCDE postępowania w obrażeniach C-circulation stabilizacja układu krążenia,odpowiedni przepływ obwodowy Min. 2 wkłucia dożylne 14-16 G Nawrót kapilarny Tętno z NIBP EKG Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego Podanie płynów osoczozastępczych- krystaloidy Uzupełnianie objętości krwi krążącej Zewnętrzny masaż serca Defibrylacja Odbarczenie tamponady serca ew. aminy presyjne .

ABCDE postępowania w obrażeniach D-disability szybkie rozpoznanie i leczenie zaburzeń neurologicznych GCS Objawy ogniskowe Objawy ciasnoty Obrażenia zewnętrzne

ABCDE postępowania w obrażeniach E-exposure and environment Badanie wstępne Badanie powtórne Zapobieganie wychłodzeniu kwasica koagulopatie hipotermia opiera się na badaniu wstępnym i powtórnym

ABCDE postępowania w obrażeniach F-fractures unieruchomienie złamań,stabilizacja Leki p/bólowe i.v. Opatrunki Kontrola ukrwienia i unerwienia na obwodzie Unieruchomienie transportowe Faza końcowa na miejscu wypadku stanowi zaopatrzenie obrażeń i złamań

Ocena ciężkości obrażeń TS (Trauma Score) RTS (Revised Trauma Score) ISS (The Injury Severity Score) AIS (The Abbreviated Injury Scale)

Transport chorego z obrażeniami M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego, wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności-GCS. American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu odbarczenia i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnić możliwość stałej obserwacji lekarz powinien przebywać przy chorym. N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła,,Poszkodowanemu trzeba zapewnić jak najlepsze warunki transportu, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć. Należy dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy do żył, opatrunki i unieruchomienia, drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsysać wydzielinę. O. Oxygenation: kontynuacja, sztucznej wentylacji (respirator) i tlenoterapii. W czasie transportu, który powinien, poza nielicznymi wyjątkami, nastąpić po zakończeniu wymienionych procedur, nadal podejmuje się wszelkie działania podtrzymujące życie i zapewniające choremu bezpieczeństwo, a w miarę możliwości także i komfort. Można je sprowadzić do kolejnej sekwencji literowej:

P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym praktycznie we wszystkich przypadkach także opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są właściwie we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu trwania transportu. W powszechnym użyciu są tramadol i paracetamol. S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny, poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych działaniach, o bezpieczeństwie innych, często bliskich mu osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd. T. Transport: ustalenie, czy poszkodowany powinien być transportowany do szpitala; jeśli tak, to do jakiego? Podjęcie decyzji, czy powinien to być przewóz na sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest wezwanie śmigłowca?

Diagnostyka obrażeń USG metodą FAST

Ultrasonografia po raz pierwszy została wykorzystana u osób z obrażeniami wielonarządowymi na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku. Od początku lat 90. XX wieku rośnie zainteresowanie wykorzystaniem możliwości badań USG w medycynie ratunkowej. Związane jest to z miniaturyzacją aparatury ultrasonograficznej, szybkością i łatwością zastosowania tego badania w każdym miejscu, w którym mogą znajdować się osoby w stanie nagłego zagrożenia życia – również poza placówkami opieki zdrowotnej.

Badanie FAST FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) - to szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane po urazie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, które ma na celu uwidocznienie wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej, miednicy, worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie opłucnej. Jest to badanie łatwo dostępne, które może być przeprowadzone za pomocą małych, przenośnych aparatów ultrasonograficznych w dowolnym miejscu i czasie, a pozycja pacjenta nie stanowi takiego ograniczenia , jak w przypadku innych metod obrazujących. Badanie FAST zostało włączone do protokołu ATLS (Advanced Trauma Life Support). Umożliwia wiarygodną ocenę wolnego płynu w jamie brzusznej poczynając od objętości 200 ml.

Podstawowe badanie FAST wykonuje się przykładając głowicę USG w 4 miejscach: 1. Pod wyrostkiem mieczykowatym z głowicą skierowaną w stronę głowy by uwidocznić serce i worek osierdziowy. 2. Po stronie prawej w okolicy wątroby, w linii pachowej środkowej, pomiędzy żebrami by uwidocznić zachyłek wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona) oraz kąt żebrowo-przeponowy prawy. 3. Po stronie lewej w okolicy śledziony, w linii pachowej tylnej by uwidocznić zachyłek śledzionowo-nerkowy oraz kąt żebrowo-przeponowy lewy. 4. W okolicy nadłonowej by uwidocznić pęcherz moczowy oraz zachyłek pęcherzowo-odbytniczy (u kobiet zachyłek maciczno-odbytniczy, tzw. Zachyłek Douglasa).

Badanie e-FAST. Rozszerzone badanie FAST – e FAST (extended FAST) poza standardowym badaniem FAST obejmuje dodatkowo badanie klatki piersiowej. Ma ono na celu ocenę obecności płynu (krwi) w klatce piersiowej oraz odmy. Badanie eFAST wykonuje się przykładając głowicę USG w 2 miejscach: 1. W trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na przedniej ścianie klatki piersiowej. 2. W trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej.

Ultrasonografia ratunkowa ma niewątpliwe zalety w porównaniu z innymi badaniami diagnostycznymi. Badanie FAST pozwala na uwidocznienie krwi jako hipoechogenicznego ogniska w najniżej położonych przestrzeniach jamy otrzewnej: zachyłku Morrisona, Douglasa i zachyłku śledzionowo-nerkowym. W przeciwieństwie do diagnostycznego płukania otrzewnej jest badaniem: Szybkim. Nieinwazyjnym. Powtarzalnym. Zastosowane w ambulansach lub śmigłowcach ratowniczych mogłoby przyspieszyć podjęcie decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego. Ultrasonografia może zastąpić tomografię komputerową w sytuacji, gdy nie ma możliwości jej wykonania: Wielkość pacjenta. Niestabilny stan pacjenta. Ciąża.

Rozpoznanie odmy opłucnowej w badaniu FAST. Zdrowe płuco w obrazowaniu USG cechuje objaw „ślizgania” (ang.”sliding”) opłucnej czyli uwidocznienie ruchu opłucnej płucnej względem opłucnej ściennej w projekcji B-mode oraz obraz „piasku na plaży” (ang. ”sea-shore”) w projekcji M-mode. Cechami charakterystycznymi dla odmy opłucnowej w badaniu USG są: Brak objawu „ślizgania” opłucnej – nieruchoma linia opłucnej. Objaw „stratosfery” w projekcji M-mode – brak ruchomości opłucnej płucnej. Prawidłowy obraz „piasku na plaży” zastępują równoległe linie. Dominujące linie A (tzw. A-sign) – obraz powietrza w opłucnej. Nieobecne linie B – warstwa powietrza gromadząca się pomiędzy opłucną płucną a opłucną ścienną uniemożliwia obrazowanie płuca, dlatego artefakty te są niewidoczne. Uwidocznienie linii B wyklucza obecność odmy opłucnowej w badanym obszarze. „Lung point” – jest to miejsce w którym kończy się odma i blaszki opłucnej przylegają do siebie. POTWIERDZA OBECNOŚĆ ODMY. Gdy płuco jest całkowicie spadnięte (w przypadku rozległej odmy prężnej) nie można uwidocznić „lung point”.

Zalety badania FAST: Możliwość wykonania w dowolnym miejscu i czasie. Pełne bezpieczeństwo (jest badaniem nieinwazyjnym). Prostota i łatwość wykonania. Szybkość i powtarzalność. Wysoka czułość i specyficzność. Zwiększa bezpieczeństwo zabiegów. Skraca czas badań diagnostycznych. Przyspiesza rozpoczęcie leczenia. Łatwe do nauczenia dla personelu medycznego spoza kręgu diagnostów obrazowych. Możliwość przesyłania dynamicznego obrazu USG do pracowni radiologicznej czy SOR w celu jego interpretacji przez radiologa.

Ultrasonograf można wykorzystać nie tylko w celu wykrycia obecności wynaczynionej krwi w obrażeniach jamy brzusznej, serca, płuc i miednicy. Stanowi on doskonałe narzędzie w diagnostyce odmy opłucnowej. Dodatkowo pod kontrolą USG można przeprowadzić : Intubację dotchawiczą. Odbarczenie tamponady serca. Kaniulację naczyń. Konikotomię.

Inne możliwości wykorzystania badania USG w stanach nagłych. Badanie oczodołów, gałek ocznych i nerwów wzrokowych przy urazach głowy. Badanie mięśnia sercowego. Badanie klatki piersiowej. Diagnostyka zagrażających życiu chorób jamy brzusznej i miednicy. Diagnostyka złamań kości. Potwierdzenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwania. Monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych. Monitorowanie opróżniania patologicznych zbiorników płynowych i przestrzeni płynowych. Monitorowanie nakłucia lędźwiowego. Badanie tkanek miękkich i mięśni szkieletowych. Diagnostyka obrażeń w przebiegu ciąży. Monitorowanie obrażeń narządów miąższowych u osób będących pod obserwacją lub leczonych zachowawczo.

Zastosowanie badania FAST podczas wypadków masowych i katastrof może okazać się bardzo pomocne w przeprowadzeniu triage’u. Szczególnie w grupie pacjentów stabilnych hemodynamicznie badanie to może wykazać ukryte, bezobjawowe jeszcze krwawienie.

O czym należy pamiętać? Badanie jamy brzusznej u pacjenta po urazie składa się z OGLĄDANIA, OSŁUCHIWANIA, PALPACJI i USG. Sprawnie przeprowadzone badanie USG, zakładając, że wiemy czego szukamy zajmuje mniej niż minutę. U chorych po urazie brzucha wolny płyn nie zawsze oznacza, że jest to krew! Stan takich chorych nie pozwala na przeprowadzenie innej diagnostyki różnicowej niż tylko w trakcie operacji. Podczas badania chorego niestabilnego hemodynamicznie nie prowadzimy diagnostyki różnicowej gęstości płynu! W przypadku niejednoznacznego wyniku badania USG lub złej technicznie jakości uzyskanych obrazów, należy przeprowadzić diagnostyczne płukanie otrzewnej. Objawy kliniczne i ujemny wynik badania FAST powinny skłaniać do dalszej oceny z użyciem TK lub zabiegu chirurgicznego. Należy zachować ostrożność przy ujemnym wyniku badania FAST u pacjentów pediatrycznych ze względu na niską czułość badania w tej populacji.

Skuteczność pierwszej pomocy u pacjenta z obrażeniami wielonarządowymi zależy od ciężkości i rozległości tych obrażeń, ale również od czasu od zaistnienia urazu do podjęcia działań leczniczych, ukierunkowanych właściwym rozpoznaniem. Dlatego w wielu krajach USG stało się niezbędnym narzędziem diagnostycznym oddziałów ratunkowych. Postęp technologiczny i konstrukcyjny, a co za tym idzie miniaturyzacja sprzętu, szybkość, łatwość, powtarzalność oraz wszechstronność zastosowania tego badania sprawia, iż coraz częściej przedstawiana jest koncepcja użycia tego sprzętu w ambulansach. Mogłoby skutkować to skróceniem czasu od postawienia wstępnego rozpoznania do wdrożenia skutecznego leczenia pacjentów urazowych, a przez to zwiększeniem ich szans na przeżycie.

Ultrasonografia ratunkowa wraz ze wszystkimi swoimi zaletami jest jedynym diagnostycznym badaniem obrazowym skracającym do minimum czas do rozpoczęcia efektywnego leczenia.

Dziękujemy za uwagę